股骨短縮截骨對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒下肢骨性長度的影響

岳宇航 余京杭 李連永 張立軍 李祁偉 王恩波

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒骨科常見疾病，是成人退行性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要病因之一，也是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要治療對(duì)象之一[1]。DDH的早診斷和早治療與預(yù)后顯著相關(guān)。DDH治療方案的選擇與患兒的年齡及病情嚴(yán)重程度有關(guān)，18個(gè)月以下患兒大多可通過保守治療獲得痊愈，18個(gè)月以上患兒則多需手術(shù)復(fù)位治療[2]，如病理改變嚴(yán)重，還需同時(shí)行骨盆截骨術(shù)和(或)股骨近端截骨術(shù)[3-4]。股骨近端截骨，包括短縮、去旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻截骨等，可使復(fù)位后的股骨頭更加穩(wěn)定，并可降低股骨頭與髖臼間的壓力，防止股骨頭缺血壞死(avascular necrosis，AVN)的發(fā)生[5]。同時(shí)，股骨短縮截骨術(shù)后也可能出現(xiàn)下肢不等長，從而繼發(fā)膝關(guān)節(jié)、骨盆及腰椎的病理改變。對(duì)于年齡>18個(gè)月的DDH患兒，行切開復(fù)位、Dega骨盆截骨，同時(shí)行股骨近端截骨是較為常用的術(shù)式。但是，關(guān)于股骨截骨后對(duì)下肢長度的發(fā)育是否有影響，目前未見報(bào)道。本研究的目的是通過比較行切開復(fù)位、Dega骨盆截骨同時(shí)行股骨近端短縮去旋轉(zhuǎn)截骨與不截骨的DDH患兒雙下肢骨性長度差異(leg length discrepancy，LLD)，探討股骨近端短縮截骨對(duì)DDH患兒下肢長度發(fā)育的影響。

資料與方法

一、資料

對(duì)2011年1月至2015年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行切開復(fù)位與Dega髖臼成形術(shù)治療的DDH患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純DDH；(2)采用切開復(fù)位與Dega髖臼成形術(shù)方法治療；(3)單側(cè)DDH；(4)隨訪時(shí)間≥1.5年；(5)術(shù)前未經(jīng)任何治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在隨訪過程中因殘余髖臼發(fā)育不良或再脫位行再次手術(shù)治療；(2)發(fā)生股骨頭AVN(Kalamchi-MacEwenⅡ型及以上)；(3)神經(jīng)肌肉性DDH和綜合征性DDH；(4)影像學(xué)資料不完整。

52例患兒(52髖)符合上述病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。依照術(shù)中行股骨近端短縮截骨與否將病例分為股骨截骨組和非股骨截骨組。依照T?nnis分型方法對(duì)全部患兒髖脫位進(jìn)行分型[6]。股骨截骨組包括T?nnisⅣ型病例3髖，非股骨截骨組無T?nnisⅣ型髖，為使兩組病例的髖關(guān)節(jié)脫位程度更為接近，排除了T?nnisⅣ型髖病例，以T?nnisⅢ型及以下髖病例為研究對(duì)象。最終納入DDH患兒49例(49髖)，其中男6例(6髖)，女43例(43髖)，左髖脫位23例，右髖脫位26例。股骨截骨組28例(28髖)，非股骨截骨組21例(21髖)。

二、方法

1.治療：所有病例手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)者根據(jù)患兒術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中具體情況，如股骨頭復(fù)位的難易程度等，決定是否采取股骨近端短縮截骨。對(duì)股骨頭不易復(fù)位的患兒行股骨近端截骨，術(shù)者憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)確定截骨的長度，平均長度為小轉(zhuǎn)子下短縮截骨1.2(0.8～2.0)cm。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)髖臼指數(shù)(acetabular index，AI)。在術(shù)前及末次隨訪的骨盆X線正位像上，雙側(cè)三角軟骨頂點(diǎn)的連線為H線，三角軟骨外上緣與髖臼外上緣的連線與H線的夾角即為AI。(2)術(shù)前髖脫位類型的分布。根據(jù)T?nnis方法對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分型。(3)中心邊緣角(centre-edge angle of Wiberg，CEA)。依照Wiberg[7]提出的方法測量患兒的CEA。(4)LLD。在末次隨訪的雙下肢全長X線像上，測量自股骨頭骨骺頂點(diǎn)至脛骨遠(yuǎn)端踝穴中點(diǎn)的直線距離(圖1)，即下肢骨性長度。計(jì)算并記錄LLD(患側(cè)下肢骨性長度-健側(cè)下肢骨性長度)。

結(jié) 果

患兒手術(shù)時(shí)平均年齡22.1(18～44)個(gè)月，其中股骨截骨組年齡為(23.0±8.0)個(gè)月，非股骨截骨組年齡為(20.9±4.6)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.280)；術(shù)前AI為股骨截骨組37.3°±6.6°、非股骨截骨組39.2°±6.1°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.290)；依照髖脫位T?nnis分型方法，股骨截骨組包括Ⅱ型脫位26髖、Ⅲ型2髖，非股骨截骨組21髖全部為Ⅱ型脫位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)；股骨截骨組平均行短縮截骨1.2(0.8～2.0)cm。平均隨訪時(shí)間為股骨截骨組(43.3±13.1)個(gè)月，非股骨截骨組(40.0±10.8)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.350)。

末次隨訪AI為股骨截骨組16.6°±7.3°、非股骨截骨組23.1°±7.4°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；末次隨訪CEA為股骨截骨組25.5°±9.5°、非股骨截骨組17.1°±8.9°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；末次隨訪LLD為股骨截骨組(0.5±0.7)(-0.9～2.3)cm、非股骨截骨組(0.9±0.5)(0.0～1.8)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)；LLD≥1.0 cm的病例數(shù)為股骨截骨組8髖(28.6%)、非股骨截骨組9髖(42.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.299)。股骨截骨組最大LLD為2.3 cm(圖2，3)。

討 論

治療DDH在行切開復(fù)位、骨盆截骨術(shù)的同時(shí)行股骨近端短縮去旋轉(zhuǎn)截骨，是Ombredanne[8]于1932年首次提出的方法，目前已成為治療較大年齡DDH患兒的傳統(tǒng)術(shù)式。股骨近端短縮截骨可緩解因長時(shí)間高度脫位導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，利于降低髖關(guān)節(jié)復(fù)位后股骨頭和髖臼間的壓力，從而降低股骨頭AVN的發(fā)生率[5,9]。同時(shí)，行股骨近端短縮截骨術(shù)前無需進(jìn)行牽引，可減少患兒住院時(shí)間、避免發(fā)生牽引相關(guān)的并發(fā)癥[10-11]。另外，在行股骨近端短縮截骨時(shí)可根據(jù)需要同時(shí)行去旋轉(zhuǎn)以矯正過大的股骨頸前傾角，增加股骨頭復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生，對(duì)患兒髖臼的正常發(fā)育有益[12]；同時(shí)還可行內(nèi)翻矯形，以恢復(fù)股骨近端骺板的正常方向。

股骨近端短縮截骨術(shù)也存在諸多問題，如增加手術(shù)創(chuàng)傷、需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等。其最常見的并發(fā)癥是雙下肢不等長。Ohsako等[13]對(duì)同時(shí)行Salter骨盆截骨和股骨短縮截骨的病例進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其中31.6%的患兒遠(yuǎn)期存在雙下肢不等長。這可能與股骨短縮截骨的長度及其對(duì)股骨發(fā)育的干擾有關(guān)。另外，DDH的術(shù)前病理改變程度、復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及是否發(fā)生股骨頭AVN等均可能影響股骨的發(fā)育。本研究中股骨截骨組與非股骨截骨組間術(shù)前髖關(guān)節(jié)脫位類型分布及AI均無顯著差異，患兒接受手術(shù)時(shí)的年齡接近，均同時(shí)行髖臼側(cè)切開復(fù)位和Dega髖臼成形術(shù)，因此，2組病例具有可比性。盡管末次隨訪時(shí)2組的AI和CEA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與不同術(shù)者對(duì)這2項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的手術(shù)矯正標(biāo)準(zhǔn)看法不同有關(guān)，但無髖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生，因此這2項(xiàng)指標(biāo)的差異不影響股骨的長度；本研究排除了髖關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重AVN(Kalamchi-MacEwenⅡ型及以上)的病例。因此，在理論上，股骨近端短縮截骨是影響本研究中2組LLD的主要因素。

圖1下肢骨性長度的測量方法圖2患兒男，43個(gè)月，左髖T?nnisⅡ型脫位，行Dega髖臼成形術(shù)與股骨近端短縮截骨術(shù)A術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線B術(shù)后39個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線C術(shù)后39個(gè)月雙下肢全長X線示患側(cè)下肢較健側(cè)長2.3 cm圖3患兒女，18個(gè)月，左髖T?nnisⅡ型脫位，行單純Dega髖臼成形術(shù)A術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線B術(shù)后38個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線C術(shù)后38個(gè)月雙下肢全長X線示患側(cè)下肢較健側(cè)長1.2 cm

雙下肢不等長是股骨近端短縮截骨后最常見的并發(fā)癥。Galpin等[14]通過對(duì)接受Salter骨盆截骨結(jié)合股骨近端截骨術(shù)后患兒雙下肢長度的觀察，發(fā)現(xiàn)有50%患兒出現(xiàn)患肢短縮，這可能與該研究納入的病例年齡較大、股骨短縮長度大有關(guān)。而本研究通過對(duì)行切開復(fù)位和Dega髖臼成形術(shù)，同時(shí)行股骨近端短縮截骨與不行截骨的病例進(jìn)行隨訪與回顧分析，發(fā)現(xiàn)2組患兒在平均40個(gè)月的隨訪時(shí)均存在患肢過長。股骨截骨組患兒術(shù)中平均短縮截骨1.2 cm，但末次隨訪時(shí)平均LLD為0.5 cm，最大LLD為2.3 cm。這一現(xiàn)象的原因不明，可能與股骨干骨折后股骨過長類似。股骨的截骨和骨折均會(huì)破壞骨膜的完整性，降低生長板兩端壓力[15]，根據(jù)Hueter-Volkmann定律，生長板可能加速生長，導(dǎo)致患肢的過度生長。通過對(duì)股骨干骨折后患肢過度生長現(xiàn)象的觀察可知，股骨過度生長的活躍期為骨折后1.5年內(nèi)，骨折后2年LLD達(dá)到穩(wěn)定[16]。本研究中股骨截骨組患兒在末次隨訪時(shí)內(nèi)固定均已取出，平均隨訪43.3個(gè)月，因此認(rèn)為LLD已達(dá)穩(wěn)定。令人感到意外的是，在非股骨截骨組也出現(xiàn)平均為0.9 cm的LLD，較股骨截骨組更為明顯，其原因則不能用類似股骨干骨折后股骨過長現(xiàn)象來解釋。推測可能與關(guān)節(jié)切開復(fù)位對(duì)股骨近端血液供應(yīng)造成干擾，刺激股骨加速生長有關(guān)。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)在未經(jīng)治療的成年單側(cè)DDH患者中，71.4%存在脫位側(cè)下肢骨性長度延長，平均延長長度為9.4 mm[17]，這可能是患側(cè)肢體向上脫位短縮后出現(xiàn)適應(yīng)性生長所致。關(guān)于兒童期未治療的單側(cè)DDH患者是否存在這一現(xiàn)象，未見報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，對(duì)DDH患兒行切開復(fù)位與Dega髖臼成形術(shù)治療后，無論是否同時(shí)行股骨近端短縮截骨，患者均存在術(shù)后患肢過長。如雙下肢不等長長期存在，除影響患者步態(tài)，還可繼發(fā)骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎和腰痛等臨床表現(xiàn)[18]。以往認(rèn)為LLD<2 cm時(shí)可不進(jìn)行外科矯正。但是，根據(jù)Flynn等[19]對(duì)應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療股骨干骨折結(jié)果的觀察，LLD>1.0 cm即會(huì)給學(xué)齡期兒童及其家長帶來諸多困擾。在本研究中，LLD≥1.0 cm的病例數(shù)在股骨截骨組為8髖(28.6%)，非股骨截骨組為9髖(42.9%)。這是否會(huì)對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育及遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)的功能造成影響，例如因患肢過長導(dǎo)致患髖長期處于內(nèi)收位等，是值得臨床上特殊關(guān)注的問題。

本研究存在一定的局限性。首先，回顧性研究可導(dǎo)致樣本選擇的偏倚；其次，未對(duì)患兒術(shù)前雙下肢長度進(jìn)行比較，因此無法嚴(yán)謹(jǐn)闡述術(shù)后患肢過長的確切原因；第三，樣本量相對(duì)較小，且隨訪時(shí)間較短，尚不能全面評(píng)估雙下肢不等長對(duì)患兒的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，對(duì)于行走年齡T?nnisⅡ～Ⅲ型的DDH患兒，在行切開復(fù)位與Dega髖臼成形術(shù)治療時(shí)，無論是否行股骨近端短縮截骨，術(shù)后均存在患肢過長，而且不行股骨短縮截骨時(shí)患肢過長更為顯著，雙下肢不等長的遠(yuǎn)期影響應(yīng)受到關(guān)注。