胸椎黃韌帶骨化癥后路骨化灶切除減壓內(nèi)固定術(shù)

陶曉暉 袁強(qiáng) 崔冠宇 田偉

由于胸椎黃韌帶骨化癥的壓迫來(lái)自于脊髓后方，因此后路手術(shù)的難度是胸椎管狹窄中相對(duì)較小的[1]。手術(shù)的目的是徹底去除神經(jīng)壓迫，保持脊柱的穩(wěn)定，維持脊柱的正常生理功能。在減壓手術(shù)的同時(shí)，根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性和生理功能要求，以及考慮遠(yuǎn)期骨化灶再生的預(yù)防，建議實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定融合術(shù)。

一、手術(shù)歷史及發(fā)展

1912年，Le Double最早報(bào)道了黃韌帶骨化的現(xiàn)象。1920年，Polgar首次對(duì)黃韌帶骨化的X線影像表現(xiàn)進(jìn)行了描述。1960年，Yamaguchi和Fujita首次報(bào)道了由胸椎黃韌帶骨化引起的脊髓功能障礙。

骨化灶切除減壓術(shù)是治療黃韌帶骨化所致脊髓壓迫的唯一有效的治療方案。手術(shù)須徹底去除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎管的正常大小，同時(shí)要求保持脊柱的穩(wěn)定，維持脊柱的正常生理功能[2]。

常用的切除減壓術(shù)包括全椎板(椎管后壁)切除減壓術(shù)、椎板切除減壓術(shù)和脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)。對(duì)于多節(jié)段黃韌帶骨化并伴有硬膜骨化的病例，宜采用椎管后壁切除減壓術(shù)治療；而對(duì)于單節(jié)段黃韌帶骨化病例，可選擇椎板切除減壓術(shù)或微創(chuàng)的手術(shù)方案治療。在減壓的同時(shí)，根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性和生理功能要求，以及考慮遠(yuǎn)期骨化灶再生的預(yù)防，需采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定融合術(shù)[3-4]。

胸椎椎管的管徑相對(duì)于頸椎和腰椎椎管狹窄，僅能容納脊髓。當(dāng)發(fā)生胸椎管狹窄癥時(shí)，脊髓嚴(yán)重受壓，往往難以耐受因手術(shù)操作力量過(guò)大和操作不精準(zhǔn)帶來(lái)的損傷和刺激，因此胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療常常是比較困難并且充滿風(fēng)險(xiǎn)的。術(shù)中必須徹底、充分減壓，術(shù)者需要盡可能少和輕微地接觸脊髓，以避免破壞脊柱正常結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格維持脊柱的穩(wěn)定性。

由于手術(shù)技術(shù)性很強(qiáng)，在徹底減壓的同時(shí)，術(shù)中對(duì)脊髓及神經(jīng)根的嚴(yán)格保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此需要術(shù)者具備豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技術(shù)[5]。

術(shù)中三維實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)和醫(yī)用機(jī)器人在骨科的廣泛應(yīng)用，也為脊柱外科領(lǐng)域這類(lèi)復(fù)雜的手術(shù)提供了技術(shù)保障。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可提供術(shù)中結(jié)構(gòu)重建圖像，直觀顯示實(shí)時(shí)操作點(diǎn)所在的軸位、矢狀位和冠狀位圖像，引導(dǎo)術(shù)者更安全有效地辨認(rèn)骨化灶邊緣及硬膜、脊髓之間的關(guān)系。醫(yī)用機(jī)器人可以為內(nèi)固定術(shù)提供更便捷和安全的保障。

計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)(computer assisted minimally invasive spine surgery，CAMISS)使用術(shù)中三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)精確操作，在充分、徹底減壓的同時(shí)最大限度地減少對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞，減小手術(shù)創(chuàng)傷，從而達(dá)到保護(hù)脊髓及神經(jīng)根的目的。

二、適應(yīng)證

胸椎黃韌帶骨化癥的臨床表現(xiàn)主要為脊髓壓迫，通常表現(xiàn)為由胸椎管狹窄引起的一系列脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，病程長(zhǎng)短不一。發(fā)病初期表現(xiàn)為腰背部疼痛、雙下肢麻木、僵硬、無(wú)力及感覺(jué)異常；進(jìn)展期發(fā)展為單側(cè)或者雙側(cè)下肢無(wú)力、跛行、步行困難，行走時(shí)有踩棉花感；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，并伴大小便功能障礙。刺激肋間神經(jīng)可出現(xiàn)胸腹部束帶狀疼痛和壓迫感[6]。

對(duì)于脊髓壓迫嚴(yán)重的病例，對(duì)骨化灶進(jìn)行切除減壓是有效的治療方法[7-8]。其手術(shù)適應(yīng)證主要是有脊髓壓迫的癥狀和體征或者合并神經(jīng)根壓迫的癥狀和體征，且呈進(jìn)行性加重，影像學(xué)檢查結(jié)果提示明顯的脊髓壓迫。

椎管后壁切除減壓術(shù)是各種術(shù)式中最簡(jiǎn)單和最常用的方法，適用于多節(jié)段黃韌帶骨化癥、伴有硬膜骨化的病例。椎板切除術(shù)或微創(chuàng)的手術(shù)方案適用于單節(jié)段黃韌帶骨化癥。脊髓環(huán)形減壓術(shù)適用于少數(shù)胸椎黃韌帶骨化癥合并胸椎間盤(pán)明顯突出或局灶性后縱韌帶骨化的病例。

三、禁忌證

對(duì)于脊髓壓迫癥嚴(yán)重的病例，臨床癥狀呈進(jìn)行性截癱的表現(xiàn)，對(duì)骨化灶進(jìn)行切除減壓是有效的治療方案，所以需要盡可能地創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)治療。其手術(shù)禁忌證包括：(1)具有潛在的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或者代謝性疾??；(2)合并嚴(yán)重的全身性疾?。?3)合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能障礙；(4)營(yíng)養(yǎng)狀況差不能耐受麻醉和手術(shù)。

四、手術(shù)步驟

患者取俯臥位，建議采用全身麻醉，經(jīng)脊柱后正中入路顯露手術(shù)節(jié)段棘突與椎板。

1.椎管后壁切除減壓術(shù)：咬除棘突，用高速磨鉆沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)外緣的中線磨透椎板全層、關(guān)節(jié)突及骨化的黃韌帶，直至硬膜側(cè)壁外露。用巾鉗夾住椎板的一端，輕輕向后提拉，同時(shí)用神經(jīng)剝離子分開(kāi)骨化韌帶與硬膜間的粘連，將椎板及骨化韌帶整體切除(圖1)。由于嚴(yán)重骨化的黃韌帶與原椎板形成了“雙層椎板”樣結(jié)構(gòu)，以及肥大增生的關(guān)節(jié)突及骨化的關(guān)節(jié)囊韌帶被擠入椎管內(nèi)，常難以做到經(jīng)典的“揭蓋式”椎板切除。此時(shí)，可先切除椎板外層部，然后沿關(guān)節(jié)突中線進(jìn)一步磨透骨化的黃韌帶，用分階段“揭蓋”的方法切除椎板，然后用槍式咬骨鉗、骨刀或刮匙切除殘存的關(guān)節(jié)突及骨化的黃韌帶，直至減壓徹底。手術(shù)切除范圍一般包括全椎板、內(nèi)側(cè)一半小關(guān)節(jié)、增厚骨化的韌帶，上下須超過(guò)病變區(qū)域各1個(gè)椎板的范圍[9]。

圖1 整體切除椎板及黃韌帶 A,B 矢狀面和橫斷面的解剖示意圖 C,D 切除椎管后壁的棘突、椎板、內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突和骨化灶

2.椎板切除減壓術(shù)：顯露病變椎體椎板間隙及其上正常椎板間隙。定位準(zhǔn)確后，切除病變椎體相鄰上位棘突。自上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，將椎板用高速球形磨鉆磨去外板及板障，內(nèi)板磨薄，關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和未骨化處磨薄，骨化灶四周磨薄，取出骨化灶。在伴有嚴(yán)重粘連硬膜或者硬膜骨化時(shí)，整體磨薄骨化灶并漂浮即可。

3.脊髓環(huán)形減壓術(shù)：按上述步驟行椎管后壁切除減壓術(shù)后，用磨鉆或骨刀切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突及下一椎體的橫突、肋骨與椎體和橫突相關(guān)聯(lián)部分及少許后肋，沿椎體側(cè)面行骨膜下剝離，從椎體的后外側(cè)切除椎間盤(pán)或骨化的后縱韌帶，這樣可以避免對(duì)脊髓的牽拉與刺激。因后柱的完整性喪失，減壓的同時(shí)需行內(nèi)固定及植骨融合(圖2)。該術(shù)式因需要行脊髓360°范圍的減壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故術(shù)中需慎重操作[10]。

4.微創(chuàng)技術(shù)輔助手術(shù)：在脊柱內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)可以盡可能地減少手術(shù)入路的創(chuàng)傷，切除孤立的骨化灶[11-12]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助和機(jī)器人輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)可以輔助實(shí)施精確的減壓和內(nèi)固定[13-14]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航可輔助精準(zhǔn)置入椎弓根螺釘，并進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)；同時(shí)，可精準(zhǔn)選擇減壓范圍，在手術(shù)的同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)剩余椎板和骨化灶的厚度(圖3)。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在內(nèi)固定方面，輔助精準(zhǔn)置入椎弓根螺釘。在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助單純行椎板切除減壓術(shù)時(shí)，用注冊(cè)的高速磨鉆在上位病變椎體棘突基底和椎板行穹窿狀切除，注意保留棘突頂部、棘上韌帶和部分棘間韌帶的完整性，繼續(xù)使用磨鉆沿黃韌帶骨化灶邊緣磨薄下位病變椎體上部和骨化灶兩邊，精確磨除骨化灶，完成黃韌帶骨化灶的切除和減壓(圖4)。由于雙側(cè)小關(guān)節(jié)及后柱棘上、棘間部分保留完好，可最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，無(wú)需加用內(nèi)固定。

五、手術(shù)要點(diǎn)

1.準(zhǔn)確置入內(nèi)固定物，并且經(jīng)透視驗(yàn)證，必要時(shí)通過(guò)導(dǎo)航驗(yàn)證。

2.減壓的范圍可以參考螺釘?shù)奈恢谩?/p>

3.可用導(dǎo)航輔助植入內(nèi)固定螺釘、確定減壓范圍、實(shí)時(shí)監(jiān)控剩余的椎板和骨化灶厚度。

4.盡量用高速磨鉆或者超聲骨刀進(jìn)行減壓和切除骨化灶，以減少對(duì)脊髓的影響，避免使用骨刀和較大的椎板咬骨鉗。

5.靠近硬膜時(shí)，高速磨鉆需要改用棱形球頭為鉆石球頭，避免損傷硬膜和脊髓。

6.硬膜損傷可導(dǎo)致腦脊液漏，從而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，術(shù)中盡量避免損傷硬膜。

7.骨化灶未累積硬膜時(shí)，可以整塊取出。如果硬膜已經(jīng)骨化，建議將硬膜磨薄，呈漂浮狀態(tài)即可。

六、典型病例

典型病例1：患者女，64歲，因進(jìn)展性雙下肢無(wú)力，行走不移伴腹部束帶感收入院。患者取俯臥位，在全身麻醉下行CAMISS：椎板切除減壓、黃韌帶骨化灶切除術(shù)。術(shù)后X線及CT檢查可見(jiàn)韌帶骨化灶成功切除減壓，雙側(cè)小關(guān)節(jié)及后柱棘上、棘間部分保留完好，未加用螺釘內(nèi)固定融合，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好(圖5)。胸椎黃韌帶骨化癥單純切除手術(shù)，切除椎板和部分關(guān)節(jié)突。通常對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，可不采取內(nèi)固定。從遠(yuǎn)期隨訪來(lái)看，即便是短節(jié)段病例，部分病例殘余的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)仍然會(huì)向椎管方向生長(zhǎng)和增生內(nèi)聚，進(jìn)一步壓迫脊髓，往往需要提過(guò)二次手術(shù)治療。因此建議在減壓的同時(shí)行內(nèi)固定植骨融合術(shù)[15]。

典型病例2：患者男，54歲，主因“進(jìn)行性雙下肢麻木無(wú)力1年”收入院，行胸椎后路骨化灶切除減壓內(nèi)固定融合術(shù)。手術(shù)切除椎管后壁結(jié)構(gòu)，并行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖6)。術(shù)后患者的神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。

圖2脊髓環(huán)形減壓術(shù)解剖示意圖A,B冠狀面示椎板切除減壓C,D橫斷面示椎板切除減壓的同時(shí)移除存在的黃韌帶骨化灶，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分、椎弓根、峽部E將骨化的韌帶與硬膜囊腹側(cè)的粘連剝離，并將骨化的后縱韌帶移除或降低至椎體內(nèi)，以達(dá)到脊髓減壓的目的

圖3計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下行椎管后壁切除減壓術(shù)A工作站顯示器上通過(guò)高清三維影像顯示工具與椎體之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系B使用注冊(cè)后的高速磨鉆進(jìn)行椎板及黃韌帶骨化灶切除C將椎板及骨化韌帶整體切除

圖4計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助單純行椎板切除減壓術(shù)A,B高速磨鉆在上位病變椎體棘突基底和椎板行穹窿狀切除，保留棘突頂部、棘上韌帶和部分棘間韌帶的完整性，盡量保持脊柱穩(wěn)定性C,D繼續(xù)使用磨鉆沿黃韌帶骨化灶邊緣磨薄下位病變椎體上部和骨化灶兩邊，從側(cè)方將骨化灶及可能骨化粘連的硬膜取出，潛行徹底減壓

圖5典型病例1A術(shù)前側(cè)位X線示T9/10椎板間隙內(nèi)突向椎管內(nèi)部的三角形骨化影(紅色圈內(nèi))B，C術(shù)前CT示T9/10單節(jié)段黃韌帶骨化，軸狀面可見(jiàn)為雙側(cè)融合型，有“雙軌征”，提示硬膜骨化DMRI示T2加權(quán)像黃韌帶骨化灶呈圓形突向椎管E術(shù)后側(cè)位X線示三角形骨化影消失(白色箭頭示)，T9和T10棘突保留完好(黑色箭頭示)F～H術(shù)后軸狀面CT示黃韌帶骨化灶被切除，術(shù)后冠狀面和矢狀面CT示棘突和雙側(cè)小關(guān)節(jié)部分保留，病灶被潛行徹底切除

續(xù)圖6

圖6典型病例2A，B術(shù)前MRI示胸脊髓背側(cè)多節(jié)段壓迫，脊髓內(nèi)高信號(hào)C，D術(shù)前CT示胸椎多節(jié)段黃韌帶骨化，椎管狹窄E，F(xiàn)術(shù)后正側(cè)位X線示螺釘位置滿意G～I(xiàn)術(shù)后CT重建示雙側(cè)螺釘位置滿意，骨化灶被徹底切除