CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α的變化及臨床意義

代 煉,王 左,張 珂

(四川省腫瘤醫(yī)院中心血庫，四川成都 610041)

肺間質(zhì)病變(ILD)是由多種致病因素引起的、免疫病理過程各異的非腫瘤、非感染性肺部彌漫性疾病群，迄今為止，臨床上大約已經(jīng)發(fā)現(xiàn)1 000余種ILD類型[1]。彌漫性結(jié)締組織病變(CTD)屬于由自身免疫功能異常引起的、累及多器官組織損傷的全身系統(tǒng)性疾病，其中ILD是最常見的CTD合并癥之一，易引發(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。CTD-ILD起病隱匿，發(fā)病早期缺乏典型的臨床指征，診斷較為困難，肺活檢以及肺部高分辨CT(HRCT)一直是ILD臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但是活檢創(chuàng)傷性較大，取材受限，而HRCT影像學(xué)特征不典型，易發(fā)生誤診[4]。因此，尋找早期特異性血清標(biāo)志物對(duì)于診斷和治療CTD-ILD具有重要的臨床意義。肺表面活性蛋白D(SP-D)、抗黑色素瘤分化相關(guān)基因抗體(MDA5)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)都屬于與肺功能及炎性反應(yīng)密切相關(guān)的血清細(xì)胞因子，檢測(cè)樣本易獲得，操作簡(jiǎn)單，但是是否可作為早期診斷ITD以及評(píng)估疾病進(jìn)展的分子指標(biāo)尚缺乏相關(guān)研究。筆者通過本項(xiàng)研究探討CTD-ILD患者血清中SP-D、MDA5、IL-6、TNF-α水平與健康受試者和非ILD患者之間的差異，為指導(dǎo)臨床診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本項(xiàng)研究選取2016年5月至2018年4月本院接受治療的CTD患者184例，其中男78例，女106例，年齡22～78歲，平均(49.34±9.62)歲，病程3個(gè)月至24年。其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)58例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)33例，多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)29例，原發(fā)性干燥綜合征(SS)17例，混合性結(jié)締組織疾病(MCTD)15例，系統(tǒng)性硬皮癥(Ssc)14例，成人斯蒂爾病(AOSD)9例，系統(tǒng)性血管炎(SV)9例。所有患者符合相應(yīng)的公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)患者主訴臨床癥狀及胸部HRCT檢查、X線片檢查結(jié)果，59例患者出現(xiàn)ILD，作為CTD-ILD組，主訴咳嗽、氣短、胸痛、呼吸困難等。其中男性患者31例，女性患者28例，年齡26～78歲，平均(51.17±10.43)歲，病程1～21年。兩組受試對(duì)象一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1、2。

表1 入選受試者的一般資料分析

表2 兩組患者原發(fā)病分類比較[n(%)]

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[5](1)所有患者于入院3 d內(nèi)進(jìn)行胸部HRCT檢查；(2)RA患者符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；SLE符合2009年系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際協(xié)作組(SLICC)修訂的由ACR提出的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；PM/DM符合1975年BOHAN/PETER提出的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；SS患者符合2002年干燥綜合征國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)；MCTD患者符合1987年Gordon Sharp診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ssc患者符合2013年ACR/EULAR制定的系統(tǒng)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；AOSD患者符合2005年由CRISPIN等設(shè)計(jì)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；SV患者符合1990年由ACR提出的其中系統(tǒng)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合CTD-ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診為CTD患者；符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上指證：出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸痛、呼吸困難等典型的呼吸道癥狀；肺功能檢測(cè)通氣障礙或彌散性功能不全；HRCT檢查出現(xiàn)1項(xiàng)以上間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)改變；肺部活檢表現(xiàn)為間質(zhì)性病變；無感染依據(jù)且抗感染治療5～7 d后無效；(4)由患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)肺部感染者；(3)有肺結(jié)核史者；(4)由環(huán)境、物理因素、藥物因素、吸煙等造成的肺部病變；(5)合并其他血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病或者惡性腫瘤患者；(6)精神障礙患者；(7)血液學(xué)指標(biāo)明顯異常者：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<4×109/L或者血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L。

1.3方法

1.3.1一般臨床資料及生化指標(biāo)檢查 所有受試患者確診后24 h內(nèi)采集2 mL肘靜脈血，置于抗凝管中，充分混勻，SYSMEX XS-800i全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。嚴(yán)格按照儀器操作手冊(cè)進(jìn)行操作，所有檢測(cè)在2 h內(nèi)完成。包括WBC、PLT、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白(Ig)、類風(fēng)濕因子(RF)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)等生化指標(biāo)。另外，采集所有受試者的外周靜脈血5 mL，置入EDTA抗凝管中。根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)(ELISA)試劑盒說明書進(jìn)行具體操作。檢測(cè)受試者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α的水平，ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.2肺功能檢查 采用FGC-A+型全自動(dòng)肺功能測(cè)試儀測(cè)試CTD-ILD患者的肺部功能，包括通氣功能和一氧化氮彌散功能(DLCO)。肺通氣功能損害程度分級(jí)：輕度：1秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%；中度：50%≤FEV1<80%；重度：FEV1<50%。DLCO損害程度分級(jí)：輕度：60%≤DLCO<80%；中度：40%≤DLCO<60%；重度：DLCO<40%。

1.3.3影像學(xué)檢查 采用東芝Asteion 4層螺旋CT進(jìn)行HRCT掃描，HRCT掃描參數(shù)為：135 KV，200 mA，軸距掃描，層厚1 mm，層距5 mm，骨窗計(jì)算方法，于主動(dòng)脈弓、隆突和膈肌上方1 cm 3個(gè)基準(zhǔn)水平各作1×4 層掃描。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者實(shí)驗(yàn)室血液生化指標(biāo)比較 比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，結(jié)果顯示，CTD-ILD組患者HGB、ALT、RF、SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平明顯高于CTD組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.2多因素logistic回歸分析CTD患者發(fā)生ILD的危險(xiǎn)因素 以ILD的發(fā)生作為因變量(發(fā)生ILD賦值為1，未發(fā)生ILD賦值為0)，將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用多因素logistic回歸模型分析ILD發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平是ILD發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者血液生化指標(biāo)比較

表4 多因素logistic回歸分析

2.3CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 根據(jù)CTD-ILD患者的主要臨床表現(xiàn)，可分為是否有皮疹組，是否乏力組，是否咳嗽組，是否氣短組，是否胸痛組，是否出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象組。根據(jù)ELISA結(jié)果顯示，無氣短表現(xiàn)患者血清中SP-D水平低于出現(xiàn)氣短表現(xiàn)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無皮疹患者血清中抗MDA5抗體水平低于皮疹患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他各臨床癥狀陰性亞組和陽性亞組患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平比較基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

注：兩亞組之間比較，aP<0.05

2.4不同影像學(xué)及肺功能CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6及TNF-α水平比較 根據(jù)CTD-ILD患者HRCT影像學(xué)結(jié)果的不同表現(xiàn)，分為磨玻璃影亞組(34例)和蜂窩影亞組(25例)。對(duì)于通氣功能正常/輕度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中IL-6水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于通氣功能中度/重度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中SP-D和抗MDA5抗體水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，對(duì)于蜂窩影患者，通氣功能中度/重度障礙亞組患者血清中SP-D和抗MDAS抗體水平明顯低于正常/輕度通氣障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)于彌散功能正常/輕度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中SP-D水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于彌散功能中度/重度障礙患者，磨玻璃影亞組患者血清中抗MDA5抗體水平高于蜂窩影亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，對(duì)于磨玻璃影患者，彌散功能中度/重度障礙患者血清中SP-D水平低于正常/輕度障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于蜂窩影患者，彌散功能中度/重度障礙亞組患者血清中抗MDA5抗體水平低于正常/輕度通氣障礙患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 不同影像學(xué)及肺功能CTD-ILD患者血清中SP-D、抗MDA5抗體、IL-6水平比較

3 討 論

CTD是目前臨床上常見的自身免疫系統(tǒng)疾病，主要損傷全身的結(jié)締組織和血管，例如肺間質(zhì)性病變[6]。CTD-ILD以肺部出現(xiàn)炎癥和纖維化為主要指征，病因不明，多發(fā)于女性患者[7]，本項(xiàng)研究隨機(jī)選取的本院184例患者中，女性患者占57.61%。由于CTD-ILD原發(fā)病不同，患者病理表現(xiàn)呈多樣性，以RA、SLE和PM/DM為多見[8]。近年來，隨著肺HRCT技術(shù)以及肺功能檢查的普遍應(yīng)用，CTD-ILD的確診率顯著增加；但是仍然存在一定的誤診和漏診情況[9]。因此探索CTD-ILD患者血清標(biāo)志物對(duì)于早期診斷和預(yù)測(cè)病情具有重要的臨床意義。

雖然目前關(guān)于CTD-ILD發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是大量研究證實(shí)肺泡炎癥是不同類型間質(zhì)性肺炎的病理基礎(chǔ)，在多種細(xì)胞因子相互作用下，成纖維細(xì)胞和膠原纖維大量增殖，最終導(dǎo)致肺纖維化[10]。因此與肺泡炎癥密切相關(guān)的細(xì)胞因子可能成為CTD患者發(fā)生ILD的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。由呼吸道末梢上皮細(xì)胞合成并表達(dá)的SP-D蛋白屬于C型凝集素家族，通過降低肺泡表面張力，參與肺部的免疫反應(yīng)[11]。有研究顯示，在正常生理狀態(tài)下，血清中SP-D的水平極低；當(dāng)肺部組織發(fā)生間質(zhì)性病變，肺泡通透性增加時(shí)，SP-D大量釋放入血，可作為肺損傷早期診斷的標(biāo)志分子[12]。本項(xiàng)研究中，CTD-ILD患者SP-D水平高于CTD患者，并且除了氣短以外，患者各臨床表現(xiàn)對(duì)SP-D水平的變化影響不明顯，從而直接或間接說明了SP-D與肺部損傷有關(guān)。對(duì)于中度/重度通氣障礙患者和正常/輕度彌散障礙患者，蜂窩影表現(xiàn)的患者血清中SP-D水平低于磨玻璃影患者，提示SP-D可能參與了早期肺泡炎癥的發(fā)生?？筂DA5抗體屬于細(xì)胞內(nèi)的病毒傳感器，可迅速識(shí)別病毒RNA，啟動(dòng)機(jī)體的免疫應(yīng)答[13]。本項(xiàng)研究中，CTD-ILD患者抗MDA5抗體水平高于CTD患者，并且與皮疹癥狀密切相關(guān)。另外，磨玻璃影患者血清中抗MDA5抗體水平明顯高于蜂窩影患者，提示與SP-D一樣，抗MDA5抗體可能參與早期肺泡炎的發(fā)生，都可以作為CTD-ILD發(fā)病早期的檢測(cè)血清標(biāo)志物。IL-6是由活化的T淋巴細(xì)胞分泌的小分子糖肽類物質(zhì)，國(guó)外有研究證實(shí)，IL-6高表達(dá)與Ssc-ILD患者血清中，并且與DLCO%呈負(fù)相關(guān)性[14]。本項(xiàng)研究中，CTD-ILD患者和CTD患者血清中IL-6水平明顯高于正常水平，另外，對(duì)于肺通氣正常/輕度障礙的患者，蜂窩影患者血清中IL-6水平低于磨玻璃影患者，提示IL-6在肺泡炎早期階段以及后期肺纖維化階段中都發(fā)揮著重要作用。TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎癥細(xì)胞因子，可協(xié)同IL-6共同促進(jìn)巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)[15]。既往國(guó)外有研究顯示，TNF-α水平升高是肺通氣功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。但是在本項(xiàng)研究中，未發(fā)現(xiàn)CTD-ILD和CTD患者血清中TNF-α水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明TNF-α對(duì)于判斷CTD患者是否合并ILD不具有特異性，是否可作為CTD患者合并ILD的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚待進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 論

本研究通過分析SP-D、抗MDA5抗體、IL-6與CTD-ILD患者臨床表現(xiàn)、肺功能及肺部HRCT檢查結(jié)果的相關(guān)性，初步探討了上述各項(xiàng)因子參與CTD-ILD發(fā)生可能的作用機(jī)制，并且建議SP-D和抗MDA5抗體可作為CTD-ILD患者早期檢測(cè)指標(biāo)，而IL-6可作為肺纖維化檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于判斷和預(yù)測(cè)CTD-ILD病情具有重要的臨床指導(dǎo)意義，從而為臨床上治療方案的選擇提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。