經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合替羅非班治療對(duì)STEMI患者M(jìn)HR比值及血清CK、CK-MB、cTnT水平的影響*

魏莉娟，吳琳娜，曾忠義，曹曉濤，劉方久

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都 610041；2.遂寧市中心醫(yī)院輸血科,四川遂寧 629000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為一種病情進(jìn)展較快、病死率較高的心血管疾病，其主要發(fā)病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈急性血栓性完全栓塞，故其治療的關(guān)鍵為及時(shí)、完全地開通梗死相關(guān)血管(IRA)，以挽救瀕死心肌[1]。對(duì)此，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)指南也推薦直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)為STEMI的首選治療方法，PCI不僅能即刻開通患者IRA，也能緩解臨床癥狀，且對(duì)患者心功能改善有一定作用[2]。但PCI術(shù)中的器械操作可擠壓病變部位，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，而將斑塊碎片、基質(zhì)成分等釋放入血，并造成內(nèi)皮細(xì)胞脫落、血小板聚集，引起遠(yuǎn)端微血管栓塞，也增加PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流或無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。因此，有學(xué)者提出，在PCI圍術(shù)期應(yīng)用替羅非班等抗栓藥物，可減少PCI術(shù)后血栓事件發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鏊拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，以探討替羅非班對(duì)其影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，其中51例接受PCI的同時(shí)予以替羅非班治療(觀察組)，另54例則未給予替羅非班治療(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACCF/AHA指南制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；符合PCI治療指征者；發(fā)病至就診時(shí)間<12 h者；初次行PCI治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或伴心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；合并肝、腎等其他重要器官功能障礙者；橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱、尺動(dòng)脈試驗(yàn)陰性或疑似陽(yáng)性者；相關(guān)治療禁忌者。研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均于PCI術(shù)前嚼服阿司匹林(生產(chǎn)企業(yè)：呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，規(guī)格：300 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H15020766)治療，300 mg/次；頓服氯吡格雷(生產(chǎn)企業(yè)：杭州賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：300 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130007)治療，300 mg/次；并靜推低分子肝素鈉(生產(chǎn)企業(yè)：馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：5 000單位，批準(zhǔn)文號(hào)：H34020442)治療，5 000單位/次。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上行直接PCI干預(yù)IRA。觀察組則在術(shù)前30 min時(shí)靜推替羅非班(生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：12.5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090328)治療，起始劑量為10 μg/(kg·min)靜推3 min，后使用微量注射泵以0.15 μg/(kg·min)劑量持續(xù)泵入48 h。兩組術(shù)后均長(zhǎng)期(>1.5年)口服阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)治療，并根據(jù)病情服用阿托伐他汀等調(diào)脂藥物及比索洛爾等二級(jí)預(yù)防藥物。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)治療前及治療12 h后心肌損傷指標(biāo)：使用酶偶聯(lián)法(試劑由上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn))檢測(cè)其血清肌酸激酶(CK)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)(試劑由日本積水醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn))檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，化學(xué)發(fā)光免疫法(試劑由南京建成生物工程研究所生產(chǎn))檢測(cè)其肌鈣蛋白T(cTnT)水平。(2)治療前后單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)水平：使用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn)，型號(hào)：Accuri C6)檢測(cè)單核細(xì)胞(單位為×109/L)，利用全自動(dòng)生化分析儀(株式會(huì)社日立制作所生產(chǎn)，型號(hào)：7060)檢測(cè)其高密度脂蛋白膽固醇水平(單位為mg/dL)，并計(jì)算兩者比值，得出MHR。(3)梗死再灌注情況：記錄其術(shù)后1.5 h時(shí)心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級(jí)血流、心肌灌注分級(jí)(TMP)3級(jí)灌注發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例。TIMI血流3級(jí)根據(jù)造影劑是否完全充盈病變遠(yuǎn)端血管判斷，TMP灌注3級(jí)根據(jù)心肌充盈顯影及排空是否正常判斷。(4)心室重構(gòu)指標(biāo)：治療4周后，使用ELISA法(試劑由天津康爾克生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)其血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、分化生長(zhǎng)因子15(GDF15)水平。(5)住院期間出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較 治療12 h后，兩組CK、CK-MB、cTnT水平均較治療前升高，且對(duì)照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.2兩組治療前后MHR水平比較 治療12 h后，兩組MHR水平均較治療前升高，且對(duì)照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MHR水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組梗死再灌注情況比較 術(shù)后1.5 h時(shí)，觀察組TIMI 3級(jí)、TMP 3級(jí)發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組梗死再灌注情況比較[n(%)]

2.4兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療4周后，觀察組PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.5兩組住院期間出血事件發(fā)生情況比較 住院期間，觀察組發(fā)生輕度出血4例，中度出血3例；對(duì)照組發(fā)生輕度出血2例，中度出血1例；觀察組出血事件發(fā)生率(13.73%)與對(duì)照組(5.56%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.194，P=0.274)。

表5 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較

3 討 論

近年來(lái)，PCI引起的微栓塞受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，其微栓塞的發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)、缺血再灌注損傷、血小板黏附等多種病理生理機(jī)制相關(guān)，且大量證據(jù)顯示，有效的預(yù)防措施優(yōu)于微栓塞后補(bǔ)救措施[6]。目前，抗血小板治療在STEMI患者PCI圍術(shù)期中較為常見(jiàn)，其中替羅非班為一種強(qiáng)效非肽血小板纖維蛋白原受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，以減輕病變部位的血栓負(fù)荷，使PCI術(shù)后血流持續(xù)暢通[7]。但有學(xué)者認(rèn)為，替羅非班也能增加患者出血事件發(fā)生率，而不能作為PCI圍術(shù)期常規(guī)用藥，應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血栓事件時(shí)緊急使用，以減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)此，本研究也就替羅非班對(duì)PCI圍術(shù)期的應(yīng)用效果展開分析，為后續(xù)臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，給予替羅非班治療的觀察組治療后MHR水平升高幅度明顯低于未予以替羅非班治療的對(duì)照組。而MHR為STEMI患者PCI術(shù)后慢血流或無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中高密度脂蛋白膽固醇為一種炎癥抑制劑，單核細(xì)胞也為激活促炎因子的重要細(xì)胞表型，這也使MHR能間接評(píng)估機(jī)體炎性反應(yīng)[9]。但高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細(xì)胞激活、分布，使二者水平均有一定幅度的波動(dòng)；而研究發(fā)現(xiàn)，MHR具有更好的穩(wěn)定性，且MHR每升高1個(gè)單位量，慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加39%；則MHR在預(yù)測(cè)PCI術(shù)后血流情況方面具有更好的效果[10]。則上述結(jié)果也表明，替羅非班能發(fā)揮其抑制血小板激活釋放的大量炎性物質(zhì)作用，使PCI術(shù)后炎性反應(yīng)減輕，且于改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管復(fù)流情況有利。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CK與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)、肌肉收縮等生理過(guò)程直接相關(guān)的重要激酶，也能作為心肌梗死的重要依據(jù)；CK-MB為心肌壞死的重要標(biāo)志物，在急性心肌梗死診斷中具有重要作用；cTnT則在心肌缺血缺氧時(shí)通過(guò)心肌細(xì)胞膜釋放出細(xì)胞外，且在心肌氧耗血供失衡狀態(tài)下能經(jīng)受損細(xì)胞膜彌散入細(xì)胞間質(zhì)；故上述指標(biāo)可反應(yīng)心肌壞死程度[11]。而本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后上述指標(biāo)升高幅度低于對(duì)照組。提示替羅非班可降低PCI術(shù)后心肌損傷程度，并改善PCI治療效果。分析此結(jié)果原因與替羅非班能減輕炎性反應(yīng)對(duì)心肌的損傷，還能降低心肌血管血栓負(fù)荷，而改善心肌壞死狀況有關(guān)。

另外，觀察組治療后再灌注情況(TIMI 3級(jí)、TMP 3級(jí)發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例)也明顯優(yōu)于對(duì)照組。這也說(shuō)明替羅非班可充分發(fā)揮其抗血小板作用，以促進(jìn)STEMI患者PCI術(shù)后IRA開通，也能改善患者微循環(huán)組織灌注，于調(diào)節(jié)心肌收縮功能有利[12]。不僅如此，觀察組治療后心室重構(gòu)指標(biāo)(PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平)也明顯低于對(duì)照組。其中PⅠCP、PⅢNP為Ⅰ型膠原及Ⅲ型膠原合成的重要標(biāo)志物，與心肌梗死后心臟組織內(nèi)膠原合成及沉積密切相關(guān)；GDF15則為應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞因子，能促進(jìn)膠原沉積[13]。這也說(shuō)明替羅非班還能抑制STEMI患者病情轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的心室重構(gòu)，于促進(jìn)患者心功能恢復(fù)有利。推測(cè)此結(jié)果由以下因素引起：替羅非班具有阻斷纖維蛋白原受體與非肽血小板纖維蛋白原受體復(fù)合物結(jié)合作用，不僅能阻斷血小板聚集，也能避免纖維蛋白原的激活，而抑制心肌組織纖維增生，使心室重構(gòu)減輕[14]。

此外，本研究還對(duì)兩組治療期間出血事件進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與劉洋等學(xué)者[15]研究結(jié)果不同?？紤]此結(jié)果與本研究替羅非班采用術(shù)前靜推及術(shù)中、術(shù)后低劑量維持的給藥方式，使其血藥濃度與STEMI患者PCI效果更適宜有關(guān)[16]。

4 結(jié) 論

綜上所述，替羅非班可降低STEMI患者PCI術(shù)后MHR水平，也能減輕心肌損傷程度，并改善梗死再灌注情況，還能減少心室重構(gòu)，也不增加出血事件，于促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸有利。