上唇巨大基底細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損修復(fù)1例體會(huì)

邱 陵，李 明， 羅明星

（貴州省黔南州人民醫(yī)院，貴州 都勻，558000）

在全部的全身惡性腫瘤中，頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率約占5%[1]。國內(nèi)研究表明，顏面部皮膚惡性腫瘤約排在頭頸部惡性腫瘤中的第4位[2]?；准?xì)胞癌是源自表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，常發(fā)于面、頸部等皮膚暴露部位，類型多樣，包括結(jié)節(jié)潰瘍型、淺表型、色素型、硬斑病樣或纖維化型等，多為局部浸潤性生長，雖然惡性程度低，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小[3]，但仍主張外科切除而不是保守治療。病灶切除后會(huì)遺留面部皮膚缺損，對(duì)于大面積缺損者如何美觀修復(fù)具有一定的挑戰(zhàn)性，直接縫合缺損顯然不可取。本文現(xiàn)就對(duì)1例上唇基底細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損修復(fù)的體會(huì)介紹如下：

1 病例資料

患者，女，71歲。病史：于2011年于黔南州人民醫(yī)院口腔科活檢明確診斷為上唇基底細(xì)胞癌，但當(dāng)時(shí)患者家屬拒絕手術(shù)治療，之后腫瘤逐漸增大并潰爛滲血，2018年因腫瘤逐漸增大，精神負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響進(jìn)食而再次入院。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓98/70mmHg，體重45kg。神志清楚，皮膚色澤正常，彈性一般，四肢無畸形，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，心率齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心肺未聞及異常，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。?？茩z查：左上唇見4.5cm×6.0cm不規(guī)則黑褐色腫塊，色素分布不均，表面破潰，腫瘤侵及左上唇皮膚，唇粘膜，鼻前庭，鼻翼，鼻面溝，左面頰部。頜下及頸部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC6.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.7%，PLT336×109/L，HGB112g/L，HCT33.8%，提示血象輕度異常，無電解質(zhì)紊亂及凝血功能異常。ASA分級(jí)II級(jí)。組織病理檢查：真皮內(nèi)可見多個(gè)基底細(xì)胞團(tuán)，呈不規(guī)則條索狀，大小形態(tài)不一，周邊細(xì)胞核排列成柵欄狀。診斷：基底細(xì)胞癌。

手術(shù)治療：患者入院后擇期在局麻下行上唇惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，于腫瘤邊緣1cm完整切除，術(shù)中冰凍活檢切緣均顯陰性，保證切緣干凈后用反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次。一期完成皮膚缺損修復(fù)：測量上唇缺損區(qū)域的高度、寬度，設(shè)計(jì)供區(qū)，因腫瘤切除術(shù)后缺損區(qū)域大，不能利用剩余的上唇組織完成修復(fù)，故于右上唇外側(cè)設(shè)計(jì)鼻唇溝組織瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)；然后在左側(cè)面頰部設(shè)計(jì)風(fēng)箏皮瓣，最后對(duì)剩余唇缺損設(shè)計(jì)Abbe唇瓣，在左下唇相應(yīng)的位置設(shè)計(jì)“V”形瓣，高度為剩余缺損的高度，寬度為剩余缺損寬度的1/2，以左下唇動(dòng)脈近口角側(cè)為蒂，以亞甲藍(lán)標(biāo)記，然后沿標(biāo)記線銳性切開進(jìn)行具體手術(shù)操作，將瓣向上旋轉(zhuǎn)至上唇正中。術(shù)后2周行斷蒂試驗(yàn)，移植組織瓣可不依靠蒂部供血，上唇顏色紅潤，斷蒂后7d拆除縫線。術(shù)后隨訪6個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，紅白唇外形較滿意，上下唇比例較協(xié)調(diào)，功能恢復(fù)滿意。見圖1～圖5。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 修復(fù)后

圖4 斷蒂術(shù)中

圖5 斷蒂術(shù)后

2 討 論

基底細(xì)胞癌又稱基底細(xì)胞上皮瘤，是臨床十分常見的一種皮膚癌類型，常發(fā)于身體暴露部位，尤其以面部居多。資料顯示，基底細(xì)胞癌的發(fā)病率具有較大的人種、膚色、地區(qū)差異，淺色人種的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于深色人種，在我國基底細(xì)胞癌約占皮膚癌的65%~75%，50歲以上人群是本病的主要發(fā)病對(duì)象，男性多于女性[4，5]。基底細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素較多，包括紫外光、離子輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素、免疫抑制及人乳頭瘤病毒（HPV）等[6，7]，臨床表現(xiàn)及組織學(xué)類型多樣?；准?xì)胞癌較其它惡性腫瘤具有一定的特殊性，它惡心程度低，生長緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，很少致命，但即使如此仍需引起重視，否則延誤治療容易向皮膚深部生長，累及皮下組織與骨骼，加重病情，增加治療的難度[8]。目前對(duì)于基底細(xì)胞癌的治療方法多，包括手術(shù)治療、藥物治療、放射治療、光動(dòng)力療法等，不過仍首選外科手術(shù)治療，包括直接切除、刮除術(shù)、游離植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法，對(duì)原發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤的治愈率較高[9]。

本例女，在64歲已被明確診斷為上唇基底細(xì)胞癌，但由于患者了解到基底細(xì)胞癌生長緩慢，惡性程度低，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小，并且通常無炎癥反應(yīng)，加上各方面因素的影響，所以當(dāng)時(shí)未引起足夠的重視而延誤了治療，經(jīng)過7年的發(fā)展，而今已形成巨大瘤，潰爛滲血，并侵及左上唇皮膚、唇粘膜、前庭、鼻翼、鼻面溝、左面頰部，不僅影響患者進(jìn)食、發(fā)音與美觀，而且還增加了巨大的精神負(fù)擔(dān)，故患者有強(qiáng)烈的手術(shù)切除訴求。對(duì)于該例巨大瘤患者，我院口腔科團(tuán)隊(duì)予以了充分的重視，該手術(shù)級(jí)別為Ⅳ級(jí)，它的難度在于腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后唇缺損的修復(fù)。在精心準(zhǔn)備和團(tuán)結(jié)協(xié)作下成功地將腫瘤摘除，同時(shí)考慮到術(shù)后皮膚缺損范圍大，故對(duì)該患者采取了“下唇帶蒂皮瓣移植術(shù)鄰近瓣轉(zhuǎn)瓣修復(fù)術(shù)”的方案，以盡可能地重建功能并達(dá)到美觀要求。

上唇缺損的修復(fù)不像修復(fù)耳鼻那樣簡單，唇具有重要的生理功能與表情功能，所以在修復(fù)時(shí)不僅要考慮上唇的靜態(tài)美觀，而且也要考慮唇在行使言語、進(jìn)食等功能時(shí)的位置關(guān)系及需要。上唇組織缺損的修復(fù)方法較多，目前臨床上并無固定的方法，一種方法不能適用于所有情況。有學(xué)者提出一個(gè)成功的唇再造手術(shù)應(yīng)滿足[10]：①首選含神經(jīng)支配肌肉的鄰近皮瓣；②最大程度保留唇的感覺以及表情、言語功能；③不會(huì)形成小口畸形；④瘢痕隱蔽。Baumann D[11]對(duì)下唇寬度缺損在50%~60%的患者采用Karapandzic瓣修復(fù)。李光早等[15]對(duì)輕度上唇缺損及“口哨樣”畸形采用改良Matsuo法修復(fù)。魏景健等[14]對(duì)唇中缺損者采用Abbe唇瓣修復(fù)，對(duì)唇側(cè)缺損者采用Estlander唇瓣修復(fù)。Ebrahimi A等[14]對(duì)下唇術(shù)后缺損30%~50%采用Abbe-Estlander瓣修復(fù)，但部分患者的外形對(duì)稱性欠佳，口角位置向中線側(cè)移位?？傊?，唇組織缺損的修復(fù)方法多，要根據(jù)實(shí)際的缺損情況，選擇恰當(dāng)適應(yīng)證，選用合適的修復(fù)方法，能夠較好地改善唇的外形與功能。

Abbe瓣是以下唇動(dòng)脈為蒂的交叉唇瓣，為1898年Robert Abbe提出的術(shù)式，至今已有百余年的歷史，目前廣泛應(yīng)用于因各種原因?qū)е碌纳舷麓浇M織缺損的修復(fù)，特別是對(duì)雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)后形成的上唇寬度不足、人中喪失、紅唇中份缺陷等不協(xié)調(diào)情況具有滿意的修復(fù)效果。下唇血運(yùn)豐富，血管恒定，并有一定的組織量，其蒂包含完整的唇紅組織、肌層及部分黏膜層，與傷唇的質(zhì)地、顏色及解剖結(jié)構(gòu)更吻合，可模擬唇珠形態(tài)以及重建唇弓，能夠很大程度上恢復(fù)傷唇的功能與外貌，且下唇供區(qū)切口可直接拉攏縫合，外形破壞小，是目前公認(rèn)的修復(fù)中重度唇缺損比較好的方法。有學(xué)者認(rèn)為，Abbe唇瓣本身帶有紅唇組織，符合皮瓣修復(fù)選擇“缺什么補(bǔ)什么”的原則，同時(shí)可使上唇組織更飽滿，延長人中，適用于術(shù)后伴紅唇組織缺損的上唇組織中度缺損修復(fù)以及唇裂術(shù)后上唇過緊畸形的矯正[16]。Abbe瓣修復(fù)手術(shù)一般分兩期完成，一期皮瓣修復(fù)手術(shù)與二期斷蒂手術(shù)。

不過Abbe瓣也有一定的限制，對(duì)于唇組織缺損過大的修復(fù)受限，一般Abbe瓣的寬度在8～15mm，長度在13~14mm的修復(fù)效果好，當(dāng)寬度較大時(shí)容易形成小口畸形。國外學(xué)者比較了上唇缺損的不同修復(fù)方法的效果，Abbe瓣聯(lián)合梯式法對(duì)唇組織缺損2/3的效果優(yōu)于其它方法，可比較滿意地恢復(fù)鼻唇區(qū)對(duì)稱性、鼻唇溝形態(tài)以及保留正常的感覺。本例患者因上唇缺損范圍較大，單單上唇推進(jìn)皮瓣修復(fù)有限，所以在右上唇外側(cè)設(shè)計(jì)鼻唇溝組織瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)；然后在左側(cè)面頰部設(shè)計(jì)風(fēng)箏皮瓣，最后對(duì)剩余唇缺損設(shè)計(jì)Abbe唇瓣，目前對(duì)Abbe瓣的設(shè)計(jì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不過基本認(rèn)同可重建人中區(qū)域的Abbe瓣修復(fù)效果較滿意，V形的Abbe瓣適合人中再造。優(yōu)先考慮類似的鄰近組織，符合整形外科的原則。而對(duì)于供瓣區(qū)直接拉攏縫合即可，瘢痕在鼻唇溝附近，瘢痕不明顯，隱蔽性較好?？偟膩碚f，Abbe瓣聯(lián)合鄰近組織瓣轉(zhuǎn)瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)上唇組織缺損具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷在缺損區(qū)附近，鄰近取材，減少了對(duì)其它部位軟組織的損傷，也簡化了手術(shù)操作；②肌纖維與口輪匝肌的方向基本一致，滿足功能要求；③組織瓣有唇動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，血運(yùn)好，軟組織再生能力強(qiáng)，愈合快；④口唇解剖相近，膚色、質(zhì)地、厚度相近，美觀度好。

現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：①對(duì)于上唇基底細(xì)胞癌的首要原則仍是要保證無瘤，應(yīng)根據(jù)情況盡量擴(kuò)大切除，做到切緣陰性，手術(shù)安全緣至少要達(dá)到腫瘤邊緣外1cm，然后術(shù)后同期行皮膚缺損修復(fù)術(shù)，最大化改善唇的功能與外貌；②準(zhǔn)確判斷唇組織缺損的大小，根據(jù)上唇缺損的具體情況，準(zhǔn)備上唇受區(qū)，遵循“缺什么補(bǔ)什么”的原則，盡量減小創(chuàng)傷，簡化手術(shù)操作，達(dá)到功能重建與美觀要求；③一般對(duì)于不到全唇1/3的缺損可直接拉攏縫合；對(duì)于達(dá)到全唇1/3~1/2的缺損可采用Abbe瓣、鼻唇溝皮瓣或上唇外側(cè)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)；對(duì)于全唇1/2～2/3的缺損則可采用Abbe瓣與口唇局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)；對(duì)于超過全唇2/3的缺損可采取唇頰組織瓣修復(fù)；而對(duì)于全唇缺損則主張采取額部擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移、上臂管形皮瓣轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)位組織瓣進(jìn)行修復(fù)?；镜脑瓌t是要盡可能地使用殘存的唇組織或?qū)?cè)唇組織進(jìn)行修復(fù)，以不使外貌改變太大。④手術(shù)操作過程中，取瓣時(shí)切緣要整齊，靠近蒂部多攜帶一些軟組織，以保證豐富的血運(yùn)，同時(shí)精細(xì)操作，避免唇動(dòng)脈損傷，皮瓣縫合應(yīng)在無張力下進(jìn)行，并且仔細(xì)供區(qū)分層縫合；⑤蒂部組織量的多少關(guān)乎皮瓣的成活，減少蒂部組織量雖然提高了瓣旋轉(zhuǎn)的動(dòng)度，但容易導(dǎo)致瓣不易成活，而豐富的蒂部組織量能提高瓣的存活率，但是不容易旋轉(zhuǎn)至美觀的位置。目前醫(yī)生主要是通過感覺和經(jīng)驗(yàn)來把握到底該保存多少蒂部組織量，如何在美觀度以及成活率之間取得平衡對(duì)手術(shù)醫(yī)生來說仍是一個(gè)挑戰(zhàn)；⑥下唇動(dòng)脈多從口角處自面動(dòng)脈分出，多于口輪匝肌與黏膜之間走行，少數(shù)于肌肉中走行，應(yīng)熟悉下唇動(dòng)脈的走形，術(shù)中做到精細(xì)分離解剖，避免損傷下唇動(dòng)脈；⑦術(shù)中鉗夾止血，盡量不使用電刀止血；⑧術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)，患者術(shù)后早期會(huì)存在不同程度的唇部發(fā)緊和功能障礙，只要堅(jiān)持唇部運(yùn)動(dòng)一般數(shù)月就會(huì)消失。