容量提升理論指導(dǎo)下的鼻唇溝填充技術(shù)

王 娜， 王 建， 張 晨， 王志軍

注射微創(chuàng)美容

容量提升理論指導(dǎo)下的鼻唇溝填充技術(shù)

王 娜， 王 建， 張 晨， 王志軍

目的探討一種能夠同時(shí)解決皮膚松垂和容量流失問題的鼻唇溝填充技術(shù)，力求恢復(fù)年輕時(shí)中面部軟組織的分布特征，達(dá)到自然流暢的年輕化效果。方法采用點(diǎn)狀注射法進(jìn)行深內(nèi)側(cè)脂肪室的填充，形成深部支撐提升；以扇狀注射法進(jìn)行白唇真皮深層的填充，補(bǔ)充鼻唇溝內(nèi)下方的缺失。在美學(xué)顴突點(diǎn)到鼻唇溝的垂線上進(jìn)行多層次的連續(xù)線狀注射，補(bǔ)充中面部的容量流失，重塑中面部年輕化曲線，拉升鼻唇溝外上方的皮膚松垂。結(jié)果本組共418例患者，其中412例患者的老化鼻唇溝得到明顯改善，使面部呈現(xiàn)年輕化效果；6例患者的老化鼻唇溝得到一定程度改善，效果基本滿意。37例患者在治療后出現(xiàn)局部皮下淤血、青紫，于10 d內(nèi)消失。最佳效果維持時(shí)間6～12個(gè)月。結(jié)論恢復(fù)年輕時(shí)面部軟組織分布特征的填充術(shù)，是一種針對(duì)面部老化后解剖學(xué)改變特點(diǎn)的注射填充技術(shù)，能夠有效地恢復(fù)自然年輕態(tài)的鼻唇溝，并在一定程度上可達(dá)到面中部提升的效果。

鼻唇溝填充; 容量提升; 面部年輕化

鼻唇溝加重是面部老化，尤其是中面部老化的重要標(biāo)志之一。皮膚的老化松弛、表情肌的反復(fù)牽拉、韌帶的松弛以及脂肪組織的萎縮等多個(gè)因素，均參與了鼻唇溝的加重。矯治鼻唇溝加重的技術(shù)包括外科手術(shù)、懸吊技術(shù)、微創(chuàng)填充等。近年來，由于軟組織填充材料的不斷成熟，使鼻唇溝填充技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。該技術(shù)補(bǔ)充了面部軟組織的容量流失，能使輕、中度以及無需手術(shù)治療的面部老化患者，獲得了年輕化的鼻唇溝外觀。自2012年2月至2013年8月，我們以面部脂肪室理論為解剖學(xué)依據(jù)，將鼻唇溝及其周圍皮下軟組織作為一個(gè)整體，采用容量提升的方法進(jìn)行鼻唇溝的填充，獲得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共418例患者。女性406例，男性12例；年齡26～55歲，平均36.7歲。均表現(xiàn)為鼻唇溝加深、皮膚松垂。將本組患者根據(jù)Shoshani的方法進(jìn)行鼻唇溝分度[1]：輕度為80例，中度為289例，重度為49例。

2 注射方法

患者采用60°屈髖半臥位，常規(guī)清潔并消毒全面頸部。采用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠(瑞蘭2號(hào)，瑞典Q-Med AB公司)進(jìn)行填充注射。填充范圍設(shè)計(jì)在鼻唇溝內(nèi)側(cè)區(qū)，即深內(nèi)側(cè)脂肪室及Ristow′s間隙[2]的體表投影區(qū)，跨鼻唇溝外上方與內(nèi)下方的區(qū)域，以30 G銳針于此處皮膚垂直進(jìn)針，直達(dá)骨膜淺層進(jìn)行深層次的點(diǎn)狀注射；根據(jù)軟組織厚度及鼻唇溝的深度，單側(cè)單次注射量為0.1～0.5 ml。此區(qū)域注射旨在恢復(fù)深內(nèi)側(cè)脂肪室的容量和梭形形態(tài)，填充后，不僅能恢復(fù)年輕時(shí)的鼻唇溝深層組織容量，且使淺層組織在深處得到了一個(gè)支撐，使鼻基底處抬高。注射后，可見鼻唇溝起始部得到一定程度的改善。因是跨區(qū)注射，鼻翼旁深處的疼痛感會(huì)比較明顯，可采用局部麻醉藥膏配合局部阻滯麻醉進(jìn)行術(shù)前的處理(圖1)。

對(duì)于鼻唇溝內(nèi)下方白唇區(qū)的淺層脂肪萎縮，以30 G銳針?biāo)竭M(jìn)針，在真皮深層及皮下淺層采用扇狀注射法和交叉注射法進(jìn)行填充。此區(qū)域注射旨在補(bǔ)充白唇區(qū)皮下脂肪的萎縮，抬高鼻唇溝內(nèi)下方的低階梯，形成鼻唇溝外上方與上唇的過渡，同時(shí)能夠撫平鼻唇溝處的皮膚皺深褶。此區(qū)域注射應(yīng)嚴(yán)格限制在鼻唇溝的內(nèi)下區(qū)，注射時(shí)越靠近鼻唇溝皺褶處，填充量應(yīng)越多，并向內(nèi)逐漸減量(遠(yuǎn)區(qū)域越薄)，使曲線連續(xù)，過渡流暢。根據(jù)皺褶深度及臺(tái)階高度，單側(cè)單次填充量為0.2～0.7 ml(圖2)。

圖1 深內(nèi)側(cè)脂肪室注射示意 a.深內(nèi)側(cè)脂肪室位置 b.深內(nèi)側(cè)脂肪室填充后，在底部形成支撐(↑示深內(nèi)側(cè)脂肪室)圖2 鼻唇溝內(nèi)下方凹陷填充示意

Fig1 Injection of deep medial fat compartment. a. deep injection of deep medial fat compartment. b. support formation on the bottom after the deep injection of deep medial fat compartment (arrow marked deep medial fat compartment).Fig2 Depression in the in-downward nasolabial groove

對(duì)于顴部低平，面中部容量流失明顯的患者，應(yīng)標(biāo)注出美學(xué)顴突點(diǎn)[3]，在此點(diǎn)附近進(jìn)行多層次的連續(xù)線狀注射，深層注射量應(yīng)略多，形成深部支撐；在退針過程中推藥，形成柱狀支撐(圖3a)。當(dāng)深層容量增加時(shí)，下方的淺層組織在水平位置發(fā)生上移(圖3b)。這種鼻唇溝上方深層容量恢復(fù)的注射方法，不僅能補(bǔ)充中面部的容量流失，重塑中面部年輕化曲線，而且在一定程度上拉升了鼻唇溝的松垂，使得下方淺層組織上提。

3 結(jié)果

本組共418例患者。其中，412例患者的老化鼻唇溝得到了明顯改善，面部呈現(xiàn)年輕化效果(圖4)；6例患者的老化鼻唇溝得到一定程度的改善，效果基本滿意。本組中，37例患者出現(xiàn)局部皮下淤血、青紫，于10 d內(nèi)消失。效果維持時(shí)間6～12個(gè)月。

圖3 面中部容量填充示意 a.美學(xué)顴突點(diǎn) b.模式圖顯示在該點(diǎn)深層注射以改善鼻唇溝上方軟組織松垂的原理圖4 容量提升理論指導(dǎo)下的鼻唇溝填充注射治療前后對(duì)比 a.治療前(例1) b.治療后3個(gè)月(例1) c.治療前(例2) d.治療后3個(gè)月(例2)

Fig3 Volume filling of midface. a. deep injection in the aesthetics zygomatic process. b. the improving mechanism of the soft tissues sagging above the nasolabial foldsby deep injection through aesthetic zygomatic process.Fig4 Comparison between preview and postview of the two patients treated by nasolabial folds filler injection procedures instructed by volume augmentation theory. a. preview (Case 1). b. postview at 3 months (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 3 months (Case 2).

4 討論

鼻唇溝老化是面部老化的重要表現(xiàn)之一，隨著對(duì)面部老化后解剖學(xué)改變的了解和認(rèn)識(shí)，對(duì)于鼻唇溝的填充，在理念上越來越趨于恢復(fù)年輕時(shí)面部軟組織的分布特點(diǎn)。筆者所采用的填充方法是根據(jù)面部老化后，鼻唇溝周圍脂肪結(jié)構(gòu)改變的規(guī)律進(jìn)行矯治，力爭(zhēng)恢復(fù)鼻唇溝周圍，包括面中部的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，達(dá)到自然、協(xié)調(diào)的面部年輕化的目的。

鼻唇溝的生理解剖成因：①鼻唇溝外上方與內(nèi)下方組織結(jié)構(gòu)存在差異。外上方皮下脂肪相對(duì)肥厚，內(nèi)下方相對(duì)菲薄。而實(shí)際上有研究顯示，鼻唇溝是面部脂肪室的分界，它分隔了面中部淺層的鼻唇側(cè)脂肪室和上唇淺層的脂肪室[4]。②表情肌的收縮牽拉作用。表情肌包括顴小肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌。由于這些肌肉的反復(fù)牽拉，使鼻唇溝處皮膚形成凹陷，而在笑時(shí)，鼻唇溝尤其明顯，形成動(dòng)態(tài)的鼻唇溝[5-6]。③韌帶的附著。鼻唇溝處有較為重要的頰上頜韌帶附著于上頜部，它起于顴上頜縫，止于鼻唇溝處皮膚。該韌帶將鼻唇溝區(qū)域的軟組織固定在面顱骨上，并形成靜態(tài)時(shí)的鼻唇溝[7]。

鼻唇溝加重的原因：①皮膚衰老。老化的皮膚逐漸變薄，彈力纖維減少，在重力作用下被拉長(zhǎng)、下垂，使鼻唇溝外上方的組織堆積凸顯[8-9]。②鼻唇溝外上方脂肪結(jié)構(gòu)的變化。由于重力及表情肌反復(fù)地運(yùn)動(dòng)，使面頰部淺層脂肪組織，即鼻唇側(cè)脂肪室發(fā)生下垂移位，并在鼻唇溝外上方堆積，形成此處臺(tái)階的增厚[10]。③鼻唇溝內(nèi)下方脂肪結(jié)構(gòu)的變化。隨著年齡的增長(zhǎng)，上唇淺層脂肪逐漸發(fā)生萎縮，使鼻唇溝內(nèi)下方臺(tái)階進(jìn)一步變低、變薄[11]。④面頰部深層脂肪的萎縮。在面頰部深層，表情肌與骨膜之間存在著一層深部脂肪結(jié)構(gòu)，Rohrich等將其命名為深內(nèi)側(cè)脂肪室及其深面的Ristow間隙。該脂肪室的外側(cè)界為頰脂肪墊和顴大肌，內(nèi)側(cè)界為鼻基底部的梨狀韌帶；上界為眼輪匝肌固定韌帶，與眼輪匝肌下脂肪室鄰接，在同一較深的層次；下界與口輪匝肌下脂肪室相鄰，并在同一個(gè)層次。深內(nèi)側(cè)脂肪室的淺面，正好是頰部?jī)?nèi)側(cè)和中間兩個(gè)脂肪室；其深面是上頜骨骨膜，在深內(nèi)側(cè)脂肪室與上頜骨骨膜之間結(jié)合較疏松，存在一個(gè)潛在的間隙[2]。深內(nèi)側(cè)脂肪的體表投影跨界存在于鼻唇溝的上、下方，形成深部支撐[4]。面部老化后，深內(nèi)側(cè)脂肪室發(fā)生了有規(guī)律的變化，表現(xiàn)為在矢狀面上，由年輕時(shí)的梭狀變?yōu)樗螤睿辖缥恢冒l(fā)生下移，并伴有整體容積減小[10]，造成了鼻唇溝內(nèi)側(cè)的整體塌陷，而深層支撐的減少，則造成了淺表軟組織下垂，進(jìn)一步加重了鼻唇溝[12]。⑤韌帶的松弛。鼻唇溝相關(guān)韌帶(頰上頜韌帶、顴弓韌帶、咬肌皮膚韌帶)，因其衰老而彈性降低、松弛、下垂，使鼻唇溝外上方組織的提拉力下降，從而導(dǎo)致進(jìn)一步的下垂[13]。⑥表情肌長(zhǎng)期反復(fù)的收縮。在顴小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌的長(zhǎng)期收縮中，鼻唇溝充當(dāng)動(dòng)力臂與阻力臂的支點(diǎn)，使皮膚及皮下脂肪與SMAS表情肌之間產(chǎn)生剪切應(yīng)力，致皮下組織產(chǎn)生向下的相對(duì)移位，使鼻唇溝附著處的皮膚逐漸形成皺褶[5-6]。⑦衰老后，上頜骨等骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，上唇的后縮，使鼻唇溝更加明顯[14]。

由此不難看出，鼻唇溝的加重是一個(gè)復(fù)雜的過程。上述多種原因共同造成了老化的鼻唇溝。同時(shí)，這些解剖學(xué)的依據(jù)，能更有針對(duì)性地解決鼻唇溝老化的問題。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于皮膚衰老問題，可以借助射頻等年輕化技術(shù)，增加皮膚膠原含量，提升彈力，從而減輕鼻唇溝的形成；對(duì)于韌帶松弛問題，采用手術(shù)的方法進(jìn)行提升仍是正確的選擇；對(duì)于表情肌收縮問題，雖然肉毒毒素對(duì)于相關(guān)肌肉的治療會(huì)減輕鼻唇溝，但因?yàn)橥瑫r(shí)會(huì)影響面部表情，所以應(yīng)謹(jǐn)慎選擇；對(duì)于組織萎縮問題，我們采用填充技術(shù)進(jìn)行矯治。其中，對(duì)于鼻唇溝外上方軟組織松垂的問題，我們應(yīng)用顴頰部深層容量填充，以達(dá)到在一定程度上提升下部軟組織的效果[15]。對(duì)于上唇皮下軟組織的缺失，我們將填充劑均勻平鋪在此層，以抬高鼻唇溝內(nèi)下方凹陷。對(duì)深內(nèi)側(cè)脂肪室的變化行深部支撐，既補(bǔ)充了容量的流失，從深層支撐起加深的鼻唇溝，又能恢復(fù)其原有的梭形結(jié)構(gòu)，達(dá)到恢復(fù)年輕化的面中部曲線。

以往采用單純真皮深層的填充技術(shù)，只針對(duì)上唇組織萎縮、皮膚皺褶這單一病因進(jìn)行矯治，無法解決鼻唇溝老化問題。而在容量提升理論指導(dǎo)下的鼻唇溝填充技術(shù)，是一種基于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及面部美學(xué)的理解，是將鼻唇溝比鄰軟組織作為一個(gè)復(fù)合單位來進(jìn)行綜合矯治的技術(shù)，其治療理念是深層支撐，淺層平撫，并通過深層容量的增加，通過在一定程度上的上提淺表軟組織來恢復(fù)自然流暢的面中部曲線，從根本上解決了鼻唇溝老化問題。但通過填充技術(shù)無法解決鼻唇溝老化的全部病因，因此，目前的填充術(shù)只適用于輕、中度的老化鼻唇溝；對(duì)于重度鼻唇溝者，我們主張將此技術(shù)與中面部提升術(shù)聯(lián)合使用，從而解決皮膚、軟組織及韌帶下垂的問題。同時(shí)，還可以結(jié)合射頻治療，增加皮膚的厚度與彈性，達(dá)到皮膚年輕化的目的。

此外，在這項(xiàng)技術(shù)中，尚存在很多需要解決的問題，目前使用的透明質(zhì)酸類軟組織填充劑產(chǎn)品多為真皮填充劑，得到的數(shù)據(jù)是來源于填充劑注射在真皮中的結(jié)果，而實(shí)際臨床工作中采用的是多層次注射的方式。所以，我們需要填充劑在不同組織層次中存在的時(shí)間及其形態(tài)變化特點(diǎn)等數(shù)據(jù)和資料的支持。這些信息將為我們提供更多的臨床依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)更好的臨床效果。

[1] Shoshani D, Markovitz E, Monstrey SJ, et al. The modified Fitzpatrick Wrinkle Scale: a clinical validated measurement tool for nasolabial wrinkle severity assessment[J]. Dermatol Surg, 2008,34 Suppl 1:S85-S91.

[2] Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(7):2219-2227.

[3] Pilsl U, Anderhuber F, Rzany B. Anatomy of the cheek: implications for soft tissue augmentation[J]. Dermatol Surg, 2012,38(7 Pt 2):1254-1262.

[4] Gierloff M, St?hring C, Buder T, et al. The subcutaneous fat compartments in relation to aesthetically important facial folds and rhytides[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(10):1292-1297.

[5] Pessa JE, Brown F. Independent effect of various facial mimetic muscles on the nasolabial fold[J]. Aesthetic Plast Surg, 1992,16(2):167-171.

[6] Yousif NJ, Gosain A, Matloub HS, et al. The nasolabial fold: an anatomic and histologic reappraisal[J]. Plast Reconstr Surg, 1994,93(1):60-69.

[7] Pilsl U, Anderhuber F, Rzany B. Anatomy of the cheek: implications for soft tissue augmentation[J].Dermatol Surg, 2012,38(7 Pt 2):1254-1262.

[8] Fisher GJ, Varani J, Voorhees JJ. Looking older: fibroblast collapse and therapeutic implications[J]. Arch Dermatol, 2008,144(5):666-672.

[9] Friedman O. Changes associated with the aging face[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2005,13(3):371-380.

[10] Gierloff M, St?hring C, Buder T, et al. Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):263-273.

[11] Rohrich RJ, Pessa JE. The anatomy and clinical implications of perioral submuscular fat[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(1):266-271.

[12] Rohrich RJ, Pessa JE. The youthful cheek and the deep medial fat compartment[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(6):2107-2112.

[13] Rossell-Perry P, Paredes-Leandro P. Anatomic study of the retaining ligaments of the face and applications for facial rejuvenation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(3):504-512.

[14] Mendelson B, Wong CH.Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(4):753-760.

[15] Sadick NS, Manhas-Bhutani S, Krueger N.A novel approach to structural facial volume replacement[J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(2):266-276.

Fillingtechniqueofnasolabialfoldsinstructedbyvolumeaugmentationtheory

WANGNa,WANGJian,ZHANGChen,etal.

(BravouAestheticPlasticHospital,DalianUniversity,Chengdu660031,China)

ObjectiveTo introduce a nasolabial folds augmentation technique which could simultaneously resolve both sagging and volume loss in order to retrieve the topography of a youthful face.MethodsMultiple layers and injection procedures were applied for nasolabial folds augmentation. The punctiform injection procedure was performed for the augmentation of deep medial fat compartment in order to restore its fusiform shape and form the deep support. The subcutaneous fan-like injection procedure was performed for the upper lip augmentation in order to improve the volume loss of medial inferior area of nasolabial folds. The continuous linear injection procedure was performed through the vertical line from aesthetics zygomatic process to nasolabial fold in order to improve the volume loss of midface, lift the sagging lateral superior area of nasolabial fold, and retrieve the curve of a youthful cheek.ResultsFrom February 2012 to August 2013, instructed by the theory of “volume augmentation”, the filler, hyaluronic acid (Restylane 2), was injected on 418 patients. The apparent immediate improvement of nasolabial folds and youthful cheek were obtained in 412 cases, partial improvement and satisfaction in 6 cases. The subcutaneous congestion and bruise were found in 37 cases and disappeared after ten days. The best effect sustained from 6 to 12 months.ConclusionThe augmentation procedures retrieving facial soft tissue volumetric distribution could effectively restore natural and youthful nasolabial folds, to some degree, which has a result of midface lift. By accurate understanding the facial anatomy and aging feature of midface fat compartments, with the appropriate filler, the rejuvenation of nasolabial folds could be performed safely, effectively, and rapidly. It could be performed singly or combined with other procedures during the comprehensive facial rejuvenation.

Nasolabial folds volume; Augmentation lift; Facial rejuvenation

660031 四川 成都，大連大學(xué)附屬米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院(王 娜，王 建，王志軍)；大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院(張 晨)

王 娜(1978-)，女，遼寧人，主治醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.006

R622

A

1673-7040(2014)01-0015-04

2013-11-04)

編者按這篇文章介紹的治療方法立意很好，即擺脫了單純鼻唇溝片狀注射的思路，采用立體面部填充理論，實(shí)現(xiàn)容量提升前提下的面部年輕化。通過注射填充來實(shí)現(xiàn)面部整體年輕化是近年來的熱門技術(shù)之一，有學(xué)者稱之為“面部平衡術(shù)”或“童顏術(shù)”。其基本理論依據(jù)在于面部軟組織體積減少這一普遍存在的增齡性萎縮，基本依據(jù)在于兒童年輕態(tài)的啟示。注射內(nèi)容有透明質(zhì)酸(玻尿酸)和膠原等人工材料，也有自體脂肪組織。本文介紹了一種透明質(zhì)酸在鼻唇溝區(qū)注射的方法，是一個(gè)中心的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。存在的問題是缺少科學(xué)的研究手段和長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。文中提到最佳效果維持6～12個(gè)月，而透明質(zhì)酸此時(shí)可能已代謝殆盡，保持最佳效果恐有商榷余地。