乳暈菱形真皮瓣支撐填充內陷乳頭術圍手術期觀察及護理

李 燕，潘 靜，韋 昭

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

乳頭內陷是臨床常見的一種乳房畸形，據報道顯示[1]，17.7/1000的成年女性存在不同程度的乳頭內陷，87.5%的乳頭內陷不需要進行治療；但乳頭內陷不僅影響乳房外觀，而且內陷乳頭更容易藏匿污垢且不易清洗，常伴有分泌物及異味，導致乳頭局部糜爛或反復感染，繼發(fā)乳腺炎，甚至影響生育后正常哺乳，給患者身心造成一定的不良影響[2]。目前臨床治療乳頭內陷的方法很多，乳暈真皮瓣填充術自1976年國外學者NI Elhahy首次提出后受到臨床普遍認可，并在該方法基礎上改良出乳暈菱形真皮瓣支撐填充術，使手術瘢痕更小，對乳頭支撐力更強等優(yōu)點[3]。目前臨床對此手術方式的療效研究較多，而圍手術期護理又直接關系著手術效果和患者體驗，還沒有人對此術式圍手術期的護理措施進行規(guī)范。本文將對乳暈菱形真皮瓣支撐填充內陷乳頭術圍手術期的臨床觀察及護理措施進行總結，規(guī)范護理流程，以便為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月～2018年10月我院共實施乳暈菱形真皮瓣支撐填充術治療乳頭內陷79例（616118側乳頭），均為女性，年齡18～45歲，平均年齡（27.14±3.38）歲；未婚53例（67.09%），已婚未育19例（24.05%），已婚已育7例（8.86%）；單側乳頭內陷患者18例（22.78%），雙側乳頭內陷患者61例（77.22%）乳頭內陷程度分級：Ⅰ型36側乳頭（25.71%），Ⅱ型41側乳頭（29.29%），Ⅲ型63側乳頭（45.00%）。

1.2 乳頭內陷診斷標準[4]

目前臨床將乳頭內陷分為3中類型，Ⅰ型：具有乳頭頸，用手可輕易將乳頭從凹陷處擠出，乳頭擠出后可保持凸起外觀，稍給予外力乳頭自動內陷，乳腺導管發(fā)育正常，乳頭下纖維束較少；Ⅱ型：乳頭頸缺失，用手可將乳頭擠出，但很快會自動回縮內陷，乳頭較正常乳頭偏小，乳頭下纖維束數(shù)量中等，乳腺導管明顯較正常短；Ⅲ型：乳頭下存在大量纖維束，乳腺導管發(fā)育異常，短縮嚴重，乳頭不能從乳暈中擠出。

1.3 手術方法

協(xié)助患者取仰臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，在水平方向乳頭外緣三點和九點位置分別做一1～2cm的切口，設計菱形真皮瓣，在皮瓣下沿乳頭基底方向鈍性分離平滑肌和纖維束，充分暴露乳頭，保留乳頭根部，且保留乳腺導管，取分離真皮瓣1.2cm×1.2cm填充空虛乳頭基底，使乳頭凸起，無乳頭頸者修復乳頭頸，將真皮墩與乳暈基底組織逐層疊加縫合固定。術后密切觀察切口滲血情況及乳頭血運，術后48h去除敷料換藥，清洗局部血痂，觀察切口情況，保持術區(qū)無菌，預防切口感染，術后2周，切口愈合良好拆線。

1.4 療效與轉歸

經手術治療及圍手術期精心護理，79例（140側乳頭）乳頭內陷患者效果滿意，術后12側乳頭發(fā)生輕度感染，局部紅腫明顯，發(fā)生率為8.57%，經對癥處理5～12d均好轉；3例表現(xiàn)雙側乳頭不對稱，發(fā)生率為2.14%；均無發(fā)生乳頭壞死、皮瓣壞死、切口裂開等嚴重并發(fā)癥；術后6～12個月隨訪，140枚乳頭均外觀挺拔飽滿，呈圓柱狀，乳暈清晰，切口局部無明顯瘢痕，17例患者可進行正常哺乳，患者對治療效果和護理服務滿意。

2 圍手術期觀察及護理

2.1 術前護理

術前向患者講解乳暈菱形真皮瓣支撐填充治療乳頭內陷的手術思路、基本步驟、預期目標等，使患者對手術流程有一個系統(tǒng)的認識，健康宣教過程中可借助手繪圖、宣教手冊等形式開展，但應避免用真實照片宣教，以免造成患者不適，加重其緊張心理。告知患者該手術方式具有切口小、操作簡單、效果確切、不損傷乳腺導管、保留哺乳功能等優(yōu)點，可介紹成功病例，以增強患者信心。協(xié)助患者開展術前準備工作，術前1周開始，每天用熱水清洗內陷乳頭，對于Ⅲ型乳頭內陷患者，因乳頭內陷嚴重，不能擠出，可用濕棉簽清洗乳頭，每次清洗后用5%聚維酮碘消毒液消毒1～2次[5]。指導患者飲食，保持大小便通暢，手術應避開患者月經期。對于過于緊張患者，應加強與其溝通，了解患者內心動態(tài)，對其心理狀態(tài)進行全方位評估，針對導致患者緊張等不良情緒的誘因，開展對于心理護理，疏導患者心理，使其保持穩(wěn)定、積極、放松情緒接受手術。

2.2 術中配合

手術當天陪同患者一同進入手術室，期間護士可主動與患者進行交流，轉移其緊張情緒，進入手術室后向其介紹手術間環(huán)境，告知患者需要配合內容和注意事項，提前調整后手術室內溫度、濕度、光線等，準備好手術器械，協(xié)助患者躺上手術臺，根據手術需要調整體位。協(xié)助麻醉師實施麻醉，期間可給予安慰性語言以消除患者恐懼、緊張心理。手中注意保護患者隱私，嚴格實施無菌操作原則，密切配合主刀醫(yī)師進行手術，根據手術步驟及需要，正確傳遞手術器械，術前術后檢查手術器械、紗布、縫合針線等數(shù)量，并如實記錄。術中應觀察患者什么體征及面部表情，適時告知手術進程，加強與其溝通，消除患者不適感受，使其安心，積極配合手術。

2.3 術后觀察及并發(fā)癥預防護理

術后護送患者回病房，告知其手術非常成功，以消除其緊張、焦慮情緒。指導患者科學飲食，遵醫(yī)囑給予預防性抗感染藥物輸注；密切觀察手術切口有無滲血，發(fā)現(xiàn)活動性出血應立即報告醫(yī)生，協(xié)助進行止血。術后48h去除敷料換藥，清洗局部血痂，觀察切口情況，保持術區(qū)無菌，預防切口感染，術后2周，切口愈合良好拆線。術后常見并發(fā)癥及處理措施如下：

2.3.1 切口出血 術后密切觀察切口情況，囑咐患者活動上肢切勿幅度過大，以免牽拉乳房影響切口，觀察切口敷料情況，若切口覆蓋敷料被血液浸濕應及時更換，更換時直視切口，用消毒棉簽輕輕按壓切口，觀察是否存在持續(xù)性活動出血，若存在出血點，應及時報告醫(yī)生，給予止血處理[6]；若無出血點，可判斷為手術時皮下積血，輕輕擠出后持續(xù)觀察。

2.3.2 皮下積液 手術中皮瓣分離、填充等均有出血，皮瓣縫合后，皮瓣下聚積有血液、滲出液、沖洗液等，若不及時排出，不利于切口愈合。術后每次換藥時，觀察皮瓣顏色及術區(qū)皮膚情況，判斷是否有皮下積液存在，可指導患者每天按摩乳房，雙手拇指與其他四指呈半圓形，從乳房根部輕輕向乳頭方向按摩，結合乳房輪廓逐漸縮小兩手間距離，使按摩路徑隨乳房性狀呈漏斗形[7]，以促進乳房血液循環(huán)，同時還可促進皮瓣下積液排除，加速切口愈合。

2.3.3 切口感染 預防感染是所有有創(chuàng)治療均應重視的并發(fā)癥之一，乳暈菱形真皮瓣支撐填充術導致切口感染的途徑主要為術中切口污染和術后切口污染，術前仔細檢查手術器械及術中用物消毒滅菌質量及有效期，術中保證器械及切口不被污染，術后換藥嚴格遵循無菌操作流程，避免切口細菌侵入，保持切口無菌干燥，促進切口愈合。換藥時密切觀察切口愈合情況，如遇明顯紅腫，甚至有膿性液體滲出者，應徹底清除炎性物質，告知醫(yī)生，給予局部抗生素治療，加強換藥促進切口愈合。

2.3.4 乳頭壞死 乳頭壞死是乳頭內陷治療最嚴重的并發(fā)癥，通過激光多普勒血流儀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，乳頭及乳房皮膚的微循環(huán)血供十分豐富，呈火山口狀分布[8]，以保證乳頭組織代謝，術后乳頭因皮瓣分離，導致眾多微循環(huán)被破壞，填充皮瓣血供更少，乳頭皮瓣與填充皮瓣之間血供尚未建立，導致乳頭血供明顯減少，乳頭組織長時間缺血缺氧，最終發(fā)生組織壞死。術后應密切觀察乳頭及乳房周圍皮膚色澤，保證乳頭充足血供，消除乳頭過多壓力、切割力等外力對血供的影響，以預防乳頭壞死發(fā)生。

2.3.5 乳暈皮膚糜爛 乳暈是乳房重要組成部分，與乳房美觀密切相關，術后乳暈皮膚糜爛主要是切口感染導致，乳暈皮膚糜爛可導致乳暈色素受損，擴大感染面，同時影響乳暈完整性，術后應加強換藥，嚴格遵守無菌換藥技術，避免感染發(fā)生；同時注意乳暈皮膚保護，囑咐患者不可過早佩戴乳罩，消除對乳頭及乳暈的擠壓力，增加乳暈皮膚血運，增強其免疫力，觀察術區(qū)敷料，發(fā)現(xiàn)敷料被血液浸濕后及時更換，避免血痂形成導致敷料變硬，對乳暈產生切割。

3 討 論

乳頭內陷是臨床常見乳腺畸形，其發(fā)生率報道不一，1999年國外park等[9]調查1625名女性發(fā)現(xiàn)，乳頭內陷發(fā)生率為3.26%，且86.8%的乳頭內陷為雙側內陷；2012年Pham等[10]報道，乳頭內陷發(fā)病率高達10.00%，由此可見，乳頭內陷在全世界發(fā)病率明顯較高，這與人類進化發(fā)展中，胚胎期乳頭中胚層增殖障礙有關，同時隨著世界經濟發(fā)展，人民生活水平提高，對曲線美的追求加劇，文胸擠壓、提拉乳房加深乳溝等現(xiàn)象十分普遍，選擇過小文胸，長時間擠壓乳房也是導致乳頭內陷的重要原因之一。治療乳頭內陷的方法較多，乳暈菱形真皮瓣支撐填充是一種較為成熟的治療方法，隨著微創(chuàng)醫(yī)療的發(fā)展，其手術步驟更加簡單、切口更小，臨床應用廣泛。但乳暈菱形真皮瓣支撐填充治療乳頭內陷術后并發(fā)癥較多，而科學護理既能促進康復，保證治療效果，而且還能對術后并發(fā)癥進行預防干預，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時科學圍手術期護理，能夠消除患者不良心理情緒，促進患者身心健康發(fā)展。本研究從患者入院后術前準備開始，對其進行系統(tǒng)化的圍手術期護理，從軀體護理、病情觀察、并發(fā)癥預防護理到貫穿整個治療過程的心理護理，不僅保證手術順利進行，而且還更加注重對患者的人文關懷，符合現(xiàn)代護理理念，本研究結果顯示，79例（140側乳頭）乳頭內陷治療效果顯著，患者對護理質量普遍滿意，收到良好效果。