雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用

李盼盼，馬新愛，張艷紅

（鄭州人民醫(yī)院眼科， 河南 鄭州， 450000）

眼睛作為容貌的中心，是五官之首，對(duì)眼部實(shí)施整形美容可以改善整體面容，意義重大[1]。根據(jù)現(xiàn)代人的審美標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為單眼皮缺乏立體感，沒有靈氣，雙眼皮可以讓人的眼睛更加明亮，給人的整體增加清秀氣質(zhì)。亞洲人重瞼率占50%，高加索人卻達(dá)到99%。重瞼成形術(shù)是現(xiàn)亞洲最為常見的眼部整形手術(shù)。重瞼成形術(shù)改變眼瞼組織，將上瞼提肌腱膜纖維和上瞼皮膚鏈接，形成重瞼。由于西方文化發(fā)展迅速，風(fēng)靡于亞洲，許多人崇尚西方雙眼皮的美麗，有人認(rèn)為重瞼手術(shù)屬于一種亞洲眼瞼被西方化的手術(shù)。在1896年，Mikamo首次提出非切開法重瞼手術(shù)。1929年Maruo第一次提出切開法的重瞼形成術(shù)。學(xué)者們紛紛改善重瞼術(shù)，研究出適合亞洲人特點(diǎn)的重瞼形成術(shù)。筆者，從來我院診治的2015年1月-2016年12月的上瞼臃腫肥厚的單眼瞼患者中隨機(jī)抽取50例，實(shí)施雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方法幫助受術(shù)者重塑眼瞼，獲得良好預(yù)后，如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從來我院診治的2015年1月-2016年12月的上瞼臃腫肥厚的單眼瞼患者中連續(xù)納入50例，男性8例，女性42例，年齡范圍18～55歲，中位年齡為34.42±4.98歲。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的知情同意。

選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無重瞼手術(shù)史的患者。（2）上眼瞼有松弛下垂并且存在上眼瞼臃腫。單眼瞼患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有糖尿病、高血壓史的患者。（2）同期進(jìn)行過內(nèi)眥矯正手術(shù)的患者。（3）伴隨其他肝腎心臟等重要臟器的功能損傷。（4）精神疾病患者。（5）傳染病患者。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)前設(shè)計(jì) 囑咐受術(shù)者取坐位或者站立位置平視對(duì)面的平鏡。標(biāo)記研究對(duì)象的內(nèi)眥贅皮及重瞼的手術(shù)切線。

1.2.2 術(shù)前麻醉 使用0.0005%鹽酸腎上腺素和0.5%的利卡多因的混合液作為麻醉劑實(shí)施局部麻醉。

1.2.3 復(fù)合體的形成與修整 其主要目的是修正瞼板前面的較為肥厚的脂肪和形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌復(fù)合體。按照術(shù)前標(biāo)記的切口線將眼輪匝肌表面與皮膚切開，進(jìn)行皮膚組織切除。利用雙擊電凝將眼輪匝肌表面的許多小血管凝結(jié)，防止出血。隨之，緊貼切口下方的皮緣處將眼輪匝肌到該肌肉后方的脂肪組織切開。分離眼輪匝肌筋膜，注意不要太過靠近眼緣，離眼瞼緣距離控制在2～3mm，用以防止睫毛毛囊受到損傷，分離過程要注意止血操作。不同的人瞼板前的脂肪厚度是不同的，具有個(gè)體差異，但大部分的受術(shù)者眶隔膜表面處于偏低的位置。切除眶隔膜表面脂肪時(shí)注意不要損傷眶隔膜，在將眶隔膜表面脂肪切除成功后再判斷是否要打開眶隔及眶隔脂肪。對(duì)于眼瞼特別肥厚的受術(shù)者，采用翻轉(zhuǎn)輪匝肌復(fù)合體的方法將部分眼輪匝肌適當(dāng)切除，瞼板前皮膚-眼輪匝肌的復(fù)合體形成。在手術(shù)過程中，盡量避免眼輪匝肌與皮緣不必要的牽拉。

1.2.4 處理切口上唇臃腫的軟組織 小心實(shí)施銳性分離眶隔膜淺層脂肪，分離需要伴隨止血工作。眶上緣外側(cè)眼輪匝肌與眶隔前的脂肪之間是相互連接的，切除到眉下緣為止。在切除脂肪的時(shí)候要注意以下兩點(diǎn)：（1）注意不要切損眶上神經(jīng)，防止不必要的術(shù)后局部麻醉。切除眼輪匝肌和眶隔的局部脂肪。針對(duì)淚腺脫垂的受術(shù)者，可實(shí)施淚腺的向外上方提拉復(fù)位的手術(shù)，同時(shí)要做好固定。為減弱眼輪匝肌較為肥厚的受術(shù)者術(shù)后睜眼形成的皺褶，可將切口的上緣斜向后下方將一小條眼輪匝肌切除。（2）傾斜要適當(dāng)，過度要自然。

1.2.5 雙重固定 切口下唇眼輪匝肌-皮膚復(fù)合體固定在瞼板，完成第一重固定。應(yīng)用皮膚-眶隔-皮膚的手術(shù)方式打造動(dòng)態(tài)型重瞼基礎(chǔ)，完成第二重固定。拆線之前，力學(xué)點(diǎn)可有效降低重瞼線變淡或者消失的概率。

2 結(jié) 果

對(duì)于本研究的50例美容受術(shù)者在手術(shù)進(jìn)行隨訪工作1個(gè)月～18個(gè)月。50例受術(shù)者上眼瞼的臃腫情況均得到改善恢復(fù)良好，并沒有出現(xiàn)術(shù)后重瞼皺褶變淺癥狀；術(shù)后有2例出現(xiàn)了上瞼局部小血腫，大約8天血腫緩解；有1例術(shù)后眉外側(cè)上方出現(xiàn)輕微麻木，約2～3個(gè)月恢復(fù)。其他的受術(shù)者恢復(fù)情況良好，睜閉眼功能正常。

3 典型病例

某女，23歲，如圖1，和某女，24歲，如圖2，均診斷為雙側(cè)上瞼肥厚，單眼瞼，經(jīng)過雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌手術(shù)切除脂肪，術(shù)后半年隨訪觀察效果明顯。兩組患者均進(jìn)行雙重固定，首先進(jìn)行內(nèi)固定，通過手術(shù)將切口下唇皮膚-眼輪匝肌固定在瞼板；隨后將上下唇皮膚和眶隔進(jìn)行縫合固定。

圖1

圖2

4 討 論

重瞼成形手術(shù)又被稱為雙眼皮成形術(shù) ，手術(shù)方法具有多樣化的特點(diǎn)，是一種目前應(yīng)用較為廣泛的美容手術(shù)[2]。近年的整形醫(yī)學(xué)對(duì)于切除軟組織的重瞼手術(shù)較為保守[3]。年齡較大的單眼瞼受術(shù)者多因上眼瞼的皮膚軟組織出現(xiàn)松弛下垂，上眼瞼發(fā)生臃腫而進(jìn)行重瞼成形術(shù)；而大多數(shù)中年或者年輕人手術(shù)是因?yàn)榫哂邢忍焐喜€軟組織肥厚[4-5]。這些肥厚的軟組織多由眼周的眼輪匝肌及其下脂肪組織、皮膚和眶隔脂肪所組成[6]。常規(guī)的重瞼手術(shù)僅限于切除眶隔肥厚軟組織和眼周少量眼輪匝肌，對(duì)于有上瞼臃腫受術(shù)者采用適宜的眶隔組織切除，術(shù)后效果不顯著，降低受術(shù)者的滿意度。此外，單調(diào)的固定方法對(duì)于上瞼非常肥厚并且瞼板又窄又薄的受術(shù)者術(shù)后效果不佳，受術(shù)者重瞼皺褶變淺甚至消失。隨著近年對(duì)眼輪匝肌下脂肪組織研究的重視度逐漸提高[7]，切除脂肪墊厚度具有差異。上瞼眼輪匝肌下面的脂肪較厚導(dǎo)致上瞼臃腫明顯，切除眶隔前的脂肪以及眶上緣上外側(cè)的上瞼眼輪匝肌深部脂肪[8]?？羯享g帶缺失或者較薄也有可能造成上瞼臃腫。臨床上，單瞼者上瞼較為臃腫，眶隔和脂肪移向瞼緣促進(jìn)上瞼臃腫。重瞼成形手術(shù)在美容外科較為常見。上瞼臃腫單瞼手術(shù)過程復(fù)雜多被美容醫(yī)師拒絕。重瞼固定方法繁多，其對(duì)非臃腫單瞼的受術(shù)者固定效果良好，方法多種多樣，美容醫(yī)師可以根據(jù)自己習(xí)慣和受術(shù)者情況選擇手術(shù)方法。傳統(tǒng)的固定方法為皮膚-瞼板-皮膚的雙重固定[9]。針對(duì)臃腫型單瞼受術(shù)者對(duì)術(shù)后睜眼位所產(chǎn)生的皺褶需要的動(dòng)力增加，固定手術(shù)難度升高。雙重固定的方法可以通過增強(qiáng)皮膚與上瞼提肌腱膜產(chǎn)生的穩(wěn)定聯(lián)動(dòng)力鞏固重瞼皺褶。此外，對(duì)于伴有內(nèi)眥贅皮的重瞼成形術(shù)有“V-W”成形術(shù)或者“V-Y”成形術(shù)[10-11]。

本研究中的50例受術(shù)者上眼瞼的臃腫情況均得到改善恢復(fù)良好，并沒有出現(xiàn)術(shù)后重瞼皺褶變淺癥狀；術(shù)后有2例受術(shù)者出現(xiàn)了上瞼局部小血腫，大約8天血腫緩解；有1例術(shù)后眉外側(cè)上方出現(xiàn)輕微麻木，約2～3個(gè)月恢復(fù)。其他的受術(shù)者恢復(fù)情況良好，睜閉眼功能正常。吳曉玲[12]的研究結(jié)果中手術(shù)后有2例皺褶變淺，還需二次手術(shù)修復(fù)，1例上瞼局部血腫，經(jīng)過10天后緩解，術(shù)后眉外側(cè)出現(xiàn)麻木情況有3例，其他受術(shù)者恢復(fù)較佳，與本結(jié)果基本相符。

本研究中，50例患者上瞼臃腫得到改善。臃腫型單瞼患者的眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪組織以及皮膚的皺褶出現(xiàn)肥厚，提高睜眼動(dòng)力，因此，單重固定很難達(dá)到持久穩(wěn)定效果。本手術(shù)將上瞼提肌腱膜固定，然后再將眶隔膜-皮膚固定，增強(qiáng)上瞼提肌腱膜和皮膚的聯(lián)動(dòng)性，減少拆線后所產(chǎn)生的瘢痕，保證重瞼皺褶的穩(wěn)定性和持久性。術(shù)后患者在閉眼和睜眼動(dòng)作較為輕松。部分患者在手術(shù)后出現(xiàn)小血腫，可以給予加壓包扎理療，經(jīng)過十天后癥狀緩慢吸收。上眼瞼眼輪匝肌下脂肪較為肥厚，導(dǎo)致上眼瞼臃腫[13]，同時(shí)豐富的血供存在于眼輪匝肌下脂肪中，因此，手術(shù)前要做好止血準(zhǔn)備工作，預(yù)防血腫?；颊呙纪鈧?cè)上方區(qū)域的麻木癥狀在術(shù)后三個(gè)月可恢復(fù)。雙重固定的手術(shù)方法有助于上瞼臃腫型的單眼瞼手術(shù)者，而且更加適合瞼板窄和薄弱瞼板的手術(shù)者[14-15]。因此，切除眼輪匝肌時(shí)應(yīng)該注意不要損傷眶上神經(jīng)以及分支?；颊叻N瞼皺褶消失或者變淺后需要進(jìn)行二次手術(shù)。同時(shí)，在手術(shù)前給患者麻醉的時(shí)候要控制好麻醉劑量，減少過度麻醉的發(fā)生率。過度麻醉可引起眼瞼閉合不全；在手術(shù)前要與患者溝通好，告知手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不適癥狀，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。此外，雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌切除術(shù)手術(shù)效果良好，但是還是存在一些需要解決的問題如：眼輪匝肌脂肪切除后，對(duì)患者睜閉眼功能的影響情況，眼輪匝肌脂肪切除量的確定等，還需要通過未來的研究和實(shí)驗(yàn)解決。

綜上所述，雙重固定聯(lián)合眼輪匝肌后脂肪部分切除在重瞼成形術(shù)中對(duì)于臃腫單瞼受術(shù)者可有效緩解臃腫癥狀，手術(shù)預(yù)后效果良好，提高上瞼術(shù)后固定效果，值得美容外科的廣泛應(yīng)用。