醫(yī)院文書檔案管理的現(xiàn)狀及改進措施探討

摘要：本文針對醫(yī)院文書檔案管理存在的問題，給出了醫(yī)院文書檔案管理工作的改進措施，醫(yī)院需要制定完善的文書管理制度、制定完善的檔案歸檔制度、檔案管理部門需要加強與職能部門的溝通，從而實現(xiàn)文書管理工作和檔案歸檔的有效結合，并積極開展醫(yī)院文書檔案管理信息化建設，提高醫(yī)院文書檔案管理水平。

關鍵詞：醫(yī)院? ?文書檔案? ?檔案歸檔

醫(yī)院文書檔案具備顯著的保密性及規(guī)范性特征，再加上醫(yī)療責任到舉證制度的實施，醫(yī)院需要保障文書檔案的真實性及完整性。但是在實際的醫(yī)院文書檔案管理工作中，存在文書格式不規(guī)范、文書質量偏低以及工作人員缺乏文書歸檔意識等問題，文書檔案的信息化水平普遍偏低，導致醫(yī)院文書檔案出現(xiàn)缺失，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成不利影響。因此，對于醫(yī)院文書檔案管理的分析是很必要的。

一、醫(yī)院文書檔案管理的現(xiàn)狀

（一）文書管理工作和檔案歸檔存在脫節(jié)

對于醫(yī)院文書檔案管理而言，文書管理工作和檔案歸檔工作的銜接是其基礎，會對文書檔案管理工作質量產生直接的影響。在實際的醫(yī)院文書檔案管理工組中，文書管理工作及檔案歸檔工作存在較為嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象，該問題主要由以下幾方面體現(xiàn)：

第一，文書格式不規(guī)范，常見的文書格式不規(guī)范問題包括發(fā)文不具備簽發(fā)審核，導致歸檔文件不完整;文書中應用的主題詞引用錯誤;文書字跡模糊難以辨認;文書文件排序裝訂不滿足標準要求以及文書附件缺失等問題。

第二，缺乏對文書質量的重視，醫(yī)院文書涉及到患者的病歷及隱私等信息，具備較強的特殊性，還能夠用來進行醫(yī)療行為鑒定，所以醫(yī)院在進行文書檔案管理時，明確規(guī)定的文書歸檔的數(shù)量。但是在實際文書檔案管理工作中，需要歸檔的文書數(shù)量非常多，工作人員的工作強度相對較大，難以保障文書檔案的質量。

第三，不具備文書檔案歸檔意識，醫(yī)院中存在一定數(shù)量的特殊文書檔案，如醫(yī)療設備添置的過程文書、醫(yī)院小修的施工圖紙等檔案資料，由于這類文書檔案資料不會為醫(yī)院帶來顯著的經(jīng)濟效益，所以大部分醫(yī)院的檔案管理人員都缺乏文書檔案歸檔意識，導致醫(yī)院文書檔案出現(xiàn)缺失。

（二）缺乏對文書管理信息化發(fā)展緩慢

在實際的醫(yī)院運行中，檔案管理人員需要將醫(yī)院的臨床記錄、醫(yī)囑信息以及護理記錄等數(shù)據(jù)信息進行整合，并形成相應的文書，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心會進行文書的流轉，為各科室應用文書提供便利，在完成患者臨床信息共享之后，文書會進行歸檔，轉變?yōu)槲臅鴻n案。但是在文書形成到文書歸檔的過程中，醫(yī)院檔案部門需要花費大量的人力及物力。因此，醫(yī)院需要開展信息化文書檔案管理工作，減輕工作人員的負擔。但是在實際的信息化發(fā)展過程中，醫(yī)院紙質文書檔案的數(shù)字化水平偏低，對醫(yī)院文書檔案管理信息化發(fā)展造成了阻礙[1]。

二、醫(yī)院文書檔案管理的改進措施

（一）促進文書管理工作和檔案歸檔的結合

文書處理水平會對文書檔案管理質量產生影響，醫(yī)院文書檔案管理質量會對醫(yī)院管理及發(fā)展產生影響。因此，醫(yī)院檔案管理人員需要提高文書處理水平，實現(xiàn)文書管理工作和檔案歸檔的有效結合，從而提升文書檔案管理質量。一般來說，檔案管理人員可以從以下幾方面實現(xiàn)文書管理工作與檔案歸檔的有效結合。

第一，制定完善的文書管理制度，醫(yī)院管理人員需要針對文書管理工作，制定完善的管理制度，在制定中明確文書管理工作內容及相關規(guī)范，保障文書檔案管理工作的標準化及規(guī)范化發(fā)展。首先，制度中需要明確指出文書檔案管理中文書的格式，如公文文書需要遵循公家公文書寫格式規(guī)范;醫(yī)療文書需要遵循《病歷書寫規(guī)范》;然后，制度中需要明確指出文書流轉規(guī)范，醫(yī)院的文書檔案需要嚴格按照規(guī)范審批流程進行流轉，流轉制度要與醫(yī)院層級管理職責相符;其次，制度中需要明確指出文書檔案的查閱規(guī)范，因為醫(yī)院文書檔案涉及到病人的隱私，所以醫(yī)療人員需要經(jīng)過授權才可以查閱文書檔案，而制度中需要體現(xiàn)醫(yī)療人員的查閱權限;最后，制度中需要明確文書存檔規(guī)范，包括醫(yī)院文書的存檔流程、存檔類別、歸檔時限等內容，從而保障醫(yī)院文書檔案的規(guī)范性及完整性。

第二，制定完善的檔案歸檔制度，為了保障醫(yī)院文書檔案管理工作的規(guī)范性及有效性，醫(yī)院管理人員需要制定完善的文書檔案歸檔制度，通過分管領導負責制以及部分檔案負責制的實施，要求醫(yī)院的職能部門進行文書檔案的管理工作。與此同時，醫(yī)院管理人員可以根據(jù)職能部門的檔案歸檔職責，制定相應的考核制度，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的職能部門，給予一定的物質激勵，從而激發(fā)醫(yī)院工作人員的歸檔積極性，提升文書檔案歸檔的效率。

第三，加強與醫(yī)院職能部門的溝通，通過上述分析可知，醫(yī)院職能部門需要與檔案室進行配合，共同開展醫(yī)院文書的歸檔工作，檔案管理人員需要結合醫(yī)院的實際狀況，明確醫(yī)院的發(fā)展重點，加強與職能部門的溝通，定期進行文書資料的收集工作，確保醫(yī)院文書檔案的完整性[2]。

（二）促進文書管理的信息化發(fā)展

對于醫(yī)院文書檔案管理工作而言，信息化發(fā)展主要是通過數(shù)字化手段開展醫(yī)院文書檔案管理工作，實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案的網(wǎng)絡接收及數(shù)字化管理。具體而言，醫(yī)院文書檔案的數(shù)字化管理涉及到文書文件的鑒定及選擇、數(shù)字化轉換以及元數(shù)據(jù)的收集等工作，能夠有效提升醫(yī)院文書檔案管理工作的有效性，為用戶提供更為便捷的檔案服務。在進行醫(yī)院文書檔案信息化建設之前，檔案管理人員需要對醫(yī)院文書檔案的形成方及管理方進行調研，明確兩者對醫(yī)院文書檔案的需求，以此提高醫(yī)院文書檔案管理的針對性。與此同時，檔案管理人員需要嚴格按照標準規(guī)范進行文書檔案信息管理系統(tǒng)的構建，確保信息管理系統(tǒng)具備較高的安全性及規(guī)范性，比如，國家衛(wèi)生計生委頒布的六級電子病歷建設標準。另外，在開展文書檔案的信息化管理時，檔案管理部門需要做到以下幾點：

第一，明確醫(yī)院文書檔案管理流程，檔案管理部門可以借鑒其他行業(yè)的文書檔案信息化管理成功經(jīng)驗，結合醫(yī)院文書的特點及實際發(fā)展狀況，制定完善的文書檔案信息管理方案，促進醫(yī)院文書檔案管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院辦公的有效連接，實現(xiàn)電子文書的自動歸檔及檔案信息共享的目標。

第二，促進軟件與硬件的建設，在進行醫(yī)院文書檔案管理信息系統(tǒng)建設時，技術人員需要充分利用醫(yī)院的現(xiàn)有資源，加強硬件設備的投入，并購進完善成熟的軟件，避免軟件重復開發(fā)，提高軟件與硬件建設的效率，降低建設成本，確保醫(yī)院文書檔案管理系統(tǒng)中的檔案數(shù)據(jù)庫、電子文書歸檔及移交系統(tǒng)、數(shù)字化檔案信息利用系統(tǒng)等子系統(tǒng)的統(tǒng)一，為醫(yī)院文書檔案管理工作的信息化發(fā)展奠定良好的基礎。與此同時，醫(yī)院管理人員需要提升檔案管理人員的信息化水平，確保檔案管理人員掌握文書方案信息化管理流程，明確信息管理系統(tǒng)的操作要點，保障文書檔案管理工作的有序開展[3]。

三、結語

綜上所述，醫(yī)院檔案管理人員需要提高對文書檔案的重視，積極開展信息化文書檔案管理工作。通過本文的分析可知，醫(yī)院檔案管理人員需要明確文書檔案管理流程，檔案管理部門需要加強軟件及硬件建設，為醫(yī)院文書檔案管理的信息化發(fā)展營造良好的環(huán)境。希望本文可以為醫(yī)院開展文書檔案管理工作提供幫助。

參考文獻：

[1]孫芳麗.醫(yī)院文書檔案質量管理PDCA理論應用研究[J].蘭臺內外，2018，（04）：67-68.

[2]劉文文.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對醫(yī)療文書的管理價值[J].影像研究與醫(yī)學應用，2018，（15）：201-202.

[3]鄭越文.信息文化背景下醫(yī)院文書檔案管理工作轉型研究[J].蘭臺內外，2018，（03）：68-69.

（作者簡介：曹燕禎，本科，助理會計師，作者單位：惠州市職業(yè)病防治院;研究方向：檔案專業(yè)館員（醫(yī)療機構）。）