回歸分析胎兒MRI肺容積預(yù)期值

楊朝湘，韓鵬慧，王 霞，馮長(zhǎng)征

(廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 510010)

對(duì)胎兒肺發(fā)育的評(píng)估主要依賴于產(chǎn)前影像學(xué)檢查。通過(guò)計(jì)算產(chǎn)前胎兒肺容積(fetal lung volume, FLV)MRI測(cè)量值與同孕周正常FLV預(yù)期值的比值定量評(píng)估胎兒肺發(fā)育情況，是目前評(píng)估胎兒肺發(fā)育最準(zhǔn)確的方法之一[1-3]，并可預(yù)測(cè)先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)等疾病所致肺發(fā)育不良胎兒的臨床結(jié)局[4]。目前基于孕周的FLV預(yù)期值數(shù)據(jù)主要來(lái)源于國(guó)外，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究；且眾多FLV預(yù)期值研究間結(jié)果相差較大[4]，至今尚無(wú)獲得廣泛認(rèn)同的權(quán)威數(shù)據(jù)。為使FLV預(yù)期值能更好地反映胎兒肺發(fā)育總體情況，本研究對(duì)更大樣本量、孕周分布更均衡的FLV數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，旨在提供更為可靠的FLV預(yù)期值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2018年4月我院接受產(chǎn)前MR檢查的單胎孕婦457例，孕18～39周，平均(29.44±4.61)周；孕婦年齡21～49歲，平均(28.8±5.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前MRI及超聲未見(jiàn)胎兒異常，或僅發(fā)現(xiàn)下列異常中的1項(xiàng)，包括側(cè)腦室輕度增寬(寬度≤12 mm)、后顱窩池輕度增寬(寬度≤12 mm)、室管膜下囊腫、腦室內(nèi)脈絡(luò)叢囊腫、透明隔間腔增寬、雙頂徑大于2周和/或頭圍小于2周、腎盂增寬(寬度<10 mm)、腸管回聲增強(qiáng)、卵巢囊腫、膽總管囊腫、膽囊未見(jiàn)顯示；②產(chǎn)前MRI及超聲均示胎兒胸部未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲測(cè)量指標(biāo)(雙頂徑、腹圍或股骨長(zhǎng)度)過(guò)小提示宮內(nèi)發(fā)育遲緩；②因胎動(dòng)等致MR圖像質(zhì)量較差，不能滿足FLV測(cè)量要求。

1.2 儀器與方法 采用GE Brivo 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。掃描時(shí)囑孕婦仰臥或左側(cè)臥，足先進(jìn)。胎兒胸部掃描采用軸位單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE)序列，掃描范圍從胎兒頸部至肝下緣，TR 4 000 ms，TE 82 ms，F(xiàn)OV 48 cm×48 cm，孕26周以上胎兒掃描層厚4 mm，層間距1 mm，孕26周及以下胎兒掃描層厚3 mm，層間距1 mm。

1.3 FLV測(cè)量方法 于胎兒胸部SSFSE序列連續(xù)軸位圖像上，手工勾畫(huà)每一層的胎兒左肺和右肺輪廓，不包括肺門大血管結(jié)構(gòu)(圖1)。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出每層雙肺面積，將所有層面面積值累加，然后乘以層厚，即獲得FLV值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。對(duì)基于孕周分組的FLV數(shù)據(jù)進(jìn)行多種回歸分析，根據(jù)擬合度及檢驗(yàn)結(jié)果確定回歸模型并得出基于孕周的FLV預(yù)期值回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本采集結(jié)果及分組 描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 457胎胎兒中，側(cè)腦室輕度增寬135胎，后顱窩池輕度增寬82胎，室管膜下囊腫25胎，腦室內(nèi)脈絡(luò)叢囊腫7胎，透明隔間腔增寬6胎，超聲提示雙頂徑大于2周和/或頭圍小于2周129胎，腎盂增寬11胎，腸管回聲增強(qiáng)6胎，卵巢囊腫9胎，膽總管囊腫4胎，超聲未顯示膽囊(MRI可見(jiàn)膽囊)5胎，孕婦前置胎盤(胎兒未見(jiàn)異常)38胎。孕周≤28周197胎，占43.11%(197/457)?；贛RI測(cè)量FLV值為9.47～131.48 ml，平均(50.78±23.76)ml。按孕周分組的描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 457胎胎兒按孕周分組FLV數(shù)據(jù)(ml)

2.2 FLV預(yù)期值回歸分析結(jié)果 選擇線性模型、指數(shù)模型、S模型、二次模型和冪模型進(jìn)行曲線擬合，根據(jù)擬合度、模型的檢驗(yàn)結(jié)果，最終選擇冪模型(圖2)?；貧w方程為FLV預(yù)期值=0.004g2.76，g為孕周，該回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R2=0.845，P<0.001)。

3 討論

3.1 FLV預(yù)期值的臨床意義 隨著孕齡增長(zhǎng)，胎兒肺不斷發(fā)育，F(xiàn)LV值逐漸增大。不同孕齡胎兒的FLV可相差很大，同一孕齡胎兒FLV往往也存在著明顯的個(gè)體差異，因此難以直接用FLV絕對(duì)值對(duì)胎兒的肺發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估。為了消除孕齡及個(gè)體差異等因素對(duì)FLV評(píng)估的影響，現(xiàn)在較為通用的方法是將個(gè)體FLV測(cè)量值(oFLV)與基于正常人群統(tǒng)計(jì)所得的同孕齡FLV、即FLV預(yù)期值(eFLV)進(jìn)行比較，獲得比值(oFLV/eFLV)，以此比值對(duì)不同孕齡胎兒的肺發(fā)育情況作出評(píng)估。目前產(chǎn)前MRI測(cè)量oFLV/eFLV已用于評(píng)估CDH胎兒的肺發(fā)育情況，并以此判斷預(yù)后[3]。

3.2 FLV預(yù)期值研究的必要性 關(guān)于FLV預(yù)期值的研究[5-7]國(guó)外較多，納入樣本量不等，孕齡不同，方法也不一致，因此得出的FLV預(yù)期值方程形式不一，計(jì)算出的FLV預(yù)期值相差較大。相比較而言，Rypens等[5]的研究因樣本量較大(215胎)而在產(chǎn)前肺發(fā)育不良相關(guān)研究中被多次引用，但其納入的樣本過(guò)于集中于孕28周以后的晚孕期胎兒(80%)，25周及以前胎兒過(guò)少(6%)，可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的偏差。筆者前期曾測(cè)量數(shù)十胎不同孕周胸部正常胎兒的FLV，發(fā)現(xiàn)數(shù)值大多小于Rypens等[5]報(bào)道的同孕周胎兒FLV預(yù)期值，尤其是晚孕期FLV。研究[4]表明，相較于其他研究，Rypens等[5]報(bào)道的FLV預(yù)期值在各孕周下均明顯較高，基于此原因，有些CDH相關(guān)研究并未采用Rypens等[5]的FLV預(yù)期值，而是選擇其所認(rèn)同的其他FLV預(yù)期值方程[3]，或自行測(cè)量肺部正常胎兒的肺體積來(lái)統(tǒng)計(jì)得出FLV預(yù)期值方程[7-8]，但所納入的樣本量均較小(均<50胎)，結(jié)果亦存在偏倚。

圖1 測(cè)量FLV時(shí)手工勾畫(huà)雙肺輪廓示意圖 圖2 457胎胎兒按孕周分布FLV與冪模型擬合曲線圖

此外，各項(xiàng)FLV相關(guān)研究之間，測(cè)量方法各不相同[4]。首先是測(cè)量層面不同，有的研究[6]只在軸位圖像上測(cè)量，也有研究[5]不作具體規(guī)定，根據(jù)情況在冠狀位、矢狀位或軸位圖像上進(jìn)行測(cè)量。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，在不同層面上測(cè)量同一胎兒的FLV存在一定差異。其次，F(xiàn)LV測(cè)量時(shí)勾畫(huà)肺輪廓方法不同，有的研究[5]在勾畫(huà)肺輪廓時(shí)排除肺門大血管，而有的研究[9]則將其包括。以上這些不同可能是造成各研究間FLV預(yù)期值相差較大的原因，另外差異的產(chǎn)生還可能與研究總體，即各人群或人種的不同有關(guān)。

本研究采集國(guó)人FLV樣本，樣本量較以往研究更大，樣本按孕周分布較為均衡，且FLV測(cè)量方法統(tǒng)一，測(cè)量時(shí)排除肺門大血管，符合大多數(shù)研究者的測(cè)量習(xí)慣。本研究最終獲得基于孕周的FLV預(yù)測(cè)值模型，F(xiàn)LV預(yù)期值=0.004g2.76，根據(jù)此方程計(jì)算所得的各孕周FLV預(yù)期值均低于Rypens等[5]的相應(yīng)數(shù)值，如孕26周本研究的FLV預(yù)期值為32.27 ml，Rypens等[5]為36.757 ml；孕30周本研究為47.91 ml，Rypens等[5]研究為55.345 ml。

3.3 研究的價(jià)值與不足 目前國(guó)內(nèi)胎兒FLV及CDH預(yù)后研究多采用超聲測(cè)量肺體積[10-11]。相比于超聲，產(chǎn)前MRI因不受母體及胎兒體位等因素的影響，測(cè)量FLV更具優(yōu)勢(shì)[12]。對(duì)于CDH胎兒，MRI能更好地分辨疝入胸腔的器官和殘余肺組織，因而測(cè)量FLV更為準(zhǔn)確[13]?；趪?guó)人樣本回歸分析得出的FLV預(yù)期值方程將為國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提供更適用的參考數(shù)據(jù)，有助于國(guó)內(nèi)CDH胎兒預(yù)后評(píng)估與產(chǎn)前咨詢。

本研究得到的FLV預(yù)期值回歸方程簡(jiǎn)便實(shí)用，但也存在不足，即FLV預(yù)期值是基于單胎妊娠以及發(fā)育指標(biāo)在正常范圍內(nèi)的胎兒，雖可適用于絕大多數(shù)產(chǎn)前情況，但當(dāng)遇到雙胎或多胎妊娠以及宮內(nèi)發(fā)育明顯遲緩的CDH胎兒時(shí)，仍需參考其他FLV評(píng)估方法[14]。