兒童脊髓室管膜瘤術(shù)后放射治療的療效和預(yù)后分析

脊髓室管膜瘤常見(jiàn)于年齡35 歲以上的成人，根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”（SEER）1976～2006年的數(shù)據(jù)，兒童脊髓室管膜瘤患者發(fā)病率為0.06～0.11 例/10 萬(wàn)人［1］。與成人相比，兒童脊髓室管膜瘤在臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后等方面均有其自身的特點(diǎn)。而且相同的組織學(xué)類(lèi)型，室管膜瘤在椎管內(nèi)呈現(xiàn)出不同于顱內(nèi)的臨床特點(diǎn)。但是由于兒童脊髓室管膜瘤發(fā)病率低，缺乏大宗病例報(bào)道，目前對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療方案以及療效認(rèn)識(shí)尚不足。本研究總結(jié)2011年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的11 例兒童脊髓室管膜瘤放療患者，對(duì)其臨床特點(diǎn)和治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2011年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院術(shù)后病理證實(shí)的兒童脊髓室管膜瘤患者11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理證實(shí)為室管膜瘤；2）原發(fā)脊髓的室管膜瘤；3）年齡≤18 歲；4）心肺功能正常；5）無(wú)其他合并腫瘤；6）KPS 評(píng)分≥30 分。2011年1月至2016年5月患兒的病理分級(jí)執(zhí)行世界衛(wèi)生組織（WHO）（2007年）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，2016年6月以后執(zhí)行WHO（2016年）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 8 例患兒行病灶局部放療，2 例行全中樞放療，1例全中樞放療后局部瘤床補(bǔ)量。局部放療采用熱塑頭膜固定，Philips Brilliance BigBore16排大孔徑CT 定位掃描，采用美國(guó)瓦里安公司生產(chǎn)的醫(yī)用直線(xiàn)加速器，放射源為高能6MV-X 線(xiàn)。采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，1.8 Gy/次，5次/周，放射總劑量為36.0～55.8 Gy，平均劑量45.0 Gy。全中樞放療患兒取俯臥位，額頦枕和體板固定。全腦放射采用6MV-X線(xiàn)，兩側(cè)平行對(duì)穿野等中心技術(shù)；全脊髓放療根據(jù)脊髓深度選擇9～12 MeV電子線(xiàn)垂直照射，照射野上界接全腦照射野下界，照射野下界為骶4下緣水平。全中樞放療采用常規(guī)分割，5 次/周，1.7～1.8 Gy/次，放療劑量均為36.0 Gy。

放療范圍依據(jù)手術(shù)前后影像學(xué)MRI 表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)、切除程度及病理診斷。GTV 為術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI 信號(hào)異常區(qū)域，臨床靶區(qū)（CTV）為GTV 外擴(kuò)10～20 mm 安全邊界。PTV 為CTV 外擴(kuò)5 mm，95%PTV 等劑量線(xiàn)覆蓋的靶體積設(shè)定為處方參考劑量線(xiàn)。

1.2.2 隨訪(fǎng) 患兒放療后每3個(gè)月（2年以?xún)?nèi)）或6個(gè)月（2～5年）規(guī)律性行全脊髓±頭顱MRI 平掃加增強(qiáng)掃描，以隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。采用門(mén)診隨訪(fǎng)及電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間從手術(shù)之日開(kāi)始計(jì)算，隨訪(fǎng)截止日期為2019年9月，隨訪(fǎng)率100%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間59個(gè)月。

1.2.3 療效觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患兒3、5、8年的疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間、總生存時(shí)間及復(fù)發(fā)部位、復(fù)發(fā)后治療等情況。疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間定義為初始手術(shù)之日至隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間，總生存時(shí)間定義為初始手術(shù)至死亡的時(shí)間。不良反應(yīng)按CTC 4.0 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線(xiàn)，F(xiàn)isher精確概率法檢驗(yàn)組間差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果

本研究對(duì)象共11 例患兒，其中男性8 例（72.7%），女性3例（27.3%）；年齡4～18歲，中位發(fā)病年齡16歲（表1）。

按照WHO 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，室管膜瘤Ⅰ級(jí)5 例（45.5%），Ⅱ級(jí)3例（27.3%），Ⅲ級(jí)3例（27.3%）。腫瘤位于頸髓1 例（9.1%），胸髓7 例（63.6%），腰骶髓3 例（27.3%）。

表1 兒童脊髓室管膜瘤臨床特點(diǎn)及治療分析

按照室管膜瘤的手術(shù)切除程度，分為全切術(shù)（術(shù)后48 h內(nèi)MRI 復(fù)查結(jié)果提示FLAIR 序列中異常信號(hào)完全切除）和次全切除術(shù)（術(shù)后48 h內(nèi)MRI復(fù)查結(jié)果提示FLAIR 序列中尚存殘留病灶）兩組；4 例采用全切術(shù)（36.4%），7 例采用次全切除術(shù)（63.6%）。6 例患兒初次手術(shù)后行輔助放療（54.5%），5 例術(shù)后復(fù)發(fā)行挽救性放療（45.5%），其中1 例患兒于術(shù)后1 個(gè)月發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā)及全中樞播散，故行挽救性放療。放療劑量為36.0～55.8 Gy，5 次/周，1.7～1.8 Gy/次，平均劑量45.0 Gy。3例全中樞放療采用常規(guī)分割，劑量均為36.0 Gy。根據(jù)患兒及家屬意愿行放療同步替莫唑胺（TMZ）化療及放療后輔助替莫唑胺化療。4 例患兒放療同步替莫唑胺化療（36.4%），2例放療結(jié)束后1個(gè)月繼續(xù)替莫唑胺單藥化療（18.2%）。

患兒放療期間的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白降低發(fā)生率分別為72.7%（8/11）、36.4%（4/11）、18.2%（2/11），其中Ⅲ～Ⅳ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率分別為9%（1/11）、0（0/11）、0（0/11）。白細(xì)胞降低患兒給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療，血小板降低患兒給予重組人白細(xì)胞介素11治療，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。非血液學(xué)不良反應(yīng)主要為乏力、惡心嘔吐、照射野內(nèi)放射性皮炎，均為輕度。其中乏力的發(fā)生率最高，為63.6%（7/11）；惡心嘔吐發(fā)生率為36.4%（4/11），經(jīng)止吐治療后好轉(zhuǎn)；放射性皮炎的發(fā)生率為18.2%（2/11），經(jīng)外用藥膏治療后好轉(zhuǎn)。全組在隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)放射性脊髓炎、脊柱畸形和放射誘發(fā)惡性腫瘤的患兒。

本研究病例初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間1～39個(gè)月，平均27.5個(gè)月，4例為原位復(fù)發(fā)，2例原位復(fù)發(fā)并中樞播散，1 例發(fā)生中樞內(nèi)遠(yuǎn)處播散。2 例放療后1、3年發(fā)生原位復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)切除。1例間變性室管膜瘤全切術(shù)后患兒因二便失禁、右下肢力弱等術(shù)后并發(fā)癥，為避免加重神經(jīng)毒性未行輔助放療。1年后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)全切后行放療。全組患兒放療過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。1例患兒因腫瘤進(jìn)展死亡。

2.2 無(wú)進(jìn)展生存及總生存情況

本研究病例3、5、8年無(wú)進(jìn)展生存率（progression free survival，PFS）分別為42.4%、28.3%、28.3%，3、5、8年總生存率（overall survival，OS）分別為100%、87.5%、87.5%（圖1，2）。進(jìn)一步分層分析結(jié)果顯示，術(shù)后輔助放療組3、5、8年P(guān)FS為83.3%、55.6%、55.6%，術(shù)后未行輔助放療組3、5、8年P(guān)FS為0，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。其他分層分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 影響因素分析

Fisher精確概率法分析年齡、性別、手術(shù)方式、病理級(jí)別、術(shù)后放療、化療、放療劑量與預(yù)后的關(guān)系（表3）。分析結(jié)果顯示，性別、年齡、手術(shù)切除程度、病理級(jí)別、術(shù)后放療、化療、放療劑量對(duì)PFS、OS的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是術(shù)后放療顯示出影響無(wú)進(jìn)展生存率的趨勢(shì)（P=0.061）。

圖1 兒童脊髓室管膜瘤PFS生存曲線(xiàn)

圖2 兒童脊髓室管膜瘤OS生存曲線(xiàn)

表2 兒童脊髓室管膜瘤PFS和OS分層分析

表3 兒童脊髓室管膜瘤預(yù)后相關(guān)因素

3 討論

室管膜瘤屬于膠質(zhì)瘤，主要發(fā)生在腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管膜細(xì)胞及膠質(zhì)上皮細(xì)胞，較少發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外。兒童脊髓腫瘤發(fā)病率最高的是星形細(xì)胞瘤，與顱內(nèi)室管膜瘤相比，脊髓來(lái)源的室管膜瘤占兒童室管膜瘤總發(fā)病率的13%。兒童脊髓室管膜瘤好發(fā)于男性（56.9%），發(fā)病年齡多見(jiàn)于10～14 歲，有別于顱內(nèi)室管膜瘤多發(fā)于5～8 歲［2］。本研究11 例患兒中，男性8 例（72.7%），年齡4～18歲，中位發(fā)病年齡16歲，與既往報(bào)道一致。

脊髓室管膜瘤生長(zhǎng)緩慢，早期癥狀不典型，兒童患者的癥狀容易被忽視，首發(fā)癥狀多為腫瘤部位的疼痛，肢體活動(dòng)障礙、麻木，脊髓圓錐部位的腫瘤可以出現(xiàn)直腸膀胱功能障礙，如尿潴留、尿失禁、便秘等［3］。本研究病例病程為2個(gè)月至3年，平均病程9.4個(gè)月，多以腫瘤部位疼痛、肢體活動(dòng)障礙發(fā)病，1例腰骶部室管膜瘤患兒出現(xiàn)尿潴留。

脊髓室管膜瘤的預(yù)后優(yōu)于同樣位于脊髓的星形細(xì)胞瘤，也有研究［4-5］提出脊髓部位的兒童室管膜瘤預(yù)后優(yōu)于顱內(nèi)同類(lèi)，但是影響預(yù)后的因素尚無(wú)定論，目前手術(shù)切除程度是公認(rèn)的預(yù)后影響因素，遵循在保留神經(jīng)功能完整的前提下盡可能全切腫瘤的原則。兒童脊髓室管膜瘤惡性程度較低，一般不呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多邊界清楚，手術(shù)全切的可能性較高，且隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，手術(shù)操作的準(zhǔn)確性得到了極大提高。室管膜瘤宜早診早治，手術(shù)越早，腫瘤損傷的脊髓神經(jīng)功能越小。近十幾年的病例分析結(jié)果證實(shí)，腫瘤的全切比例越高，復(fù)發(fā)的可能性越小，患者的生存時(shí)間越長(zhǎng)［6］。Ahmed等［7］報(bào)道兒童脊髓室管膜瘤手術(shù)全切患者10年OS為94%，而行次全切除術(shù)患兒10年OS 為61%。本研究中4例脊髓室管膜瘤患兒達(dá)到完整切除，占患兒總數(shù)的36.4%，與既往報(bào)道相似［7-8］，5年P(guān)FS為38.1%，5年OS為100.0%，7例部分切除患兒的5年P(guān)FS為25.0%，5年OS 為80.0%，完整切除組的PFS 和OS 均優(yōu)于部分切除組，但是Fisher精確檢驗(yàn)分析兩組患者預(yù)后差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

2007年WHO將室管膜瘤分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，黏液乳頭型室管膜瘤或室管膜下瘤；Ⅱ級(jí)，室管膜瘤，除了經(jīng)典室管膜瘤，還包括乳頭型室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤、伸展細(xì)胞型室管膜瘤3個(gè)變體；Ⅲ級(jí)，間變性室管膜瘤［9］。2016年WHO更新中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)，室管膜瘤增加了REAL融合基因陽(yáng)性的室管膜瘤，預(yù)后差，脊髓鮮見(jiàn)此基因改變的室管膜瘤報(bào)道［10］。近年研究多傾向認(rèn)為低級(jí)別室管膜瘤患者預(yù)后優(yōu)于間變性室管膜瘤患者［11］。本組研究對(duì)象中，WHOⅠ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)室管膜瘤患兒的5年OS 分別為100.0%和80.0%，低級(jí)別患兒生存時(shí)間較長(zhǎng)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰、樣本量小等有關(guān)。

成人脊髓腫瘤多發(fā)生在頸段和頸胸段，胸腰段和腰段相對(duì)少見(jiàn)。兒童脊髓室管膜瘤則多見(jiàn)于胸腰段，本研究中胸段室管膜瘤占63.6%，與既往報(bào)道相符［8］。脊髓不同節(jié)段的室管膜瘤表現(xiàn)不同的臨床特點(diǎn)和生物學(xué)行為。有研究［12］通過(guò)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，分析58例WHOⅡ～Ⅲ級(jí)兒童脊髓室管膜瘤患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)胸腰段、圓錐部位的腫瘤手術(shù)全切率低于頸段、頸胸段（48.3%和75.9%），頸段、頸胸段腫瘤復(fù)發(fā)頻率較少，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期生存率優(yōu)于胸腰段、圓錐部位的室管膜瘤（P=0.048）。本研究7例術(shù)后復(fù)發(fā)患兒，腫瘤部位均位于胸8椎體以下，與報(bào)道相符。

WHOⅠ級(jí)的黏液乳頭型室管膜瘤發(fā)病率較低，多發(fā)生在脊髓的圓錐、馬尾、終絲部位，全切術(shù)后大部分預(yù)后較好，但此部位腫瘤的手術(shù)全切率較低，因?yàn)榕c周?chē)M織黏連緊密，手術(shù)切除過(guò)多容易造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，因此較易局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)41%［13］。Bagley等［14］分析10年間收治的52例黏液乳頭型室管膜瘤患者資料，發(fā)現(xiàn)兒童患者的局部復(fù)發(fā)和中樞播散概率高達(dá)64%，相比成人患者32%的復(fù)發(fā)、播散概率，兒童脊髓黏液乳頭型室管膜瘤侵襲性更強(qiáng)。

當(dāng)室管膜瘤侵犯至脊髓或神經(jīng)根，手術(shù)難以全切，間變型室管膜瘤患者通常需要術(shù)后放療。術(shù)后輔助放療明顯提高室管膜瘤患者的局部控制率，是重要的輔助治療手段。一項(xiàng)WHOⅡ～Ⅲ級(jí)脊髓室管膜瘤患者的研究，80 例接受次全切除術(shù)的脊髓室管膜瘤患者，有47例接受術(shù)后輔助放療，其中位生存時(shí)間為96個(gè)月，5年P(guān)FS為65.3%；而單純接受次全切除術(shù)患者的中位生存時(shí)間為48個(gè)月，5年P(guān)FS為45.1%，可見(jiàn)術(shù)后放療顯著延長(zhǎng)次全切除術(shù)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，但是二者5年OS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與脊髓室管膜瘤總體預(yù)后較好有關(guān)［15］。有研究［16］報(bào)道16例兒童脊髓黏液乳頭型室管膜瘤患兒，7例接受術(shù)后45.0～54.0 Gy 的放療，5年P(guān)FS 為100%，而單獨(dú)手術(shù)患者的5年P(guān)FS 為62.5%，可見(jiàn)術(shù)后放療可以提高局部控制率。

本研究中首次術(shù)后行輔助放療的6 例患兒中，2例發(fā)生原位復(fù)發(fā)，其放療劑量由于受到正常脊髓組織的限制，不高于45.0 Gy。而未行術(shù)后輔助放療的5例患兒，均發(fā)生原位復(fù)發(fā)或伴播散。術(shù)后輔助放療組的5年P(guān)FS為55.6%，未行輔助放療組的5年P(guān)FS為0，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），術(shù)后及時(shí)輔助放療有利于局部控制。兩組5年OS分別為100%、75.0%，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

局部放療對(duì)室管膜瘤的控制有效，脊髓播散的風(fēng)險(xiǎn)較低。建議放療前行脊髓MRI 或腦脊液檢查，未發(fā)生播散的患者僅行腫瘤局部照射，否則行全腦全脊髓放療。WHO Ⅲ級(jí)室管膜瘤患者不論手術(shù)切除程度，推薦術(shù)后給予45.0～54.0 Gy的放療，單次劑量1.8～2.0 Gy；未完全切除的低級(jí)別脊髓室管膜瘤患者，推薦術(shù)后給予45.0～54.0 Gy 的放療。播散患者行全腦全脊髓放療，劑量為36.0 Gy，脊髓局部病灶可加量至45.0～54.0 Gy，脊髓圓錐以下的患者可以接受＞50.4 Gy較高劑量的照射［17］。

有關(guān)最佳放療劑量和放療時(shí)機(jī)的選擇，尚存爭(zhēng)議?？紤]到放療對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的遠(yuǎn)期不良作用，以往對(duì)于年齡＜3歲的脊髓室管膜瘤患兒，推薦先行化療，待患兒年齡≥3歲，再行延遲放療。但近年來(lái)，多推薦低齡患兒（年齡＜3 歲）術(shù)后盡早放療的趨勢(shì)。有報(bào)道［18］手術(shù)放療間隔時(shí)間＜150 d 的兒童室管膜瘤患者有利于獲得較好的PFS 和OS（P=0.014 和P=0.049）。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)［19］證明，年齡＜3 歲的室管膜瘤術(shù)后放療患兒，放療開(kāi)始時(shí)智力出現(xiàn)下降，但是2年后逐漸恢復(fù)，與年齡＞3 歲的放療患兒相比，智力無(wú)明顯差異。關(guān)于放療劑量，Gilbert 等［20］研究指出，放療劑量＞50 Gy 提高室管膜瘤患者的局部控制率，但是頸胸段腫瘤由于受到正常脊髓耐受性的限制，局部劑量一般控制在45.0 Gy 以?xún)?nèi)。本組研究對(duì)象中，放療劑量＞45.0 Gy組5年P(guān)FS為100%，放療劑量≤45.0 Gy 組5年P(guān)FS為16.7%，較高劑量放療明顯提高局部控制率，但是兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.15），考慮與樣本量少有關(guān)。

盡管有大量研究，化療在室管膜瘤中的療效尚存爭(zhēng)議。本研究中，輔助化療組的5年P(guān)FS為100%，未化療組5年P(guān)FS 為13.9%，術(shù)后輔助化療明顯提高局部控制率，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.097）。放療同步化療、放療后輔助化療均未提高局部控制率，亦未提高OS，但本研究病例樣本量少，較難獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。目前，化療主要用于年幼（＜3 歲）不宜行術(shù)后放療者，復(fù)發(fā)患者及放療的增敏治療，常用藥物為替莫唑胺、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、鉑類(lèi)、依托泊苷以及大劑量甲氨蝶呤等。

本研究11 例患兒中，7 例發(fā)生術(shù)后原位復(fù)發(fā)和（或）播散，總體復(fù)發(fā)率達(dá)63.6%，但是患兒經(jīng)過(guò)二次手術(shù)切除、放療等多種治療手段，5年OS 仍能達(dá)到87.5%，僅1 例患兒死于疾病進(jìn)展，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。兒童脊髓室管膜瘤具有侵襲性，但是致死率較低，患兒經(jīng)過(guò)多程治療后大部分仍可以獲得較長(zhǎng)的生存期［21］。手術(shù)切除程度是影響兒童脊髓室管膜瘤預(yù)后最重要的因素，對(duì)于腫瘤殘存或間變性室管瘤患兒，術(shù)后放射治療可有效提高局部控制率。