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    免疫膠體金試紙法驗證甲狀旁腺的臨床應用研究*

    2019-04-18 02:55:50
    中國腫瘤臨床 2019年23期
    關鍵詞:試紙膠體金冰凍

    甲狀腺癌發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢[1],根據(jù)最新數(shù)據(jù),其發(fā)病率已上升為中國惡性腫瘤人群第10 位,更是城市女性中發(fā)病風險較高的癌癥之一[2]。甲狀腺腫物以手術切除為主,術中誤傷甲狀旁腺造成的低鈣血癥是重要并發(fā)癥。2018年美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理聲明[3]指出雙側(同期或分期)甲狀腺切除術最易導致術后低鈣血癥,隨甲狀旁腺枚數(shù)的減少,低鈣血癥的發(fā)生率將逐漸增高[4]。

    利用術中免疫膠體金試紙法快速測定組織內甲狀旁腺素(PTH)水平,從而提高甲狀旁腺辨識度,相關研究國內外鮮見報道。本研究借助免疫膠體金技術,術中細針穿刺法穿刺待測組織,獲取洗脫液并利用該便攜式儀器及配套試紙快速得到檢驗結果,利用術中病理冰凍、術前術后PTH及血鈣水平、患者癥狀等,觀察術中識別甲狀旁腺的敏感度、特異度、準確性等,分析該技術可行性。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    選擇2017年9月至2018年12月于云南省腫瘤醫(yī)院接受雙側甲狀腺全部切除患者進行前瞻性研究,共130例患者進行雙側甲狀腺手術切除術。同時收集2015年1月至2016年1月同單位采用納米碳技術行雙側甲狀腺全切患者資料。所有手術均由同一組醫(yī)生操作完成。相關手術及PTH檢測均經云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會備案,患者及家屬均知情同意。將使用膠體免疫金試紙法進行術中PTH快速檢測定義為試驗組(74 例),使用納米碳負顯影技術識別甲狀旁腺定義為對照組1(50例),常規(guī)肉眼法識別甲狀旁腺定義為對照組2(56例)。

    試驗組和對照組1、對照組2 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍為上界至甲狀軟骨,下界達胸腺,外側界為頸動脈鞘內側緣,包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結。3組患者清掃范圍無差異。3 組患者手術中因解剖位置特殊或位于中央?yún)^(qū)淋巴結造成手術游離后血供較差,原位保留難以保證其功能者,均行甲狀旁腺自體移植。

    1.2 方法

    1.2.1 檢測方法 預期進行雙側甲狀腺全切患者知情同意后納入研究。術中采用雙極、超聲刀、電刀等器械綜合運用的方法,在甲狀腺表面剝離甲狀旁腺時,手法輕柔,不用力牽拉,避免使用吸引器,以免將其拽下或誤吸。根據(jù)精細化解剖,常規(guī)在甲狀腺背側據(jù)臨床經驗顯露甲狀旁腺,上旁腺通常位置固定,位于甲狀腺后懸韌帶區(qū)域,靠近食管后外側緣,多在Zuckerkandle 結節(jié)后可發(fā)現(xiàn)上旁腺。而下甲狀旁腺,變異較大,可位于甲狀腺后緣中下1/3 交界范圍,甲狀腺前、甲狀腺內、胸腺內或縱隔內,極易與脂肪或淋巴結混淆,因此主要進行下甲狀旁腺鑒別。

    對需要檢測的可疑組織(圖1)分別用1 mL無菌注射器,內含0.2 mL生理鹽水帶負壓穿刺并抽吸目標組織3次(圖2),并將上述針頭在0.8 mL生理鹽水中反復抽吸3次,取上述洗脫液95μL,滴加在免疫膠體金試紙條加樣區(qū),孵育10 min,反應完成后定性觀察反應區(qū)條帶;檢測儀開機后,采用PTH常規(guī)檢驗模式,將加樣后的試劑條置于檢測區(qū)域讀取PTH結果。由同一位醫(yī)生加樣和操作儀器進行PTH檢測。每次免疫膠體金試紙法檢測PTH耗時12~15 min,包括取樣、加樣、孵育、測量、讀值等步驟,其中孵育部分耗時10 min。

    圖1 箭頭處為需要進行鑒定的可疑甲狀旁腺組織

    1.2.2 結果判讀 若試紙條顯示出1條條帶,則檢測結果為陰性,既該組織為非甲狀旁腺組織;若試紙條出現(xiàn)2 條條帶,則檢測結果為陽性,既該組織為甲狀腺旁組織。根據(jù)設備使用說明,得到PTH值,若PTH值>65 ng/mL,檢測結果為陽性,考慮該組織為甲狀旁腺組織;若PTH 值≤65 ng/mL,則檢測結果為陰性,考慮穿刺組織為非甲狀旁腺組織。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    以術中冰凍病理為金標準,甲狀旁腺術中快速檢測的敏感度與特異度的計算方法。真陽性=TP(ture positive):準確鑒定的甲狀旁腺組織,即PTH>65 pg/mL且冰凍病理證實為甲狀旁腺組織。真陰性=TN(ture negative):準確鑒定的非甲狀旁腺組織,即PTH≤65 pg/mL且冰凍病理證實為非甲狀旁腺組織。假陽性=FP(false positive):非甲狀旁腺組織鑒定為甲狀旁腺組織。即PTH>65 pg/mL 而冰凍病理證實為非甲狀旁腺組織。假陰性=FN(flase negative):甲狀旁腺誤診為非甲狀旁腺,即PTH≤65 pg/mL而冰凍病理證實為甲狀旁腺組織。敏感度(真陽性率)=TP/(TP+FN);特異度(真陰性率)=TN/(TN+FP);誤診率(假陽性率)=FP/(TN+FP);漏診率(假陰性率)=FN/(TP+FN)。

    圖2 穿刺抽吸可疑組織:用1 mL無菌注射器,內含0.2 mL生理鹽水帶負壓穿刺并抽吸目標組織

    采用系統(tǒng)隨機化法分組:常規(guī)肉眼組應用常規(guī)方法肉眼識別甲狀旁腺(對照組2),免疫膠體金試紙法組患者加用免疫膠體金技術識別甲狀旁腺(試驗組),納米碳組加用納米碳技術識別甲狀旁腺(對照組1)。分別于術前及術后第1 天常規(guī)檢測兩組血清PTH水平及鈣離子水平,比較兩組甲狀旁腺功能減退發(fā)生率及低鈣反應率,統(tǒng)計納米碳組同樣數(shù)據(jù)。

    采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示。符合率用百分率(%)表示,組間比較采用t檢驗,配對四格表比較兩個總體率用Fisher 確切概率法檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 可行性

    免疫膠體金可定性及定量判讀結果,PTH<65 ng/mL時,試紙檢測線不顯色;PTH 值≥65 ng/mL 時,檢測線顏色深淺與樣品中的PTH含量呈正比,即含量越高,顏色越深。使用免疫膠體金試紙法76 例患者共117例樣本中,有效穿刺117 例,相符率100%,說明由甲狀腺外科專業(yè)組醫(yī)師進行術中穿刺檢測的操作,成功率高,且試紙穩(wěn)定。

    2.2 特異度和敏感度

    以冰凍病理結果為“金標準”,在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃標本中常規(guī)尋找旁腺組織(圖3),或將術中不能辨別的可疑組織行細針穿刺,若為甲狀旁腺,則原位保留。

    圖3 在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃標本中常規(guī)尋找旁腺組織

    免疫膠體金試紙法判斷甲狀旁腺真陽性率(敏感度)為TP/(TP+FN)=74/76=97.4%;假陽性率(誤診率)為FP/(TN+FP)=0/41=0;真陰性率(特異度)為TN/(TN+FP)=41/41=100%;假陰性率(漏診率)為FN/(TP+FN)=2/76=2.63%;準確率為115/117=98.3%(表1)。

    表1 免疫膠體金PTH測試與病理診斷效度分析

    2.3 甲狀旁腺附近頸部不同組織內PTH表達

    76 份病理證實的甲狀旁腺,其中74 份PTH 值>65 pg/mL,范圍62.1~1 340.6 pg/mL,兩份PTH<65 pg/mL(均>60 pg/mL)。其余41例非甲狀旁腺包括脂肪、淋巴結等PTH值均<65 pg/mL。甲狀旁腺組織PTH值與甲狀腺、脂肪、淋巴結的PTH 值均呈正態(tài)分布,采用配對t檢驗,甲狀旁腺組織與其他任一組織相比較,PTH 值差異較大,差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001),甲狀旁腺PTH值遠高于其他3種組織(表2)。

    表2 甲狀旁腺組織與脂肪、淋巴結的PTH值比較

    2.4 免疫膠體金試紙法和納米碳法比較

    試驗組為74例,對照組1為50例,兩組術前一般情況類似。術后第1天復查血鈣及血PTH情況,對照組1的血鈣及血PTH值略小于試驗組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3)。

    表3 試驗組與對照組1 的術前、術后血鈣、血PTH 指標差異 (±s)

    表3 試驗組與對照組1 的術前、術后血鈣、血PTH 指標差異 (±s)

    項目術前血鈣(mmol/L)術前血PTH值(pg/mL)術后血鈣(mmol/L)術后血PTH值(pg/mL)試驗組2.309±0.119 45.400±11.406 2.073±0.167 35.767±13.159對照組1 2.307±0.116 43.565±12.605 2.043±0.167 34.570±11.620 t 0.10 0.76 0.88 0.48 P 0.918 0.447 0.379 0.630

    2.5 免疫膠體金試紙法與常規(guī)肉眼法比較

    試驗組為74例,對照組2為56例,兩組術前一般情況基本類似。術后試驗組血鈣及血PTH明顯高于對照組2(P<0.05),提示免疫膠體金試紙法術后血鈣值及血PTH值高于常規(guī)肉眼法(表4)。

    2.6 免疫膠體金試紙法與納米碳法低鈣反應發(fā)生率的比較

    在試驗組與對照組1 中,試驗組74 例患者中發(fā)生低鈣反應4例,發(fā)生率5.4%,均為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)抽搐或喉膈肌痙攣等嚴重癥狀;對照組1的50例患者中發(fā)生低鈣反應4 例,發(fā)生率8.0%,同樣為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)更嚴重反應(Fisher精確檢驗,P=1.00,P>0.05)。

    2.7 免疫膠體金試紙法與常規(guī)肉眼法低鈣反應發(fā)生率的比較

    在試驗組與對照組2 中,試驗組74 例患者中發(fā)生低鈣反應4例,發(fā)生率5.4%,均為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)抽搐或喉膈肌痙攣等嚴重癥狀;而對照組2的56 例中8 例(14.3%)發(fā)生低鈣反應,其中7 例為口周或四肢麻木,1 例出現(xiàn)手部抽搐,未出現(xiàn)喉膈肌痙攣等嚴重癥狀(Fisher精確檢驗,P=0.202,P>0.05)。

    術后低鈣血癥患者均行相應補鈣處理,用藥后癥狀緩解。出院后仍存在低鈣血癥者,繼續(xù)口服鈣劑,1 個月后復查血清PTH、血鈣。全部出現(xiàn)低鈣血癥反應患者均恢復正常,考慮均為暫時性甲狀旁腺功能減退造成的一過性低鈣反應。所有患者均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

    2.8 費用時間比較

    免疫膠體金試紙法費用僅40元,遠低于納米碳試劑及術中冰凍病理價格,且術中耗時短,準確性高。

    3 討論

    2018年美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理聲明[3]指出,雙側(同期或分期)甲狀腺切除術最易導致術后低鈣血癥,且隨著手術范圍越大,手術時間越長,越易損傷甲狀旁腺[5],通常是由于手術誤切或超聲刀、電刀等熱、電損傷以及甲狀旁腺的動脈血供及靜脈引流被阻斷。由于甲狀旁腺小,位置及枚數(shù)變異大,且顏色、形態(tài)與周圍淋巴結或脂肪近似,因此甲狀腺切除手術中意外切除或損傷甲狀旁腺,使其功能減退并不少見。有報道[6]全甲狀腺切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約20%~30%,永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約1%~7%,暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀,對患者生存質量的影響較短暫;但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀,出現(xiàn)手足麻木和四肢抽搐,病情嚴重時可伴有喉肌和膈肌痙攣,引起窒息死亡,嚴重影響患者生存質量,成為醫(yī)療糾紛的主要因素[7]。而目前暫無甲狀旁腺激素替代療法,僅依靠服用鈣劑和維生素D暫時緩解癥狀,而長期服用會導致高鈣血癥、腎功能不全、基底核鈣質沉積和神經精神系統(tǒng)異常等并發(fā)癥,危害患者健康[8-9]。因此,提高術中識別率并保留甲狀旁腺是目前臨床醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。

    納米碳是目前臨床應用最廣泛的甲狀旁腺負顯影技術,其具有較強的淋巴趨向性、快速示蹤、高度黑染率、時間持續(xù)長、與周圍組織色彩對比度高等特點[10]。Gu 等[11]研究表明,注射納米碳混懸液的患者術后血鈣濃度較未注射者明顯升高,且術后暫時性甲狀旁腺功能減退者有所下降。同樣有研究[12]認為納米碳費用較高,操作不當易污染術區(qū)視野,且未明顯減少術后低鈣血癥發(fā)生。近紅外熒光顯像技術既可以標記甲狀旁腺并可追溯其血供,但目前在試驗階段,需進一步證實和論證。對于伽馬射線探頭識別、放大顯微鏡下操作或接觸式內鏡、光學相干斷層成像術(optical coherence tomography,OCT)等方法各有優(yōu)勢。伽馬射線探頭識別目前成功經驗少,臨床醫(yī)師放射線防護等問題需進一步解決。放大鏡、內鏡等器械設備要求高,依舊是基于解剖基礎上的辨識,但對增強辨識作用有積極效果。而OCT 鑒別甲狀旁腺由于探頭尺寸及消毒方式限制,暫時僅用于試驗室離體組織中。目前,依舊不可避免因特殊解剖位置使得甲狀旁腺意外切除和血供破壞。綜上所述,尋找一種操作簡單、經濟、高效、損傷小的術中辨認甲狀旁腺方法尤為重要。

    表4 試驗組與對照組2術前、術后血鈣、血PTH指標差異(±s)

    表4 試驗組與對照組2術前、術后血鈣、血PTH指標差異(±s)

    項目術前血鈣(mmol/L)術前血PTH值(pg/mL)術后血鈣(mmol/L)術后血PTH值(pg/mL)試驗組2.309±0.119 45.400±11.406 2.073±0.167 35.767±13.159對照組2 2.289±0.129 43.753±11.647 1.982±0.234 26.145±11.515 t 0.82 0.72 2.27 3.94 P 0.411 0.470 0.025 0.001

    黃海燕等[13]率先運用細針穿刺組織測定甲狀旁腺,研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH呈顯著性差異。樊菁等[14]進行術中PTH快速檢測,選擇11例初診甲狀腺癌患者納入研究,術中遇到可疑甲狀旁腺時,首先由主刀醫(yī)生按照經驗主觀判斷,判斷為甲狀旁腺或非甲狀旁腺,進行記錄,對可疑甲狀旁腺進行PTH快速檢測,并取少量組織行術中冰凍。以冰凍病理結果為金標準對比醫(yī)師肉眼判斷及術中PTH。結果發(fā)現(xiàn),肉眼經驗性判斷準確性為60%,敏感度為100%,特異度為11.1%,而術中PTH 快速檢測準確性為85%,敏感度為100%,特異度為66.7%,提示術中快速測定PTH可有效提高甲狀旁腺鑒別準確性與特異度,有助于甲狀旁腺保護及原位保留。張進軍等[15]選取106 例甲狀腺腺葉切除術患者,隨機分為常規(guī)肉眼組及PTH檢測組,常規(guī)肉眼組總符合率為74.1%,而PTH 法為96.2%,常規(guī)肉眼組暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為11.3%,而PTH組為5.7%。兩組術后永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為3.8%和0。提示PTH 檢測法甲狀旁腺識別率高,可能會提高臨床甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)率并降低相關甲狀旁腺功能減退發(fā)生率,但仍需大樣本研究進一步驗正。戴佳奇等[16]則將快速檢測PTH法(試驗組)與納米碳(對照組)法行對照研究,比較術前、術后血鈣、血磷、PTH 等。在良性病例中,試驗組術后血鈣、血PTH稍高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義;在惡性病例中,試驗組術后血鈣稍高于對照組,血PTH明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。由此得出結論,術中使用快速檢測PTH法,有助于判別甲狀旁腺組織,盡可能避免誤傷或誤切甲狀旁腺,減少術后低鈣血癥發(fā)生率。

    本研究采用免疫膠體金試紙法在術中快速檢測PTH,共117 組數(shù)據(jù),成功率達100%,說明本研究術中穿刺檢測操作簡單易行,成功率穩(wěn)定。與術中快速病理對比后發(fā)現(xiàn)特異度為100%,敏感度為94.1%,準確率達97.4%,可快速、有效的識別甲狀旁腺組織。在76枚行冰凍病理證實為甲狀旁腺的組織中,11枚為原位甲狀旁腺血供較差,考慮存活可能性小,行甲狀旁腺自體移植;14枚為在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃后,從清掃物中仔細尋找并辨認考慮為甲狀旁腺后進行穿刺測試,14枚中有2枚PTH測試結果<65 ng/mL,為63.5 ng/mL以及62.1 ng/mL,但病理結果證實為甲狀旁腺。造成該穿刺結果為假陰性原因分析為:清掃物中分離出甲狀旁腺腺體較少,細針穿刺時穿破腺體,導致穿刺物較少。余41 例組織,分別為淋巴結26 例,脂肪10例,甲狀腺組織5 例,PTH 值均<65 pg/mL。對照組2為常規(guī)肉眼組,按該術式方式,僅對無法原位保留的疑似甲狀旁腺行冰凍病理檢測,證實為甲狀旁腺組織后行自體移植,將甲狀旁腺用小刀或組織剪剪成<1 mm 的薄片或碎粒種植于頓性分離后胸鎖乳突肌內。剩余51枚甲狀旁腺原位保留。

    現(xiàn)今納米碳已是一種成熟可靠的甲狀旁腺判斷技術,本試驗中免疫膠體金試紙法術后血鈣及血PTH均值稍高于納米碳法,但差異無統(tǒng)計學意義,由此可見免疫膠體金試紙法檢測甲狀旁腺同樣安全可靠。納米碳費用高,且操作不當易造成黑染,影響手術視野,而免疫膠體金試紙法操作簡單,費用低,不但可用于檢測原位保留的甲狀旁腺,還可用于檢測需自體移植的甲狀旁腺驗證。

    本研究中3 組行甲狀腺全切手術的病例中均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺損傷等嚴重并發(fā)癥,3組病例均出現(xiàn)低鈣反應??紤]原因為雖然甲狀旁腺原位保留,但由于手術牽拉、術中解剖、能量器械的使用,造成短時間的甲狀旁腺供血不足。

    術中對于需要進行自體移植的甲狀旁腺,應取其少量組織行冰凍病理學檢測證實。有報道[17]甲狀旁腺組織離體30 min 后開始出現(xiàn)空泡變形、細胞核變形、細胞內線粒體腫脹等細胞失活表現(xiàn)。有研究[18]認為冰凍病理學檢查會損失部分甲狀旁腺組織,延長移植甲狀旁腺時間,會使種植的甲狀旁腺功能下降,而越早進行甲狀旁腺自體移植,成活率越高。但冰凍病理一般時間為40 min,嚴重影響甲狀旁腺活性,且冰凍需要一定量組織進行,而本研究所用方法約10 min,在縮短時間的同時,減少甲狀旁腺損失。免疫膠體金試紙法價格僅為40元/次,低于納米碳試劑及術中冰凍病理價格。

    綜上所述,常規(guī)肉眼法識別甲狀旁腺雖無經濟、時間成本,但需要術者具有豐富的經驗,對于資歷尚淺的年輕醫(yī)師存在一定困難。納米碳技術目前較為成熟,受較多國內外專家推崇,其可將淋巴結顯影,從而較好保護甲狀旁腺,減少甲狀旁腺功能減退。從試驗結果分析,其術后血鈣及血PTH 與免疫膠體金法結果相似。但納米碳費用高,且操作不當影響手術視野。

    根據(jù)目前加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[19],術中應用免疫膠體金試紙正確識別甲狀旁腺后,緊貼甲狀腺固有背膜操作,精細化解剖,盡量達到原位保留,術后減少患者的生理及心理創(chuàng)傷應激,加速患者康復,并繼續(xù)監(jiān)測患者外周靜脈血情況,及時補鈣,可有效縮短住院時間、降低醫(yī)療費用及減輕社會家庭經濟負擔。

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