• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    免疫膠體金試紙法驗證甲狀旁腺的臨床應用研究*

    2019-04-18 02:55:50
    中國腫瘤臨床 2019年23期
    關鍵詞:試紙膠體金冰凍

    甲狀腺癌發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢[1],根據(jù)最新數(shù)據(jù),其發(fā)病率已上升為中國惡性腫瘤人群第10 位,更是城市女性中發(fā)病風險較高的癌癥之一[2]。甲狀腺腫物以手術切除為主,術中誤傷甲狀旁腺造成的低鈣血癥是重要并發(fā)癥。2018年美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理聲明[3]指出雙側(同期或分期)甲狀腺切除術最易導致術后低鈣血癥,隨甲狀旁腺枚數(shù)的減少,低鈣血癥的發(fā)生率將逐漸增高[4]。

    利用術中免疫膠體金試紙法快速測定組織內甲狀旁腺素(PTH)水平,從而提高甲狀旁腺辨識度,相關研究國內外鮮見報道。本研究借助免疫膠體金技術,術中細針穿刺法穿刺待測組織,獲取洗脫液并利用該便攜式儀器及配套試紙快速得到檢驗結果,利用術中病理冰凍、術前術后PTH及血鈣水平、患者癥狀等,觀察術中識別甲狀旁腺的敏感度、特異度、準確性等,分析該技術可行性。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    選擇2017年9月至2018年12月于云南省腫瘤醫(yī)院接受雙側甲狀腺全部切除患者進行前瞻性研究,共130例患者進行雙側甲狀腺手術切除術。同時收集2015年1月至2016年1月同單位采用納米碳技術行雙側甲狀腺全切患者資料。所有手術均由同一組醫(yī)生操作完成。相關手術及PTH檢測均經云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會備案,患者及家屬均知情同意。將使用膠體免疫金試紙法進行術中PTH快速檢測定義為試驗組(74 例),使用納米碳負顯影技術識別甲狀旁腺定義為對照組1(50例),常規(guī)肉眼法識別甲狀旁腺定義為對照組2(56例)。

    試驗組和對照組1、對照組2 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃范圍為上界至甲狀軟骨,下界達胸腺,外側界為頸動脈鞘內側緣,包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結。3組患者清掃范圍無差異。3 組患者手術中因解剖位置特殊或位于中央?yún)^(qū)淋巴結造成手術游離后血供較差,原位保留難以保證其功能者,均行甲狀旁腺自體移植。

    1.2 方法

    1.2.1 檢測方法 預期進行雙側甲狀腺全切患者知情同意后納入研究。術中采用雙極、超聲刀、電刀等器械綜合運用的方法,在甲狀腺表面剝離甲狀旁腺時,手法輕柔,不用力牽拉,避免使用吸引器,以免將其拽下或誤吸。根據(jù)精細化解剖,常規(guī)在甲狀腺背側據(jù)臨床經驗顯露甲狀旁腺,上旁腺通常位置固定,位于甲狀腺后懸韌帶區(qū)域,靠近食管后外側緣,多在Zuckerkandle 結節(jié)后可發(fā)現(xiàn)上旁腺。而下甲狀旁腺,變異較大,可位于甲狀腺后緣中下1/3 交界范圍,甲狀腺前、甲狀腺內、胸腺內或縱隔內,極易與脂肪或淋巴結混淆,因此主要進行下甲狀旁腺鑒別。

    對需要檢測的可疑組織(圖1)分別用1 mL無菌注射器,內含0.2 mL生理鹽水帶負壓穿刺并抽吸目標組織3次(圖2),并將上述針頭在0.8 mL生理鹽水中反復抽吸3次,取上述洗脫液95μL,滴加在免疫膠體金試紙條加樣區(qū),孵育10 min,反應完成后定性觀察反應區(qū)條帶;檢測儀開機后,采用PTH常規(guī)檢驗模式,將加樣后的試劑條置于檢測區(qū)域讀取PTH結果。由同一位醫(yī)生加樣和操作儀器進行PTH檢測。每次免疫膠體金試紙法檢測PTH耗時12~15 min,包括取樣、加樣、孵育、測量、讀值等步驟,其中孵育部分耗時10 min。

    圖1 箭頭處為需要進行鑒定的可疑甲狀旁腺組織

    1.2.2 結果判讀 若試紙條顯示出1條條帶,則檢測結果為陰性,既該組織為非甲狀旁腺組織;若試紙條出現(xiàn)2 條條帶,則檢測結果為陽性,既該組織為甲狀腺旁組織。根據(jù)設備使用說明,得到PTH值,若PTH值>65 ng/mL,檢測結果為陽性,考慮該組織為甲狀旁腺組織;若PTH 值≤65 ng/mL,則檢測結果為陰性,考慮穿刺組織為非甲狀旁腺組織。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    以術中冰凍病理為金標準,甲狀旁腺術中快速檢測的敏感度與特異度的計算方法。真陽性=TP(ture positive):準確鑒定的甲狀旁腺組織,即PTH>65 pg/mL且冰凍病理證實為甲狀旁腺組織。真陰性=TN(ture negative):準確鑒定的非甲狀旁腺組織,即PTH≤65 pg/mL且冰凍病理證實為非甲狀旁腺組織。假陽性=FP(false positive):非甲狀旁腺組織鑒定為甲狀旁腺組織。即PTH>65 pg/mL 而冰凍病理證實為非甲狀旁腺組織。假陰性=FN(flase negative):甲狀旁腺誤診為非甲狀旁腺,即PTH≤65 pg/mL而冰凍病理證實為甲狀旁腺組織。敏感度(真陽性率)=TP/(TP+FN);特異度(真陰性率)=TN/(TN+FP);誤診率(假陽性率)=FP/(TN+FP);漏診率(假陰性率)=FN/(TP+FN)。

    圖2 穿刺抽吸可疑組織:用1 mL無菌注射器,內含0.2 mL生理鹽水帶負壓穿刺并抽吸目標組織

    采用系統(tǒng)隨機化法分組:常規(guī)肉眼組應用常規(guī)方法肉眼識別甲狀旁腺(對照組2),免疫膠體金試紙法組患者加用免疫膠體金技術識別甲狀旁腺(試驗組),納米碳組加用納米碳技術識別甲狀旁腺(對照組1)。分別于術前及術后第1 天常規(guī)檢測兩組血清PTH水平及鈣離子水平,比較兩組甲狀旁腺功能減退發(fā)生率及低鈣反應率,統(tǒng)計納米碳組同樣數(shù)據(jù)。

    采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用表示。符合率用百分率(%)表示,組間比較采用t檢驗,配對四格表比較兩個總體率用Fisher 確切概率法檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 可行性

    免疫膠體金可定性及定量判讀結果,PTH<65 ng/mL時,試紙檢測線不顯色;PTH 值≥65 ng/mL 時,檢測線顏色深淺與樣品中的PTH含量呈正比,即含量越高,顏色越深。使用免疫膠體金試紙法76 例患者共117例樣本中,有效穿刺117 例,相符率100%,說明由甲狀腺外科專業(yè)組醫(yī)師進行術中穿刺檢測的操作,成功率高,且試紙穩(wěn)定。

    2.2 特異度和敏感度

    以冰凍病理結果為“金標準”,在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃標本中常規(guī)尋找旁腺組織(圖3),或將術中不能辨別的可疑組織行細針穿刺,若為甲狀旁腺,則原位保留。

    圖3 在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃標本中常規(guī)尋找旁腺組織

    免疫膠體金試紙法判斷甲狀旁腺真陽性率(敏感度)為TP/(TP+FN)=74/76=97.4%;假陽性率(誤診率)為FP/(TN+FP)=0/41=0;真陰性率(特異度)為TN/(TN+FP)=41/41=100%;假陰性率(漏診率)為FN/(TP+FN)=2/76=2.63%;準確率為115/117=98.3%(表1)。

    表1 免疫膠體金PTH測試與病理診斷效度分析

    2.3 甲狀旁腺附近頸部不同組織內PTH表達

    76 份病理證實的甲狀旁腺,其中74 份PTH 值>65 pg/mL,范圍62.1~1 340.6 pg/mL,兩份PTH<65 pg/mL(均>60 pg/mL)。其余41例非甲狀旁腺包括脂肪、淋巴結等PTH值均<65 pg/mL。甲狀旁腺組織PTH值與甲狀腺、脂肪、淋巴結的PTH 值均呈正態(tài)分布,采用配對t檢驗,甲狀旁腺組織與其他任一組織相比較,PTH 值差異較大,差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.001),甲狀旁腺PTH值遠高于其他3種組織(表2)。

    表2 甲狀旁腺組織與脂肪、淋巴結的PTH值比較

    2.4 免疫膠體金試紙法和納米碳法比較

    試驗組為74例,對照組1為50例,兩組術前一般情況類似。術后第1天復查血鈣及血PTH情況,對照組1的血鈣及血PTH值略小于試驗組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3)。

    表3 試驗組與對照組1 的術前、術后血鈣、血PTH 指標差異 (±s)

    表3 試驗組與對照組1 的術前、術后血鈣、血PTH 指標差異 (±s)

    項目術前血鈣(mmol/L)術前血PTH值(pg/mL)術后血鈣(mmol/L)術后血PTH值(pg/mL)試驗組2.309±0.119 45.400±11.406 2.073±0.167 35.767±13.159對照組1 2.307±0.116 43.565±12.605 2.043±0.167 34.570±11.620 t 0.10 0.76 0.88 0.48 P 0.918 0.447 0.379 0.630

    2.5 免疫膠體金試紙法與常規(guī)肉眼法比較

    試驗組為74例,對照組2為56例,兩組術前一般情況基本類似。術后試驗組血鈣及血PTH明顯高于對照組2(P<0.05),提示免疫膠體金試紙法術后血鈣值及血PTH值高于常規(guī)肉眼法(表4)。

    2.6 免疫膠體金試紙法與納米碳法低鈣反應發(fā)生率的比較

    在試驗組與對照組1 中,試驗組74 例患者中發(fā)生低鈣反應4例,發(fā)生率5.4%,均為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)抽搐或喉膈肌痙攣等嚴重癥狀;對照組1的50例患者中發(fā)生低鈣反應4 例,發(fā)生率8.0%,同樣為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)更嚴重反應(Fisher精確檢驗,P=1.00,P>0.05)。

    2.7 免疫膠體金試紙法與常規(guī)肉眼法低鈣反應發(fā)生率的比較

    在試驗組與對照組2 中,試驗組74 例患者中發(fā)生低鈣反應4例,發(fā)生率5.4%,均為口周或四肢麻木,未出現(xiàn)抽搐或喉膈肌痙攣等嚴重癥狀;而對照組2的56 例中8 例(14.3%)發(fā)生低鈣反應,其中7 例為口周或四肢麻木,1 例出現(xiàn)手部抽搐,未出現(xiàn)喉膈肌痙攣等嚴重癥狀(Fisher精確檢驗,P=0.202,P>0.05)。

    術后低鈣血癥患者均行相應補鈣處理,用藥后癥狀緩解。出院后仍存在低鈣血癥者,繼續(xù)口服鈣劑,1 個月后復查血清PTH、血鈣。全部出現(xiàn)低鈣血癥反應患者均恢復正常,考慮均為暫時性甲狀旁腺功能減退造成的一過性低鈣反應。所有患者均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

    2.8 費用時間比較

    免疫膠體金試紙法費用僅40元,遠低于納米碳試劑及術中冰凍病理價格,且術中耗時短,準確性高。

    3 討論

    2018年美國甲狀腺學會關于成人患者術后甲狀旁腺功能減退癥的診斷、預防及管理聲明[3]指出,雙側(同期或分期)甲狀腺切除術最易導致術后低鈣血癥,且隨著手術范圍越大,手術時間越長,越易損傷甲狀旁腺[5],通常是由于手術誤切或超聲刀、電刀等熱、電損傷以及甲狀旁腺的動脈血供及靜脈引流被阻斷。由于甲狀旁腺小,位置及枚數(shù)變異大,且顏色、形態(tài)與周圍淋巴結或脂肪近似,因此甲狀腺切除手術中意外切除或損傷甲狀旁腺,使其功能減退并不少見。有報道[6]全甲狀腺切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約20%~30%,永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率約1%~7%,暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀,對患者生存質量的影響較短暫;但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀,出現(xiàn)手足麻木和四肢抽搐,病情嚴重時可伴有喉肌和膈肌痙攣,引起窒息死亡,嚴重影響患者生存質量,成為醫(yī)療糾紛的主要因素[7]。而目前暫無甲狀旁腺激素替代療法,僅依靠服用鈣劑和維生素D暫時緩解癥狀,而長期服用會導致高鈣血癥、腎功能不全、基底核鈣質沉積和神經精神系統(tǒng)異常等并發(fā)癥,危害患者健康[8-9]。因此,提高術中識別率并保留甲狀旁腺是目前臨床醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。

    納米碳是目前臨床應用最廣泛的甲狀旁腺負顯影技術,其具有較強的淋巴趨向性、快速示蹤、高度黑染率、時間持續(xù)長、與周圍組織色彩對比度高等特點[10]。Gu 等[11]研究表明,注射納米碳混懸液的患者術后血鈣濃度較未注射者明顯升高,且術后暫時性甲狀旁腺功能減退者有所下降。同樣有研究[12]認為納米碳費用較高,操作不當易污染術區(qū)視野,且未明顯減少術后低鈣血癥發(fā)生。近紅外熒光顯像技術既可以標記甲狀旁腺并可追溯其血供,但目前在試驗階段,需進一步證實和論證。對于伽馬射線探頭識別、放大顯微鏡下操作或接觸式內鏡、光學相干斷層成像術(optical coherence tomography,OCT)等方法各有優(yōu)勢。伽馬射線探頭識別目前成功經驗少,臨床醫(yī)師放射線防護等問題需進一步解決。放大鏡、內鏡等器械設備要求高,依舊是基于解剖基礎上的辨識,但對增強辨識作用有積極效果。而OCT 鑒別甲狀旁腺由于探頭尺寸及消毒方式限制,暫時僅用于試驗室離體組織中。目前,依舊不可避免因特殊解剖位置使得甲狀旁腺意外切除和血供破壞。綜上所述,尋找一種操作簡單、經濟、高效、損傷小的術中辨認甲狀旁腺方法尤為重要。

    表4 試驗組與對照組2術前、術后血鈣、血PTH指標差異(±s)

    表4 試驗組與對照組2術前、術后血鈣、血PTH指標差異(±s)

    項目術前血鈣(mmol/L)術前血PTH值(pg/mL)術后血鈣(mmol/L)術后血PTH值(pg/mL)試驗組2.309±0.119 45.400±11.406 2.073±0.167 35.767±13.159對照組2 2.289±0.129 43.753±11.647 1.982±0.234 26.145±11.515 t 0.82 0.72 2.27 3.94 P 0.411 0.470 0.025 0.001

    黃海燕等[13]率先運用細針穿刺組織測定甲狀旁腺,研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH呈顯著性差異。樊菁等[14]進行術中PTH快速檢測,選擇11例初診甲狀腺癌患者納入研究,術中遇到可疑甲狀旁腺時,首先由主刀醫(yī)生按照經驗主觀判斷,判斷為甲狀旁腺或非甲狀旁腺,進行記錄,對可疑甲狀旁腺進行PTH快速檢測,并取少量組織行術中冰凍。以冰凍病理結果為金標準對比醫(yī)師肉眼判斷及術中PTH。結果發(fā)現(xiàn),肉眼經驗性判斷準確性為60%,敏感度為100%,特異度為11.1%,而術中PTH 快速檢測準確性為85%,敏感度為100%,特異度為66.7%,提示術中快速測定PTH可有效提高甲狀旁腺鑒別準確性與特異度,有助于甲狀旁腺保護及原位保留。張進軍等[15]選取106 例甲狀腺腺葉切除術患者,隨機分為常規(guī)肉眼組及PTH檢測組,常規(guī)肉眼組總符合率為74.1%,而PTH 法為96.2%,常規(guī)肉眼組暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為11.3%,而PTH組為5.7%。兩組術后永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為3.8%和0。提示PTH 檢測法甲狀旁腺識別率高,可能會提高臨床甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)率并降低相關甲狀旁腺功能減退發(fā)生率,但仍需大樣本研究進一步驗正。戴佳奇等[16]則將快速檢測PTH法(試驗組)與納米碳(對照組)法行對照研究,比較術前、術后血鈣、血磷、PTH 等。在良性病例中,試驗組術后血鈣、血PTH稍高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義;在惡性病例中,試驗組術后血鈣稍高于對照組,血PTH明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。由此得出結論,術中使用快速檢測PTH法,有助于判別甲狀旁腺組織,盡可能避免誤傷或誤切甲狀旁腺,減少術后低鈣血癥發(fā)生率。

    本研究采用免疫膠體金試紙法在術中快速檢測PTH,共117 組數(shù)據(jù),成功率達100%,說明本研究術中穿刺檢測操作簡單易行,成功率穩(wěn)定。與術中快速病理對比后發(fā)現(xiàn)特異度為100%,敏感度為94.1%,準確率達97.4%,可快速、有效的識別甲狀旁腺組織。在76枚行冰凍病理證實為甲狀旁腺的組織中,11枚為原位甲狀旁腺血供較差,考慮存活可能性小,行甲狀旁腺自體移植;14枚為在Ⅵ區(qū)淋巴結清掃后,從清掃物中仔細尋找并辨認考慮為甲狀旁腺后進行穿刺測試,14枚中有2枚PTH測試結果<65 ng/mL,為63.5 ng/mL以及62.1 ng/mL,但病理結果證實為甲狀旁腺。造成該穿刺結果為假陰性原因分析為:清掃物中分離出甲狀旁腺腺體較少,細針穿刺時穿破腺體,導致穿刺物較少。余41 例組織,分別為淋巴結26 例,脂肪10例,甲狀腺組織5 例,PTH 值均<65 pg/mL。對照組2為常規(guī)肉眼組,按該術式方式,僅對無法原位保留的疑似甲狀旁腺行冰凍病理檢測,證實為甲狀旁腺組織后行自體移植,將甲狀旁腺用小刀或組織剪剪成<1 mm 的薄片或碎粒種植于頓性分離后胸鎖乳突肌內。剩余51枚甲狀旁腺原位保留。

    現(xiàn)今納米碳已是一種成熟可靠的甲狀旁腺判斷技術,本試驗中免疫膠體金試紙法術后血鈣及血PTH均值稍高于納米碳法,但差異無統(tǒng)計學意義,由此可見免疫膠體金試紙法檢測甲狀旁腺同樣安全可靠。納米碳費用高,且操作不當易造成黑染,影響手術視野,而免疫膠體金試紙法操作簡單,費用低,不但可用于檢測原位保留的甲狀旁腺,還可用于檢測需自體移植的甲狀旁腺驗證。

    本研究中3 組行甲狀腺全切手術的病例中均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺損傷等嚴重并發(fā)癥,3組病例均出現(xiàn)低鈣反應??紤]原因為雖然甲狀旁腺原位保留,但由于手術牽拉、術中解剖、能量器械的使用,造成短時間的甲狀旁腺供血不足。

    術中對于需要進行自體移植的甲狀旁腺,應取其少量組織行冰凍病理學檢測證實。有報道[17]甲狀旁腺組織離體30 min 后開始出現(xiàn)空泡變形、細胞核變形、細胞內線粒體腫脹等細胞失活表現(xiàn)。有研究[18]認為冰凍病理學檢查會損失部分甲狀旁腺組織,延長移植甲狀旁腺時間,會使種植的甲狀旁腺功能下降,而越早進行甲狀旁腺自體移植,成活率越高。但冰凍病理一般時間為40 min,嚴重影響甲狀旁腺活性,且冰凍需要一定量組織進行,而本研究所用方法約10 min,在縮短時間的同時,減少甲狀旁腺損失。免疫膠體金試紙法價格僅為40元/次,低于納米碳試劑及術中冰凍病理價格。

    綜上所述,常規(guī)肉眼法識別甲狀旁腺雖無經濟、時間成本,但需要術者具有豐富的經驗,對于資歷尚淺的年輕醫(yī)師存在一定困難。納米碳技術目前較為成熟,受較多國內外專家推崇,其可將淋巴結顯影,從而較好保護甲狀旁腺,減少甲狀旁腺功能減退。從試驗結果分析,其術后血鈣及血PTH 與免疫膠體金法結果相似。但納米碳費用高,且操作不當影響手術視野。

    根據(jù)目前加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[19],術中應用免疫膠體金試紙正確識別甲狀旁腺后,緊貼甲狀腺固有背膜操作,精細化解剖,盡量達到原位保留,術后減少患者的生理及心理創(chuàng)傷應激,加速患者康復,并繼續(xù)監(jiān)測患者外周靜脈血情況,及時補鈣,可有效縮短住院時間、降低醫(yī)療費用及減輕社會家庭經濟負擔。

    猜你喜歡
    試紙膠體金冰凍
    血糖試紙保存方法及注意事項
    保健與生活(2020年2期)2020-02-11 13:09:34
    冰凍的情感
    青年歌聲(2019年7期)2019-07-26 08:35:00
    冰凍獸
    趣味(語文)(2019年3期)2019-06-12 08:50:14
    血糖試紙不要放進冰箱
    婦女之友(2017年7期)2017-10-24 19:12:13
    冰凍的夢
    冰凍的夢
    膠體金在鉤體病監(jiān)測中相關因素的研究
    血糖試紙保存有“學問”
    中老年健康(2016年4期)2016-05-04 10:49:04
    A族鏈球菌膠體金免疫層析試紙條的制備及應用
    新型B族鏈球菌膠體金免疫層析試紙條的臨床應用評價
    色精品久久人妻99蜜桃| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 一区二区三区高清视频在线| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 天堂√8在线中文| 中国美女看黄片| 老司机午夜福利在线观看视频| 免费观看精品视频网站| av福利片在线观看| 色噜噜av男人的天堂激情| 久久中文字幕人妻熟女| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲成av人片在线播放无| 我的老师免费观看完整版| 亚洲片人在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 欧美极品一区二区三区四区| 91九色精品人成在线观看| 一进一出抽搐gif免费好疼| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲欧美日韩高清专用| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 午夜两性在线视频| www.999成人在线观看| 日韩高清综合在线| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲精品在线美女| 国产成人福利小说| 黄色片一级片一级黄色片| 怎么达到女性高潮| 午夜福利高清视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 亚洲人与动物交配视频| 中文资源天堂在线| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 性欧美人与动物交配| 91在线观看av| www日本黄色视频网| 色噜噜av男人的天堂激情| 老汉色∧v一级毛片| 国产午夜精品论理片| 欧美成人免费av一区二区三区| 午夜精品在线福利| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 久久久国产精品麻豆| 久久99热这里只有精品18| 国产三级在线视频| 身体一侧抽搐| 亚洲成人久久性| 亚洲中文字幕日韩| 国产一区二区三区视频了| 国产精品综合久久久久久久免费| 亚洲成人久久性| 国内精品美女久久久久久| 亚洲精品在线美女| av中文乱码字幕在线| 波多野结衣高清作品| 久久九九热精品免费| 久久伊人香网站| 精品福利观看| 久久亚洲精品不卡| 美女cb高潮喷水在线观看 | 黄片小视频在线播放| 黄片大片在线免费观看| 可以在线观看毛片的网站| 老汉色∧v一级毛片| 九色成人免费人妻av| 麻豆成人午夜福利视频| 真人做人爱边吃奶动态| 国产男靠女视频免费网站| 天天添夜夜摸| 人妻久久中文字幕网| 国产乱人伦免费视频| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 亚洲欧美激情综合另类| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 亚洲精品在线观看二区| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲欧美日韩无卡精品| 人人妻人人澡欧美一区二区| 少妇丰满av| 波多野结衣高清作品| 久久久久久国产a免费观看| 色在线成人网| 亚洲真实伦在线观看| 97碰自拍视频| 日本与韩国留学比较| 一区二区三区高清视频在线| 2021天堂中文幕一二区在线观| 免费观看精品视频网站| 国产精品亚洲美女久久久| 天天一区二区日本电影三级| 国产一区在线观看成人免费| 嫁个100分男人电影在线观看| 观看免费一级毛片| 国产亚洲av高清不卡| 丰满的人妻完整版| 男人和女人高潮做爰伦理| 九色国产91popny在线| 国产黄片美女视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产日本99.免费观看| 9191精品国产免费久久| 亚洲成人中文字幕在线播放| 嫩草影院入口| 99精品在免费线老司机午夜| 无遮挡黄片免费观看| 亚洲九九香蕉| 国产高清videossex| 成人特级黄色片久久久久久久| 男女床上黄色一级片免费看| aaaaa片日本免费| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产91精品成人一区二区三区| 成年人黄色毛片网站| 日日夜夜操网爽| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| а√天堂www在线а√下载| 校园春色视频在线观看| 精品不卡国产一区二区三区| 日韩三级视频一区二区三区| 亚洲欧美精品综合久久99| 成年版毛片免费区| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 很黄的视频免费| 国内精品一区二区在线观看| 宅男免费午夜| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 黑人操中国人逼视频| 搡老岳熟女国产| 天天躁日日操中文字幕| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 男人舔女人的私密视频| 亚洲黑人精品在线| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 免费看a级黄色片| 精品免费久久久久久久清纯| 中文字幕久久专区| 色在线成人网| 偷拍熟女少妇极品色| 欧美3d第一页| 九九在线视频观看精品| 国产精品精品国产色婷婷| 首页视频小说图片口味搜索| 国产一区二区三区视频了| 国产黄a三级三级三级人| 夜夜夜夜夜久久久久| 成人国产综合亚洲| 97超视频在线观看视频| 欧美中文日本在线观看视频| 亚洲一区二区三区色噜噜| 久久久国产精品麻豆| 老司机福利观看| 成年女人看的毛片在线观看| 观看美女的网站| 午夜成年电影在线免费观看| 亚洲 国产 在线| 观看美女的网站| 亚洲avbb在线观看| 精品电影一区二区在线| 天天躁日日操中文字幕| 国产av麻豆久久久久久久| 亚洲精品在线观看二区| 在线观看午夜福利视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 久9热在线精品视频| 色综合婷婷激情| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | xxxwww97欧美| 精品国内亚洲2022精品成人| 日本成人三级电影网站| 精品国产美女av久久久久小说| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| www.熟女人妻精品国产| 曰老女人黄片| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 欧美zozozo另类| 免费看日本二区| 国产成人精品久久二区二区免费| 国产精品一区二区精品视频观看| 少妇人妻一区二区三区视频| a级毛片a级免费在线| 男人的好看免费观看在线视频| 女人被狂操c到高潮| 美女被艹到高潮喷水动态| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产欧美日韩一区二区三| 桃红色精品国产亚洲av| 天堂网av新在线| 日韩精品青青久久久久久| 国产欧美日韩精品亚洲av| 青草久久国产| 99精品在免费线老司机午夜| 伦理电影免费视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 一本一本综合久久| 91麻豆av在线| 成人一区二区视频在线观看| ponron亚洲| 黄色视频,在线免费观看| 精品一区二区三区视频在线 | 免费一级毛片在线播放高清视频| 午夜影院日韩av| 亚洲精华国产精华精| 国产人伦9x9x在线观看| 悠悠久久av| 九色成人免费人妻av| 熟女人妻精品中文字幕| 99久久精品一区二区三区| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲精品美女久久av网站| 真人一进一出gif抽搐免费| 一进一出抽搐动态| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲欧美日韩东京热| 国内精品美女久久久久久| 亚洲中文av在线| 国产精华一区二区三区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 亚洲avbb在线观看| 中文字幕久久专区| 亚洲专区国产一区二区| 男女午夜视频在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 在线免费观看不下载黄p国产 | 日本熟妇午夜| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 国产成人欧美在线观看| 大型黄色视频在线免费观看| 午夜精品在线福利| 国产视频一区二区在线看| 国产精品精品国产色婷婷| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲片人在线观看| 精品久久蜜臀av无| 午夜福利高清视频| 久久久色成人| 曰老女人黄片| 亚洲av第一区精品v没综合| 窝窝影院91人妻| 久久99热这里只有精品18| 国内精品久久久久久久电影| 国产高潮美女av| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产成+人综合+亚洲专区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 两个人看的免费小视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 在线观看日韩欧美| 久久精品91蜜桃| 91在线精品国自产拍蜜月 | 亚洲 国产 在线| 性色avwww在线观看| 99国产精品一区二区三区| 亚洲中文av在线| 国产综合懂色| 男人舔女人下体高潮全视频| 黄色片一级片一级黄色片| 亚洲中文字幕日韩| 一边摸一边抽搐一进一小说| 又黄又爽又免费观看的视频| 天天添夜夜摸| 色综合婷婷激情| 日本精品一区二区三区蜜桃| 伦理电影免费视频| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 男人舔女人的私密视频| 久久九九热精品免费| 欧美日韩精品网址| 最近最新中文字幕大全免费视频| 久久久久免费精品人妻一区二区| 色综合站精品国产| 免费观看精品视频网站| 天堂动漫精品| 欧美大码av| 一级a爱片免费观看的视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 一二三四在线观看免费中文在| 久久中文字幕人妻熟女| netflix在线观看网站| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产综合懂色| 色吧在线观看| 级片在线观看| 国产欧美日韩一区二区三| 99久久综合精品五月天人人| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 在线观看免费午夜福利视频| 国产高清视频在线播放一区| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 一个人看的www免费观看视频| 极品教师在线免费播放| 中文资源天堂在线| 99国产综合亚洲精品| 啦啦啦韩国在线观看视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 欧美丝袜亚洲另类 | 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产成人系列免费观看| www国产在线视频色| 又粗又爽又猛毛片免费看| 国产精华一区二区三区| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 一夜夜www| 一级毛片高清免费大全| 久久香蕉国产精品| 国产激情欧美一区二区| 天堂√8在线中文| 黑人欧美特级aaaaaa片| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲在线观看片| 国产私拍福利视频在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 精华霜和精华液先用哪个| 很黄的视频免费| 亚洲 国产 在线| 麻豆成人午夜福利视频| ponron亚洲| 国产欧美日韩一区二区精品| 我的老师免费观看完整版| 国产精华一区二区三区| 欧美日韩黄片免| 久久久久国内视频| 日本成人三级电影网站| 嫁个100分男人电影在线观看| av福利片在线观看| 日韩高清综合在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 嫩草影院入口| 小说图片视频综合网站| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲中文字幕日韩| 久久午夜亚洲精品久久| 日本黄大片高清| 国产亚洲精品久久久com| 在线观看66精品国产| 国产精品 国内视频| 少妇熟女aⅴ在线视频| 免费观看人在逋| 亚洲无线观看免费| 日本a在线网址| 亚洲专区字幕在线| 亚洲av熟女| 国内精品一区二区在线观看| 99久久无色码亚洲精品果冻| 在线a可以看的网站| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产精品一区二区精品视频观看| 亚洲精品久久国产高清桃花| 亚洲精品在线美女| 欧美日韩福利视频一区二区| 亚洲专区中文字幕在线| 在线看三级毛片| 国产av在哪里看| 两人在一起打扑克的视频| 男人舔奶头视频| 午夜激情福利司机影院| av天堂在线播放| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产三级中文精品| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲乱码一区二区免费版| 免费观看的影片在线观看| 国产午夜精品论理片| 免费av毛片视频| 一级作爱视频免费观看| 又粗又爽又猛毛片免费看| 99久久国产精品久久久| 国产野战对白在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 老司机午夜福利在线观看视频| 国产精品久久久av美女十八| 校园春色视频在线观看| 日本 av在线| 亚洲第一电影网av| 男女床上黄色一级片免费看| 丁香六月欧美| a级毛片a级免费在线| 亚洲成av人片在线播放无| 俄罗斯特黄特色一大片| 又黄又爽又免费观看的视频| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 午夜激情福利司机影院| 久久国产乱子伦精品免费另类| 国产97色在线日韩免费| 五月伊人婷婷丁香| 成人18禁在线播放| 一区二区三区国产精品乱码| 成人av一区二区三区在线看| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产视频一区二区在线看| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲欧美日韩无卡精品| 国产成人啪精品午夜网站| 丰满的人妻完整版| 中文字幕久久专区| 天天添夜夜摸| 成人国产综合亚洲| 男人的好看免费观看在线视频| 日本黄大片高清| 日韩有码中文字幕| 日韩成人在线观看一区二区三区| 午夜成年电影在线免费观看| 男女床上黄色一级片免费看| 少妇的逼水好多| 国产一级毛片七仙女欲春2| avwww免费| 日本三级黄在线观看| 免费av毛片视频| 亚洲在线观看片| 午夜激情欧美在线| 在线观看免费视频日本深夜| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产午夜精品论理片| 欧美日韩乱码在线| 白带黄色成豆腐渣| 一边摸一边抽搐一进一小说| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 很黄的视频免费| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 不卡一级毛片| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产又色又爽无遮挡免费看| av黄色大香蕉| 久久精品影院6| 亚洲av片天天在线观看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 亚洲熟女毛片儿| 最近在线观看免费完整版| 97碰自拍视频| 老司机福利观看| 精品国产美女av久久久久小说| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 九九热线精品视视频播放| 欧美乱码精品一区二区三区| 欧美激情在线99| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产淫片久久久久久久久 | 国产亚洲精品一区二区www| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品98久久久久久宅男小说| 丝袜人妻中文字幕| 久久久久久人人人人人| 两人在一起打扑克的视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 午夜久久久久精精品| 国产成人福利小说| 免费看光身美女| 一边摸一边抽搐一进一小说| 精品电影一区二区在线| 一二三四社区在线视频社区8| 最近最新中文字幕大全电影3| 国产午夜精品久久久久久| 欧美日韩国产亚洲二区| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产午夜福利久久久久久| 午夜激情欧美在线| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 搞女人的毛片| 男人的好看免费观看在线视频| 日韩人妻高清精品专区| 99久国产av精品| 国产精品,欧美在线| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 叶爱在线成人免费视频播放| 婷婷精品国产亚洲av| 嫁个100分男人电影在线观看| 好男人电影高清在线观看| 99久国产av精品| 亚洲,欧美精品.| 午夜日韩欧美国产| 亚洲国产欧美一区二区综合| 1000部很黄的大片| 亚洲人成电影免费在线| 无遮挡黄片免费观看| 99热这里只有精品一区 | 法律面前人人平等表现在哪些方面| 国产欧美日韩一区二区三| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 婷婷精品国产亚洲av| 午夜精品久久久久久毛片777| 精品久久久久久,| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产成年人精品一区二区| 国产综合懂色| 午夜福利免费观看在线| 曰老女人黄片| 亚洲国产色片| 啦啦啦免费观看视频1| 亚洲人成网站高清观看| 久久中文字幕人妻熟女| 免费无遮挡裸体视频| 亚洲国产精品成人综合色| 我的老师免费观看完整版| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产精品一及| 亚洲无线观看免费| 亚洲五月婷婷丁香| 久久久国产欧美日韩av| av黄色大香蕉| 最近视频中文字幕2019在线8| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲人与动物交配视频| 搡老岳熟女国产| 91老司机精品| 国产精品av久久久久免费| 又黄又爽又免费观看的视频| 日本一二三区视频观看| 国产三级中文精品| 99久久成人亚洲精品观看| 国产三级黄色录像| 婷婷亚洲欧美| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲片人在线观看| 一级毛片高清免费大全| 精品久久久久久久末码| 国产精品久久久久久久电影 | 丁香六月欧美| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 久久久久精品国产欧美久久久| 亚洲中文av在线| 一个人看的www免费观看视频| 国产麻豆成人av免费视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 可以在线观看毛片的网站| 69av精品久久久久久| 久久久久久九九精品二区国产| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 国产午夜精品久久久久久| 成年版毛片免费区| 无人区码免费观看不卡| 国产精品av视频在线免费观看| 中文字幕高清在线视频| 久久久久久久精品吃奶| 好男人电影高清在线观看| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 国产成人福利小说| 黄色日韩在线| 国产视频内射| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 国产精品九九99| 黄色日韩在线| 亚洲成a人片在线一区二区| 在线免费观看的www视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 欧美乱妇无乱码| 日本黄大片高清| 午夜激情欧美在线| 国产成人系列免费观看| 亚洲avbb在线观看| 国产91精品成人一区二区三区| 国产av麻豆久久久久久久| 色播亚洲综合网| 国产乱人视频| 伦理电影免费视频| 制服丝袜大香蕉在线| 亚洲成人久久性| 亚洲精品乱码久久久v下载方式 | 桃色一区二区三区在线观看| 国产成年人精品一区二区| 日韩精品中文字幕看吧| 熟女人妻精品中文字幕| 一进一出好大好爽视频| 亚洲专区字幕在线| 在线观看日韩欧美| 国产精品久久久久久精品电影| 国产午夜精品论理片| 1024手机看黄色片| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 91在线观看av| 1024手机看黄色片| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 久久久久久久午夜电影| 亚洲专区国产一区二区| 性欧美人与动物交配| 长腿黑丝高跟| 白带黄色成豆腐渣| xxxwww97欧美| 亚洲精品美女久久av网站| 免费av不卡在线播放| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 波多野结衣高清作品| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 国产成人一区二区三区免费视频网站| 国产免费av片在线观看野外av| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 一级作爱视频免费观看| 国产欧美日韩一区二区三| 免费看光身美女| 午夜激情福利司机影院| 亚洲av美国av| h日本视频在线播放| 欧美丝袜亚洲另类 | 欧美日韩瑟瑟在线播放| 一进一出抽搐动态| 99热只有精品国产| 岛国在线观看网站| 免费在线观看亚洲国产| 老汉色av国产亚洲站长工具| 一级黄色大片毛片| 91麻豆av在线| 国产精品精品国产色婷婷|