腎移植后EB病毒相關(guān)淋巴細(xì)胞增殖性疾病1例*

患者男性，31歲。于2018年1月16日在地方醫(yī)院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，規(guī)律應(yīng)用免疫抑制劑。術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、便血、伴右側(cè)頸部及腹股淋巴結(jié)腫大，遂至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診。體格檢查：貧血貌，右側(cè)頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大，最大直徑約為2 cm×3 cm，質(zhì)韌、固定，無(wú)壓痛。血常規(guī)示：白細(xì)胞1.19×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值55%，血紅蛋白101 g/L，血小板272×109/L。EB病毒DNA：6.4×104IU/mL，乳酸脫氫酶512 U/mL。行右頸淋巴結(jié)活檢，病理提示：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，其內(nèi)可見(jiàn)中等偏大淋巴樣細(xì)胞片狀分布，細(xì)胞核型不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，部分細(xì)胞可見(jiàn)單個(gè)及多個(gè)核仁，并可見(jiàn)片狀壞死。免疫組織化學(xué)：CD20（+），PAX-5（+），Ki-67＞50%，CD79a（-），CD3（-），CD10（-），Bcl-6（+），Bcl-2 80%，c-myc 10%，MUM-1（+），CD5（-），CD30（+）；原位雜交染色：EBER（+），＞200/HPF，病理診斷為右頸淋巴結(jié)移植后淋巴組織增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorders，PTLD），單形性：非霍奇金EB病毒陽(yáng)性彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DL?BCL)。PET-CT示：右頸、腹膜后、右腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴代謝活性增高；全身多發(fā)骨代謝活性增高灶；肝臟多發(fā)代謝活性增高灶；盆腔多發(fā)大小不等的腫塊。骨髓涂片及活檢未見(jiàn)異常。給予每周利妥昔單抗治療375 mg/m2×4次，免疫抑制劑劑量減半，更昔洛韋抗病毒等對(duì)癥。治療1個(gè)月后右頸部、腹股溝淋巴結(jié)消退，無(wú)便血、發(fā)熱等不適；血常規(guī)、EB病毒DNA正常。復(fù)查PETCT,僅見(jiàn)左髂骨和肝內(nèi)低密度灶伴代謝活性增高。療效評(píng)價(jià)：部分緩解。建議患者聯(lián)合放、化療治療，但患者拒絕。出院后定期隨訪，至2019年10月30日評(píng)效疾病為無(wú)進(jìn)展生存。

小結(jié) 在腎移植后1年內(nèi)即免疫抑制強(qiáng)烈的階段其EB病毒相關(guān)PTLD的發(fā)生率最高，總體發(fā)生率為1%～2%。PTLD的診斷主要依據(jù)為臨床表現(xiàn)、外周血EBV 載量和病理結(jié)果。根據(jù)2019年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，治療方案依據(jù)病變組織類型制定。1）早期病變首選免疫抑制劑減量；2）多形性：全身性病變治療如果可行，則以免疫抑制劑減量和單用利妥昔單抗或化學(xué)免疫療法。若為局限性病變，則以免疫抑制劑減量和單用利妥昔單抗或放療/手術(shù)±利妥昔單抗；3）單形性：則以免疫抑制劑減量和（或）單用利妥昔單抗或化學(xué)免疫療法。對(duì)于免疫抑制劑減量和利妥昔單抗治療無(wú)效的PTLD，常用CHOP方案化療，雖然總體有效率＞65%，但不良反應(yīng)達(dá)25%～50%。近年來(lái)有研究推薦使用序貫療法，連續(xù)4個(gè)周期利妥昔單抗治療后，觀察4 周，繼續(xù)使用4 個(gè)周期的CHOP 21方案化療，總體有效率可以增加至90%［1］。

由于PTLD 主要是由過(guò)度的免疫抑制和EB 病毒感染所致。供、受者移植前均應(yīng)檢測(cè)EB病毒血清學(xué)狀態(tài)，EB病毒血清學(xué)陰性的受者應(yīng)優(yōu)先選擇EB病毒陰性的供者。PTLD高危人群移植前的高危因素包括：非血緣和（或）人類白細(xì)胞抗原，如配型不相合的移植、去除T細(xì)胞的異基因造血干細(xì)胞移植、移植前EBV D+/R-、脾切除和二次移植等［2-3］。對(duì)發(fā)生PTLD高危人群應(yīng)警惕EB 病毒感染的存在，積極監(jiān)測(cè)EB 病毒DNA載量，并密切觀察有無(wú)發(fā)熱、腹瀉和淋巴結(jié)腫大等PTLD 相關(guān)的臨床表現(xiàn)，盡量減少免疫抑制劑的劑量，預(yù)防性使用阿昔洛韋和更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療也可能減少PTLD 的發(fā)生。