情景模擬在全科醫(yī)學(xué)目標(biāo)教育中應(yīng)用效果的META分析

賈媛媛 蔡瑜 彌曼 李亞軍 吳戈

摘 要 目的：采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)比情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的效果。方法：計(jì)算機(jī)檢索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2018年01月23日。由3位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)后，使用Excel軟件摘錄數(shù)據(jù)，并采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata14.0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入6個(gè)研究，共710例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示：情景模擬教學(xué)組理論考核成績(jī)〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕、實(shí)踐考核成績(jī)〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕、自主學(xué)習(xí)能力〔RR=1.547，95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力〔RR=1.421，95%CI（1.113，1.816）， P=0.005〕、職業(yè)認(rèn)同感〔RR=1.527，95%CI（1.014，2.299），P=0. 043〕均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組在學(xué)習(xí)興趣〔RR=1.378，95%CI（0.994，1.912），P=0.054〕、專業(yè)知識(shí)掌握〔RR=1. 123，95%CI（0.986，1.279），P=0.081〕及教學(xué)方法的滿意度〔RR=1.057，95%CI（0.865，1.292），P=0.588〕方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推薦。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 情景模擬 全科醫(yī)學(xué) 應(yīng)用效果 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究 Meta分析

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.03.016

Abstract Objective To systematically evaluate the application effect of scene simulation teaching method verse the traditional teaching in general medical goal-oriented education. Methods The Medline， VIP， Wanfang and CNKI databases were searched up to January 23， 2018. The studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria by three researchers independently， extracted the data and assessed the quality according to the method of Cochrane systematic review， and then meta-analysis was performed using Stata 14.0 software. Results A total of 6 studies involving 710 participants were included. The results of meta-analysis showed that the scene simulation teaching group was superior to the traditional teaching group on the score of theoretical test 〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731）， J<0.001〕， practice assessment score 〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001〕， independent learning ability improvement rate〔RR=1.547， 95%CI（1.020，2.345）， P=0.040〕， the ability to increase the rate of application expertise〔RR=1.421， 95%CI（1.113， 1.816）， P=0.005〕， and the ability to increase the rate of professional identity〔RR=1.527，95%CI（1.014， 2.299），P=0. 043〕with statistical significance. But， the ability to increase the rate of learning interest〔RR=1.378，95%CI（0.994， 1.912），P=0.054〕， the ability to increase the rate of professional knowledge〔RR=1.123，95%CI（0.986，1.279）， P=0.081〕，and satisfaction with teaching methods〔RR=1.057，95%CI（0.865， 1.292），P=0.588〕with no statistical significance. Conclusions The scene simulation teaching method has better effects than the traditional teaching method in general medical goal-oriented education，so it is worthy to be recommended. Due to the limited quantity and quality of the included studies， the above conclusion still need to be further verified by more high quality studies.

Keywords scene simulation； general medicine； application effect； randomized controlled trial； meta-analysis

按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)），到 2020 年基本實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民要配置2-3名合格的全科醫(yī)生，[1]而現(xiàn)有的全科醫(yī)師數(shù)量離目標(biāo)仍有巨大缺口。[2]近年來(lái)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)以及患者對(duì)療效期望值增高等原因，導(dǎo)致傳統(tǒng)教學(xué)模式下全科醫(yī)生培養(yǎng)所需的醫(yī)療教學(xué)資源嚴(yán)重不足，難以與當(dāng)下培養(yǎng)全科醫(yī)師的教學(xué)所需相適應(yīng)。因此，迫切需要探索一套用于解決以上教學(xué)資源問(wèn)題的教學(xué)方法。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)為目標(biāo)教育，臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)即目標(biāo)教育的成才階段。在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)運(yùn)用角色扮演教學(xué)法可以達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)的效果，在一定程度上能夠解決教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題，目前備受廣大臨床教學(xué)基地青睞，該方法屬情景模擬教學(xué)的范疇。已有研究表明情景模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)應(yīng)用中可取得良好效果，但研究對(duì)象主要為臨床護(hù)理工作者。[3]目前，情景模擬教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中已有實(shí)踐應(yīng)用，多數(shù)實(shí)踐證明其較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但大多為小樣本研究，在教學(xué)效果優(yōu)越性方面尚不能提供強(qiáng)有力證據(jù)支持。本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究方法中的Meta法，對(duì)比情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的效果，旨在為我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)方法選擇上提供更可靠的循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

（2）文章語(yǔ)種：限中、英文。

（3）研究對(duì)象：在我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度下即將加入全科醫(yī)師隊(duì)伍的臨床醫(yī)學(xué)生，或者已經(jīng)加入全科醫(yī)師隊(duì)伍的全科住院醫(yī)師。排除影像、檢驗(yàn)、護(hù)理、藥學(xué)等非臨床工作方面的參與者。

（4）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

（5）結(jié)局指標(biāo)：①理論考核成績(jī)；②實(shí)踐考核成績(jī)；③改善自主學(xué)習(xí)能力好評(píng)率；④改善專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力好評(píng)率；⑤改善學(xué)習(xí)興趣好評(píng)率；⑥提升職業(yè)認(rèn)同感好評(píng)率；⑦提升專業(yè)知識(shí)掌握好評(píng)率；⑧教學(xué)方法的滿意度。

（6）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中國(guó)境內(nèi)研究； ②主要教學(xué)內(nèi)容涉及護(hù)理專業(yè)； ③試驗(yàn)結(jié)束后未及時(shí)進(jìn)行觀測(cè)指標(biāo)測(cè)試； ④在情景模擬教學(xué)法基礎(chǔ)上聯(lián)合其他教學(xué)方法；⑤未提供相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)，測(cè)試總分不詳且通過(guò)聯(lián)系作者無(wú)法獲??； ⑥測(cè)試或調(diào)查對(duì)象為非學(xué)員。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Medline、VIP、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至 2018 年 01 月23日。中文檢索詞包括： 模擬教學(xué)、情景模擬、角色扮演、全科、健康守門人、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、教學(xué)研究、教學(xué)改革等；英文檢索詞包括： general practitioners、role play、scene simulation teaching method、scene teaching method 等。通過(guò)主題、關(guān)鍵詞相結(jié)合的策略來(lái)完成檢索表達(dá)式，具體以VIP為例，檢索策略見框1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)摘錄

由3位研究者同時(shí)使用上述檢索策略，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、最終匯總核對(duì)，如遇分歧小組討論解決，少數(shù)服從多數(shù)，若仍不能解決則尋求該領(lǐng)域?qū)＜医o于裁決。使用文獻(xiàn)管理軟件Notefirst及Office辦公軟件Excel進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取工作。資料提取內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、試驗(yàn)組及對(duì)照組的樣本數(shù)量和結(jié)局觀測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究使用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2推薦文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，從隨機(jī)分配方法、分配隱藏方案、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性將文獻(xiàn)質(zhì)量分三等級(jí)：A完全滿足上述四種條件；B一條以上部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；C至少一條以上完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由2名研究人員單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件操作后匯總核對(duì)，結(jié)果不一致時(shí)進(jìn)行小組討論。由于納入的研究涉及考核分?jǐn)?shù)時(shí)沒有明確的量綱，故連續(xù)性變量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）表示，以消除或弱化不同研究間分值量化差異，非連續(xù)性變量用相對(duì)危險(xiǎn)度 （Relative Risk，RR） 表示，區(qū)間估計(jì)均采用95%可信區(qū)間（95% CI）。采用異質(zhì)性卡方檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)雙重校對(duì)分析納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)J≥0.1和I2≤50%時(shí)，表示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，故采用固定模型（Fixed Effects Model）作Meta分析；反之各研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)模型（Randomized Effects Model）。該Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)Z=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢CNKI文獻(xiàn)163篇，VIP文獻(xiàn)229篇，WanFang Data文獻(xiàn)336篇，Medline文獻(xiàn)14篇，通過(guò)篩查最終納入6篇中文文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，6篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量均為B級(jí)。6項(xiàng)研究共涉及710人，實(shí)驗(yàn)組353人，對(duì)照組357人。六項(xiàng)研究的觀測(cè)指標(biāo)見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 理論考核成績(jī)

納入研究的6篇文獻(xiàn)[4-9]均進(jìn)行理論成績(jī)考核， 各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較明顯 （J<0.001，I2=89.8% ），統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性使用敏感性分析不能排除（見圖2），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.211，95%CI （0.690，1.731），J<0.001〕。

鑒于各研究間異質(zhì)性較大，筆者考慮可能由于調(diào)查對(duì)象身份差異導(dǎo)致，故將調(diào)查對(duì)象分為全科住院醫(yī)師（組1）和全科醫(yī)學(xué)生（組2）后行亞組分析。組1各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（J=0.087，I2=59.0% ），采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.034，95%CI（0.615，1.453），J<0.001〕。組2各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（J<0.001，I2=94.5% ），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1. 341，95%CI （0.415，2.267），P=0.005〕（見圖3）。

2.2.2 實(shí)踐考核成績(jī)

納入研究的4篇文獻(xiàn)[4-5，7-8]均進(jìn)行實(shí)踐成績(jī)考核，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （J=0.011，I2=73.1%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組實(shí)踐考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.434，95%CI （0.970，1.898），J<0.001，見圖4〕。

2.2.3 教學(xué)效果及滿意度

納入研究的教學(xué)效果及滿意度相關(guān)觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果見表2。

2.3 偏倚分析

基于理論考試成績(jī)方面涉及到了本研究的所有文獻(xiàn)，[4-9]對(duì)該方面數(shù)據(jù)聯(lián)合使用Begg's法、Egger's法進(jìn)行發(fā)表偏倚統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并繪制漏斗圖（見圖5）。漏斗圖顯示各研究分布在無(wú)效線兩側(cè)且基本對(duì)稱， Begg's檢驗(yàn)J=0.452，Egger's檢驗(yàn)J=0.985，結(jié)果顯示本研究納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

本文采用Meta法對(duì)納入研究的6篇文獻(xiàn)[4-9]進(jìn)行分析，結(jié)果表明：情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)在理論考核成績(jī)、實(shí)踐考核成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力、職業(yè)認(rèn)同感上有明顯優(yōu)勢(shì)，而在學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)知識(shí)掌握及教學(xué)方法的滿意度這三方面，二者尚無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 本研究不足

本研究納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，筆者考慮是由于混雜因素較多導(dǎo)致，可能包括以下幾個(gè)方面：①本研究中調(diào)查對(duì)象涵蓋全科大專生、本科生以及全科住院醫(yī)師，人員身份差異明顯；②各研究間情景模擬教學(xué)方法具體實(shí)施過(guò)程并不一致，且使用的教案及評(píng)分表的標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中未提及；③各研究間結(jié)局指標(biāo)也不完全一致。

其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性使用敏感性分析不能排除，因此將調(diào)查對(duì)象分為全科住院醫(yī)師和全科醫(yī)學(xué)生后行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩個(gè)亞組試驗(yàn)組理論考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但仍無(wú)法消除異質(zhì)性。綜上所述，各研究間的異質(zhì)性不能用敏感性分析和亞組分析來(lái)消除。

3.3 本研究局限性

本Meta分析局限性：（1）本研究檢索語(yǔ)言限中文和英語(yǔ)，可能會(huì)有某些國(guó)內(nèi)相關(guān)研究以其他語(yǔ)種形式發(fā)表而被遺漏；（2）納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，樣本量較小，可能導(dǎo)致Meta分析檢驗(yàn)效能不足；（3）本研究納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，但是否實(shí)施盲法不清楚，隨機(jī)方法及分配方案的隱藏也未描述，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性；（4）本研究結(jié)論僅適用于國(guó)內(nèi)。

當(dāng)前證據(jù)表明，情景模擬教學(xué)在理論考核成績(jī)、實(shí)踐考核成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力、職業(yè)認(rèn)同感的提升上較傳統(tǒng)教學(xué)有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推薦。但仍需在國(guó)內(nèi)進(jìn)一步開展大樣本RCT試驗(yàn)來(lái)證實(shí)，這也是我們接下來(lái)努力的方向。

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