發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的啟示與思考*

——楊 娟 張麗華

績(jī)效管理是指對(duì)員工、團(tuán)隊(duì)或部門的行為及結(jié)果進(jìn)行規(guī)劃、評(píng)估及改進(jìn)的管理過程。醫(yī)院績(jī)效可以定義為醫(yī)院特定業(yè)績(jī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，既包括臨床的業(yè)績(jī)，也包括行政管理的業(yè)績(jī)，大型綜合性醫(yī)院往往還應(yīng)包括教學(xué)、科研等方面的業(yè)績(jī)?？茖W(xué)構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理體系對(duì)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置, 降低服務(wù)成本, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 提升醫(yī)院綜合實(shí)力水平等均有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，本文擬針對(duì)國內(nèi)外醫(yī)院績(jī)效管理的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)國外經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國公立醫(yī)院績(jī)效管理的啟示與思考。

1 國外研究現(xiàn)狀

美國的醫(yī)院評(píng)審工作是在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)等主導(dǎo)下完成的，并出具相應(yīng)的評(píng)審報(bào)告。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)于1997年推出了ORYX 方案，該方案將績(jī)效評(píng)價(jià)整合到醫(yī)院評(píng)審中，引導(dǎo)醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)體系分為系統(tǒng)評(píng)估和專項(xiàng)評(píng)估，評(píng)審對(duì)象涉及各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋績(jī)效評(píng)估在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)，側(cè)重于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要素而非技術(shù)和設(shè)備要素的評(píng)價(jià)[1]。例如美國曾從1992年起連續(xù)8年對(duì)3 000多家醫(yī)院(占全國總量一半)的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，包括財(cái)務(wù)指標(biāo)(人均出院費(fèi)用、流動(dòng)資金利潤(rùn)率、總資產(chǎn)與產(chǎn)出比)、運(yùn)作指標(biāo)(患者平均住院日、門診收入占比)和臨床指標(biāo)(死亡率、并發(fā)癥率)等[2]。這種評(píng)審制度旨在通過對(duì)管理環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)保證通過評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備提供醫(yī)療服務(wù)的基本能力。

英國也開展了具有自身特色的醫(yī)院評(píng)審工作。2008年英國衛(wèi)生部與國民醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)共同發(fā)布了“國民醫(yī)療服務(wù)體系績(jī)效評(píng)價(jià)制度”，其評(píng)價(jià)維度包括財(cái)務(wù)績(jī)效、服務(wù)績(jī)效、董事局能力3個(gè)方面，每個(gè)方面又包括不同指標(biāo)；服務(wù)績(jī)效中包括臨床操作標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、質(zhì)量與安全、患者體驗(yàn)3方面[3]。它根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定相應(yīng)的星級(jí)，其中全部達(dá)標(biāo)的可評(píng)為三星級(jí)醫(yī)院，有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)的被評(píng)為二星級(jí)，有1項(xiàng)顯著未達(dá)標(biāo)的則被評(píng)為一星級(jí)，政府會(huì)對(duì)星級(jí)評(píng)定較差等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督[3]。這種星級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度主要考慮醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量，而非醫(yī)院規(guī)模和硬件設(shè)施。

表1代表性發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)特點(diǎn)

國家評(píng)價(jià)主體維度特色美國第三方非營(yíng)利性組織: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)財(cái)務(wù)指標(biāo)、運(yùn)作指標(biāo)和臨床指標(biāo)獲國內(nèi)立法支持,在美國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定和績(jī)效評(píng)估中起支配作用英國衛(wèi)生部與國民醫(yī)療服務(wù)體系財(cái)務(wù)績(jī)效、服務(wù)績(jī)效、董事局能力醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量為主要考評(píng)指標(biāo),而非醫(yī)院規(guī)模和硬件設(shè)施,并根據(jù)醫(yī)療政策修正日本事業(yè)單位性質(zhì)的第三方組織: 醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審研究會(huì)醫(yī)院的宗旨和組織機(jī)構(gòu)、地區(qū)居民保健所需的滿足程度、診療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)的適宜性和有效性、患者滿意度和信任度、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的合理性包含醫(yī)院自我評(píng)估,尊重醫(yī)院自主權(quán)澳大利亞第三方非營(yíng)利性組織: 澳大利亞醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)健康狀況和健康結(jié)果、影響健康的決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效醫(yī)院層次的績(jī)效評(píng)價(jià)與整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效對(duì)接

日本成立了第三方評(píng)審組織—日本醫(yī)療機(jī)能評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，并于1995年正式成立日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)審組織。評(píng)審內(nèi)容包括書面審查和訪談審查兩部分，評(píng)審程序包括院方自評(píng)和評(píng)審機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)兩方面[3]。具體操作如下：首先醫(yī)院填寫有關(guān)醫(yī)院、各部門科室、診治能力、財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)和出院患者共5種調(diào)查表，同時(shí)提出醫(yī)院目前存在的問題以及解決方案；評(píng)審組織根據(jù)自評(píng)結(jié)果并結(jié)合原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度復(fù)評(píng)，包括醫(yī)院的宗旨和組織機(jī)構(gòu)、地區(qū)居民保健所需的滿足程度、診療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)的適宜性和有效性、患者滿意度和信任度、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的合理性等方面；最后出具相應(yīng)的整改意見或建議。其評(píng)價(jià)采取準(zhǔn)入評(píng)價(jià)，定期評(píng)定，每通過一次給一星[3]。

澳大利亞國家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效委員會(huì)(NHPC)負(fù)責(zé)發(fā)展和完善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架。NHPC于2000年制定的績(jī)效評(píng)價(jià)框架包括健康狀況和健康結(jié)果、影響健康的決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效3個(gè)評(píng)價(jià)層次。每個(gè)層次都設(shè)定了評(píng)價(jià)維度，提出需要解決的問題，并推薦了一系列指標(biāo)。其中衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)層次中有 6個(gè)評(píng)價(jià)維度，為效果、安全、反應(yīng)性、連續(xù)性、可獲得性、效率與持續(xù)性。醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的框架涵蓋4個(gè)評(píng)價(jià)維度，設(shè)計(jì)了11項(xiàng)指標(biāo)，其中有5項(xiàng)指標(biāo)需要報(bào)告給NHPC，用于綜合的評(píng)價(jià)分析，其他指標(biāo)則可自行選擇[3]。

國外醫(yī)院績(jī)效管理體系更成熟，方法更完善。評(píng)價(jià)方式由被動(dòng)接受向主動(dòng)要求認(rèn)證；評(píng)價(jià)對(duì)象由大型醫(yī)院向初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生服務(wù)組織等整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)過渡；評(píng)價(jià)指標(biāo)由側(cè)重經(jīng)濟(jì)效益發(fā)展到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、患者權(quán)益以及公平性等多維綜合指標(biāo)體系[4]。詳見表1。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

改革開放后我國開始了醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系的探索，1989年頒布的《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理辦法》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，標(biāo)志著我國醫(yī)院評(píng)價(jià)體系正式啟動(dòng)。隨后先后發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以及《醫(yī)院管理評(píng)審指南(試行)》開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作，標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效管理在內(nèi)的7部分。同時(shí)，除了政府推動(dòng)，大量的醫(yī)院、高校開展了相關(guān)研究。例如，胡琳等參照醫(yī)院人員、設(shè)備、運(yùn)營(yíng)效率、經(jīng)濟(jì)效益等方面，制定了“醫(yī)院綜合效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”[5]。李國紅等通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和專家咨詢的方法抽取3所醫(yī)院進(jìn)行典型研究，從業(yè)務(wù)水平、運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀和患者滿意度等方面確定了33個(gè)指標(biāo)，構(gòu)建了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[5-6]。王輝等將服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量、資產(chǎn)增值等方面的內(nèi)容作為關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)[7]。長(zhǎng)海醫(yī)院將評(píng)價(jià)對(duì)象從科室細(xì)化到各主診醫(yī)生，設(shè)計(jì)了“工作質(zhì)量、工作效率、工作效益、服務(wù)質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)精神”5個(gè)一級(jí)考核指標(biāo)[6]。

綜觀國內(nèi)研究成果可見，國內(nèi)研究已開始從多角度多層面對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)行評(píng)估，所設(shè)計(jì)指標(biāo)基本涵蓋了醫(yī)院管理重點(diǎn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和權(quán)重設(shè)定基本與現(xiàn)行改革要求相符。但在實(shí)際操作中存在以下問題[5-8]：第一，我國醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究雖然引入了許多先進(jìn)理論和方法，但適用性還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，部分醫(yī)院只關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，但對(duì)自身戰(zhàn)略目標(biāo)并未明確；第二，評(píng)價(jià)體系的設(shè)定不全面，更偏重于經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，忽視了內(nèi)部員工感受和外部患者體驗(yàn)；第三，指標(biāo)篩選方法不科學(xué)，如僅采用專家咨詢或者經(jīng)驗(yàn)判斷方法，忽視客觀數(shù)據(jù)如聚類分析、因子分析等進(jìn)行多因素評(píng)價(jià)；第四，缺乏有效的溝通、反饋機(jī)制，因而導(dǎo)致醫(yī)院績(jī)效管理體系僵化，難以體現(xiàn)基層員工意志。

3 啟示與思考

3.1 績(jī)效管理要體現(xiàn)導(dǎo)向性

績(jī)效管理作為提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與管理的主要工具之一，績(jī)效管理方案的制定必須與醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)，并體現(xiàn)導(dǎo)向性。通過績(jī)效管理手段引導(dǎo)員工及科室制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)劃并積極落實(shí)，最終為醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展服務(wù)。而隨著醫(yī)院發(fā)展階段的改變，醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)也會(huì)隨之改變。那么績(jī)效管理方案的制定也必須緊隨醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)而改變，體現(xiàn)階段性與動(dòng)態(tài)性?？傊?，績(jī)效管理是以醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及定位為基礎(chǔ)的運(yùn)行效率考核，應(yīng)為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展服務(wù)。

3.2 績(jī)效管理要注重系統(tǒng)性

績(jī)效管理是系統(tǒng)性工程，績(jī)效考核不是最終目的，最終目標(biāo)是持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展?？?jī)效管理過程本身就是規(guī)劃、評(píng)估及改進(jìn)的系統(tǒng)管理過程。制定績(jī)效考核目標(biāo)，評(píng)估醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果，并針對(duì)運(yùn)營(yíng)過程中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)、改進(jìn)調(diào)整，并進(jìn)一步完善現(xiàn)有的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與績(jī)效管理機(jī)制，這本身是一個(gè)螺旋上升的曲線過程。但目前多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效管理往往僅僅體現(xiàn)在績(jī)效評(píng)價(jià)方面，僅僅體現(xiàn)在科室、員工工作業(yè)績(jī)的考核與評(píng)估層面，未能在績(jī)效評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)問題或針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步總結(jié)，并用以修訂現(xiàn)行的績(jī)效管理方案。

3.3 績(jī)效管理應(yīng)體現(xiàn)適宜性

績(jī)效考核指標(biāo)的制定應(yīng)該因地制宜，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展水平和定位制定。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往更加注重醫(yī)療總量、醫(yī)療水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的指標(biāo)考核，而這些考核指標(biāo)也與基層醫(yī)院本身的定位相適應(yīng)。而大型三甲醫(yī)院，尤其大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院往往是綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其功能涵蓋醫(yī)療、教學(xué)、科研等諸多方面，那么績(jī)效管理體系也必須涵蓋相關(guān)領(lǐng)域并權(quán)衡其比重。同時(shí)，相對(duì)私立醫(yī)院，公立醫(yī)院還需更多的體現(xiàn)公益性與社會(huì)責(zé)任，因此，社會(huì)醫(yī)療資源分配、醫(yī)療公益性等在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的地位應(yīng)當(dāng)更為突出。

3.4 績(jī)效管理要體現(xiàn)實(shí)效性

績(jī)效管理要與時(shí)俱進(jìn)，體現(xiàn)實(shí)效性，這包含兩層意思。首先，績(jī)效管理要與醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃相適應(yīng)，隨著醫(yī)院發(fā)展階段的改變，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃也會(huì)隨之改變，那么績(jī)效管理方案的制定也必須緊隨醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)而改變，體現(xiàn)階段性與動(dòng)態(tài)性；同時(shí)，運(yùn)營(yíng)管理方法本身也需要根據(jù)實(shí)踐過程中出現(xiàn)的新問題、新技術(shù)隨時(shí)更新，體現(xiàn)其先進(jìn)性。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，充分利用大數(shù)據(jù)手段，借助互聯(lián)網(wǎng)+工具對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行信息化改造，必將有助于提高績(jī)效管理的效率。例如借助微信或支付寶掛號(hào)、繳費(fèi)，網(wǎng)上領(lǐng)取檢驗(yàn)檢查結(jié)果，遠(yuǎn)程會(huì)診與咨詢等均可借助互聯(lián)網(wǎng)工具實(shí)現(xiàn)，而這些工作方式的革新必然影響醫(yī)院原有的績(jī)效管理，也必將倒推醫(yī)院績(jī)效管理方式的革新。

3.5 先進(jìn)的績(jī)效管理需建立有效的激勵(lì)機(jī)制

目前我國的醫(yī)療行業(yè)仍然以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)里有明顯的地域壟斷性和政府資源傾斜性，缺乏競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，由于政府物價(jià)條目的滯后、醫(yī)?；鸬木o張、薪級(jí)制度的限制、人事管理僵化等因素，目前我國公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率普遍欠佳，而醫(yī)務(wù)人員薪酬分配、晉升發(fā)展、培養(yǎng)培訓(xùn)也與績(jī)效考核結(jié)果不匹配。歸根結(jié)底是缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，而醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)若沒有有效的激勵(lì)機(jī)制為后盾，必將流于形式。當(dāng)前較為可行的激勵(lì)機(jī)制為基于績(jī)效考核、薪酬分配與個(gè)人職業(yè)發(fā)展有機(jī)結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)體系。績(jī)效評(píng)價(jià)同薪酬管理、人事管理相掛鉤，個(gè)人貢獻(xiàn)與個(gè)人薪酬及職業(yè)發(fā)展有效銜接。其中，有效激勵(lì)機(jī)制的建立需注意科學(xué)性、激勵(lì)性、可操作性，注重以人為本，例如薪酬分配、人事安排需注意科室、崗位及職稱等級(jí)的不同，體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的同時(shí)參照醫(yī)院整體規(guī)劃，注重人才培育及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，促使醫(yī)院與個(gè)人發(fā)展戰(zhàn)略的協(xié)調(diào)一致，強(qiáng)化責(zé)任歸屬，充分調(diào)動(dòng)員工積極性，以有利于醫(yī)院與職工個(gè)體協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。