全國醫(yī)院品管圈大賽“主題選定”評(píng)析

——王 棪 余 波 曾藝鵬 王 艷 邱亨嘉*

目前，品管圈理論、方法已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理活動(dòng)中，效果顯著[1-3]。其正確、規(guī)范地應(yīng)用也愈加受到重視。有文獻(xiàn)對(duì)品管圈主題選定、真因驗(yàn)證、對(duì)策擬定、標(biāo)準(zhǔn)化存在問題進(jìn)行了細(xì)致分析[4]，認(rèn)為主題選定存在評(píng)價(jià)維度缺失、評(píng)價(jià)維度不準(zhǔn)確、評(píng)價(jià)維度缺乏權(quán)重等問題[5]。本研究對(duì)第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽三級(jí)醫(yī)院綜合組的參賽圈組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)與案例材料分析，現(xiàn)將主題選定存在問題及建議介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料

第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽三級(jí)醫(yī)院綜合組共計(jì)86圈，來自我國21個(gè)省/自治區(qū)/直轄市。依據(jù)參賽圈組數(shù)量依次排序?yàn)椋喝A東地區(qū)(24圈，27.9%)、華中地區(qū)(12圈，14.0%)、西南地區(qū)(11圈，12.8%)、東北地區(qū)(10圈，11.6%)、華南地區(qū)(10圈，11.6%)、西北地區(qū)(10圈，11.6%)、華北地區(qū)(9圈，10.5%)。參賽圈組主題類別依次為：護(hù)理質(zhì)量管理(17.4%)、藥事服務(wù)管理(17.4%)、急診救治管理(16.3%)、醫(yī)療質(zhì)量管理(15.1%)、醫(yī)技質(zhì)量管理(10.5%)、設(shè)施設(shè)備管理(4.7%)、患者滿意度(4.7%)、信息化建設(shè)(3.5%)、患者健康教育(2.3%)、感染預(yù)防和控制(2.3%)、后勤保障(2.3%)、醫(yī)護(hù)技術(shù)攻關(guān)(1.2%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(1.2%)、醫(yī)院行政管理(1.2%)。

1.2 方法

本研究共涉及4種方法：

(1)文獻(xiàn)研究法。以“品管圈”“品管圈活動(dòng)”“QCC”“QC小組”“品質(zhì)管理圈”“品管小組”為關(guān)鍵詞，以“或”為邏輯匹配，檢索數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，通過檢索文獻(xiàn)了解品管圈相關(guān)研究情況。

(2)資料搜集、歸檔整理。搜集、整理參賽圈組，選取文獻(xiàn)資料，逐一進(jìn)行案例討論，建立數(shù)據(jù)表，歸檔記錄圈組基本資料、主題分類、各步驟完成情況等。

(3)電話回訪。對(duì)于資料不全面、不清晰的圈組，通過電話回訪，補(bǔ)充相應(yīng)資料。

(4)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，根據(jù)結(jié)果作進(jìn)一步分析，應(yīng)用軟件為SPSS 23.0、Excel 2016。

2 結(jié)果

本次比賽評(píng)分細(xì)則對(duì)于主題選定環(huán)節(jié)的要求有：提出的問題背景較明確，主題具有高度與深度，主題釋義清楚，選題理由充分，創(chuàng)意的發(fā)揮程度較高。主題選定方法不合理，選題背景與主題缺乏關(guān)聯(lián)，主題缺乏深度或不具備推廣性，主題釋義不清楚，選題理由不充分，相關(guān)文獻(xiàn)分析缺乏深度等，均會(huì)給予相應(yīng)扣分。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，本研究總結(jié)了品管圈活動(dòng)主題選定環(huán)節(jié)存在的問題。

2.1 主題內(nèi)容較集中

將參賽圈組主題進(jìn)行分類，主題主要集中于護(hù)理質(zhì)量管理、藥事服務(wù)管理、急診救治管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)技質(zhì)量管理5類。雖然選定主題涉及領(lǐng)域較豐富，但就數(shù)量分布而言仍較集中，容易出現(xiàn)主題選定重復(fù)的情況。比如，在“急診救治管理”中，選擇“門-首次球囊擴(kuò)張(Door to Balloon，D-to-B)時(shí)間”主題的圈多達(dá)6個(gè)，選擇“入院至溶栓時(shí)間(Door to Needle Time，DNT)”主題的圈有3個(gè)；在“藥事服務(wù)管理”中，選擇“靜脈藥物配置(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAs)”主題的圈有4個(gè)。

針對(duì)主題選定較集中，分析原因如下：從宏觀角度而言，在同一周期內(nèi)出現(xiàn)較多重復(fù)主題，且分布于全國不同省、市、地區(qū)，反映出在品管圈活動(dòng)推行過程中，各地區(qū)之間缺乏必要的溝通機(jī)制。從評(píng)審角度而言，較多重復(fù)主題耗費(fèi)了大量資源，且在評(píng)分時(shí)存在競(jìng)爭性失分，不利于品管圈的可持續(xù)發(fā)展。從微觀角度而言，一是品管圈選定主題為各醫(yī)院在實(shí)際工作中面臨的重要問題，不同圈組選擇重復(fù)主題反映出該問題在一定范圍內(nèi)的普遍性，是其他醫(yī)院需要關(guān)注的問題；二是各圈組在選題時(shí)需要考慮該主題的可行性，較為重要的一個(gè)評(píng)判尺度即是否具有明確、易測(cè)量的衡量指標(biāo)，以客觀反映問題的嚴(yán)重程度與改善程度，例如“D-to-B”主題中“各環(huán)節(jié)時(shí)間”較易測(cè)量且具有明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際數(shù)據(jù)收集與驗(yàn)證難度低，科學(xué)性強(qiáng)。

2.2 選題背景不嚴(yán)謹(jǐn)

主題選定后需要進(jìn)行充分的背景研究，一般背景資料來源為相關(guān)問題的文獻(xiàn)研究、員工工作經(jīng)驗(yàn)、上級(jí)部門要求或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及患者反饋意見等。表1為三級(jí)醫(yī)院綜合組各圈組主題選定來源統(tǒng)計(jì)。

表1品管圈主題選定來源統(tǒng)計(jì)

來源頻次(次)百分比(%)文獻(xiàn)回顧7182.6工作經(jīng)驗(yàn)6575.6文件標(biāo)準(zhǔn)3540.7患者意見910.5

“文獻(xiàn)回顧”是指圈組根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)出主題內(nèi)容。86個(gè)圈組中，有82.6%的圈組進(jìn)行了“文獻(xiàn)回顧”，但部分圈組回顧文獻(xiàn)量過少(小于5篇)，不足以全面反映目標(biāo)主題的研究現(xiàn)狀及存在問題，不利于進(jìn)行較高改善價(jià)值主題的選定。

“工作經(jīng)驗(yàn)”是指圈組根據(jù)實(shí)際工作情況總結(jié)，選擇有較高研究價(jià)值的主題。86個(gè)圈組中，有75.6%的圈組選擇了此方法，但大部分圈組僅根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡單選擇，僅少數(shù)圈組結(jié)合定量數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)篩選主題。例如，在“急診救治管理”中，部分圈組對(duì)急診救治各環(huán)節(jié)時(shí)長進(jìn)行了記錄，根據(jù)延誤時(shí)長排序?qū)ふ谊P(guān)鍵改善環(huán)節(jié)作為主題研究方向；在“患者滿意度”中，利用滿意度問卷調(diào)查結(jié)果識(shí)別滿意度較低的項(xiàng)目作為改善重點(diǎn)。

“文件標(biāo)準(zhǔn)”是指醫(yī)院上級(jí)部門發(fā)文、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。86個(gè)圈組中，有40.7%的圈組將此項(xiàng)內(nèi)容作為主題選定的指導(dǎo)性意見。

“患者意見”是指根據(jù)患者投訴、患者滿意度調(diào)查反饋的問題，探索可改進(jìn)的品管圈主題?；颊呤轻t(yī)療活動(dòng)服務(wù)的主體，對(duì)于患者意見給予適當(dāng)關(guān)注，符合“以人為本”服務(wù)理念，能夠幫助醫(yī)院識(shí)別管理中容易忽視的重要環(huán)節(jié)或問題。在86個(gè)圈組中，有10.5%的圈組對(duì)“患者意見”進(jìn)行了總結(jié)并在選定主題時(shí)予以借鑒。

2.3 衡量指標(biāo)設(shè)置不合理

主題衡量指標(biāo)是根據(jù)選定主題設(shè)置的判斷依據(jù)，通常為量化指標(biāo)。在第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽中，存在部分圈組主題衡量指標(biāo)設(shè)置不合理現(xiàn)象。一是指標(biāo)可靠性不強(qiáng)，無法進(jìn)行計(jì)算。如，“呼吸機(jī)管道管理完備率=管理完善設(shè)備數(shù)/總呼吸機(jī)數(shù)”，“管理完善”缺乏具體的定義與判斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致該數(shù)據(jù)指標(biāo)缺乏可量化性和可靠性，可以考慮將該指標(biāo)轉(zhuǎn)化成“每月故障數(shù)”“每月因呼吸機(jī)導(dǎo)致不良事件數(shù)”等。二是對(duì)衡量指標(biāo)計(jì)算公式內(nèi)各變量的定義、解釋、說明不清晰，導(dǎo)致執(zhí)行不一致。如，“患者滿意度”在主題選定階段定義為“滿意度=∑滿意項(xiàng)數(shù)/∑調(diào)查項(xiàng)數(shù)”，“滿意項(xiàng)數(shù)”“調(diào)查項(xiàng)數(shù)”均未作定義，沒有明確說明這兩種項(xiàng)數(shù)的具體內(nèi)容，在執(zhí)行過程中變?yōu)椤皾M意度=∑各項(xiàng)目評(píng)分/∑總?cè)藬?shù)”，前后不一致。三是衡量指標(biāo)選定有誤，不能準(zhǔn)確衡量改善效果。如，“提高信息化工具的使用率=信息化工具使用人數(shù)/問卷調(diào)查總?cè)藬?shù)”，這一公式得出結(jié)果實(shí)際為“信息化工具使用率”。這種情況可能會(huì)造成品管圈執(zhí)行過程中數(shù)據(jù)的可比性受到影響，進(jìn)而影響活動(dòng)效果。

3 討論與建議

在主題選定環(huán)節(jié)，應(yīng)在評(píng)價(jià)過程中采用“領(lǐng)導(dǎo)重視程度”“圈能力”“重要性”“本期達(dá)成性”4個(gè)評(píng)價(jià)維度，并進(jìn)行維度權(quán)重賦值，適當(dāng)引入圈外評(píng)價(jià)機(jī)制[2]。本研究中，86個(gè)圈組基本能夠執(zhí)行4個(gè)加權(quán)評(píng)價(jià)維度，但僅局限于圈內(nèi)人員，未引入圈外評(píng)價(jià)機(jī)制。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)問題，提出對(duì)策建議如下。

3.1 建立全國醫(yī)院品管圈信息交流平臺(tái)

建立全國醫(yī)院品管圈信息交流平臺(tái)，一是可以進(jìn)行既往品管圈參賽內(nèi)容、文獻(xiàn)研究的系統(tǒng)性記錄，通過平臺(tái)聯(lián)系負(fù)責(zé)人了解相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；二是實(shí)時(shí)掌握同期品管圈選定主題，避免圈組選題重復(fù)，保證研究問題的多樣性，合理配置研究資源；三是可以充分進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，從橫向、縱向分析全國醫(yī)院品管圈活動(dòng)研究走向，了解醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)熱點(diǎn)，組織各界力量聯(lián)合攻關(guān)。

3.2 提高選題背景嚴(yán)謹(jǐn)性

目前，各圈組采用的主題來源渠道立體化程度欠佳，造成主題選擇范圍局限。未來，各圈組應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“文獻(xiàn)回顧”“工作經(jīng)驗(yàn)”“文件標(biāo)準(zhǔn)”“患者意見”4類主題來源渠道的學(xué)習(xí)，綜合多渠道、多角度，建立選題背景與主題之間的嚴(yán)密邏輯關(guān)系。在林郁清[6]等的研究中，將開題報(bào)告作為主題選定依據(jù)，值得借鑒。

“文獻(xiàn)回顧”部分應(yīng)注意加強(qiáng)文獻(xiàn)回顧的深度、廣度、主題相關(guān)性。一是選擇行業(yè)內(nèi)水平較高、近期發(fā)表的議題進(jìn)行研究；二是注意兼顧國內(nèi)外行業(yè)最新研究情況，加強(qiáng)對(duì)議題研究現(xiàn)狀的整體把握，不被個(gè)別研究結(jié)果所誤導(dǎo)；三是提高文獻(xiàn)搜索精準(zhǔn)度，篩選與主題高度相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。

“工作經(jīng)驗(yàn)”部分應(yīng)注意在日常工作中建立必要的指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系，尤其是臨床工作，不斷積累數(shù)據(jù)輔助識(shí)別待改善問題，尤其需要注意加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)。

“文件標(biāo)準(zhǔn)”部分要兼顧醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境中的各項(xiàng)文件、標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)外，了解上級(jí)部門或行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、要求，及時(shí)了解外界政策環(huán)境變化，在品管圈研究過程中適時(shí)作出調(diào)整。對(duì)內(nèi)，應(yīng)貫徹醫(yī)院內(nèi)部制定的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。

“患者意見”部分要求各圈組對(duì)各類患者意見進(jìn)行全面搜集、整理與分析。第一類是患者在就診、住院過程中反映的問題，對(duì)于共性或提及較多、有較大安全隱患、影響患者診療體驗(yàn)的問題應(yīng)及時(shí)分析并予以解決。第二類是患者提出投訴的問題。此類問題較前一類影響更大，投訴受理部門在及時(shí)處理投訴的同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄，并就投訴問題進(jìn)行分析。第三類是醫(yī)院通過患者滿意度問卷調(diào)查了解患者意見。利用科學(xué)、系統(tǒng)的問卷調(diào)查了解目前醫(yī)院服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，并加以分析，針對(duì)性采用品管圈手段輔助解決。

3.3 建立規(guī)范的主題衡量指標(biāo)體系

主題衡量指標(biāo)貫穿品管圈活動(dòng)始終，用于量化主題問題的現(xiàn)狀值、目標(biāo)值和實(shí)際改善效果。在設(shè)置衡量指標(biāo)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是要結(jié)合臨床實(shí)際，深入一線探究有研究意義的衡量指標(biāo)；二是要具有可量化性，便于圈組成員進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)計(jì)算，提高研究的準(zhǔn)確性、可靠性、一致性，盡量避免使用主觀判斷定性指標(biāo)；三是計(jì)算公式內(nèi)各變量的定義，說明要清晰、明確，便于圈組成員進(jìn)行相應(yīng)變量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集、計(jì)算，以免出現(xiàn)不同成員對(duì)于同一變量的理解偏差而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一；四是指標(biāo)計(jì)算應(yīng)前后統(tǒng)一且緊扣品管圈活動(dòng)改善目標(biāo)，以免前后數(shù)據(jù)無法比較，造成改善效果不可估計(jì)。