提高腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度

——呂 笑 王俊青 張格妙

1 選擇課題

腭裂畸形是頜面部常見(jiàn)先天畸形。根據(jù)我國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心和國(guó)家衛(wèi)健委公布的最新資料顯示，腭裂已經(jīng)成為我國(guó)人群中發(fā)病率最高的先天性畸形疾病，發(fā)生率為1.82‰[1]。行腭裂修復(fù)術(shù)后，30%～50%的患兒存在不同程度的語(yǔ)音障礙[1]。腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療是幫助腭裂術(shù)后患兒學(xué)習(xí)正確的音韻規(guī)則，教授正確的構(gòu)音方法和技巧，糾正錯(cuò)誤語(yǔ)音行為的康復(fù)性訓(xùn)練。通過(guò)系列訓(xùn)練，可幫助患兒恢復(fù)正常語(yǔ)言交流，令其形態(tài)、功能及身心得到全面康復(fù)。語(yǔ)音治療是建立在結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的行為治療，通過(guò)發(fā)音行為的改變，提高患兒的語(yǔ)音清晰度。語(yǔ)音清晰度由科室運(yùn)用語(yǔ)音清晰度字表進(jìn)行測(cè)評(píng)，每位患兒測(cè)評(píng)表內(nèi)固定100個(gè)詞組，由專業(yè)語(yǔ)音師進(jìn)行語(yǔ)音評(píng)估。語(yǔ)音清晰度=能夠發(fā)音表達(dá)清晰的詞組數(shù)/測(cè)評(píng)詞組總數(shù)(100)×100%。山西省兒童醫(yī)院整形科每年收治腭裂患兒200余例。統(tǒng)計(jì)表明，2016年8月-2017年3月腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度為74.73%，急需采取有效措施加以改進(jìn)。

2 現(xiàn)狀調(diào)查

2016年8月-2017年3月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，共調(diào)查腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療患兒99例，測(cè)評(píng)普通話詞組9 900個(gè)，發(fā)音清晰詞組數(shù)為7 398個(gè)，即腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度為74.73%。

圖1 治療進(jìn)行困難原因分析

在2 502個(gè)發(fā)音不清晰的詞組中，因腭咽閉合不全[2](VPI導(dǎo)致)發(fā)音不清晰為2 000個(gè)，占79.94%；因腭咽閉合完全(VPC)導(dǎo)致發(fā)音不清晰為502個(gè)，占20.06%。小組繼續(xù)對(duì)顎咽閉合不全(VPI)患兒測(cè)評(píng)不清晰詞組按年齡進(jìn)行分組調(diào)查，學(xué)齡前期(3歲～5歲)患兒發(fā)音不清晰詞組為1 660個(gè)，占83%[3]。進(jìn)一步進(jìn)行分層分析，在學(xué)齡前期(3歲～5歲)患兒發(fā)音不清晰詞組中，因治療進(jìn)行困難導(dǎo)致發(fā)音不清晰為1 470個(gè)，占88.55%，是語(yǔ)音清晰度差的主要癥結(jié)。

3 目標(biāo)設(shè)定

小組成員按5分能自行解決、3分需要一個(gè)部門(mén)配合、1分需要多個(gè)部門(mén)配合，對(duì)圈組能力進(jìn)行測(cè)算，得出圈組能力為90%。據(jù)此，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=74.73%+(1-74.73%)×79.94%×83%×88.55%×90%=88.09%。查閱醫(yī)院門(mén)診登記表可知，2016年8月-2017年3月科室語(yǔ)音清晰度最高為83%。因此，小組預(yù)測(cè)目標(biāo)應(yīng)能實(shí)現(xiàn)，故決定將腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度提高到88%。

4 原因分析

小組采用頭腦風(fēng)暴法，利用關(guān)聯(lián)圖對(duì)治療進(jìn)行困難展開(kāi)原因分析，見(jiàn)圖1。

5 要因確認(rèn)

經(jīng)原因分析，共得到5條末端因素，其中，“患兒生病”“患兒年齡小”為不可控因素，予以排除。對(duì)其余3條未端因素逐一進(jìn)行要因確認(rèn)。要因確認(rèn)計(jì)劃見(jiàn)表1。

要因確認(rèn)一：健康宣教不到位

小組成員隨機(jī)抽取47位患兒家長(zhǎng)，了解其對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療重要性的知曉情況。家長(zhǎng)完全知曉10人，占21.28%；完全不知曉37人，占78.72%。繼續(xù)調(diào)查是否知曉腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療重要性與患兒語(yǔ)音治療配合率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不知曉家長(zhǎng)治療重視程度低，患兒配合差。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，進(jìn)行健康宣教對(duì)患兒按時(shí)來(lái)院治療有影響(P=0.015<0.05)。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)二：游戲課程少

小組成員選擇2016年8月-2017年3月科室收治學(xué)齡前期(3歲～5歲)的腭裂術(shù)后發(fā)音不清晰患兒20人，經(jīng)主觀判聽(tīng)及腭咽功能檢查，確診為器官性語(yǔ)音障礙，智力、聽(tīng)力為正?；蚪咏?，無(wú)舌系帶畸形，無(wú)其他疾病，其他發(fā)音器官也無(wú)明顯異常。將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組10人，兩組患兒一般資料具有均衡性，統(tǒng)計(jì)調(diào)查患兒治療課程注意力集中時(shí)間。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，傳統(tǒng)課程下患兒注意力集中時(shí)間為7.266分鐘，游戲課程下患兒注意力集中時(shí)間為16.145分鐘，兩者比較P=0.001<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步將患兒配合程度由好到差分為1級(jí)～3級(jí)，統(tǒng)計(jì)課程注意力集中時(shí)間長(zhǎng)短與患兒配合治療情況是否有差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒治療課程中注意力集中時(shí)間越短，治療配合情況越差，目標(biāo)音完成率越低。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)三：治療前未進(jìn)行情緒安撫

小組成員選擇2016年8月-2017年3月科室收治3歲～5歲腭裂術(shù)后發(fā)音不清晰患兒50人，統(tǒng)計(jì)調(diào)查語(yǔ)音治療前對(duì)患兒的情緒安撫情況。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，科室語(yǔ)音治療前情緒安撫率僅14%。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)調(diào)查進(jìn)行情緒安撫與未安撫的患兒課程中出現(xiàn)情緒緊張情況，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，未進(jìn)行治療前情緒安撫對(duì)治療課程中出現(xiàn)情緒緊張有影響。

表1要因確認(rèn)計(jì)劃表

序號(hào)末端因素確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)方法確認(rèn)時(shí)間確認(rèn)人確認(rèn)地點(diǎn)1健康宣教不到位(1)家長(zhǎng)對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療重要性知曉率≥95%;(2)對(duì)腭裂術(shù)后患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教達(dá)100%;(3)健康宣教與患兒是否配合治療無(wú)相關(guān)性(1)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查,了解患兒家長(zhǎng)對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療重要性的認(rèn)識(shí)程度;(2)對(duì)不同認(rèn)知家長(zhǎng)為患兒腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),了解有無(wú)差異;(3)驗(yàn)證護(hù)士進(jìn)行健康宣教語(yǔ)音治療重要性與否與患兒配合治療的相關(guān)性2017年4月1日-5月1日王××語(yǔ)音治療室2游戲課程少(1)課程注意力集中時(shí)間>14分鐘;(2)課程中目標(biāo)音完成率≥80%(1)統(tǒng)計(jì)調(diào)查傳統(tǒng)治療課程與游戲課程中患兒注意力集中時(shí)間;(2)統(tǒng)計(jì)課程注意力集中時(shí)間長(zhǎng)短與患兒配合治療情況是否有差異2017年4月1日-5月1日呂×語(yǔ)音治療室3治療前未進(jìn)行情緒安撫(1)治療前情緒安撫率≥90%;(2)課程中出現(xiàn)情緒緊張與治療前情緒安撫無(wú)相關(guān)性(1)統(tǒng)計(jì)調(diào)查治療前對(duì)患兒的安撫情況;(2)統(tǒng)計(jì)調(diào)查治療前情緒安撫與未安撫患兒課程中出現(xiàn)情緒緊張的情況2017年4月1日-5月1日王××語(yǔ)音治療室

表2對(duì)策表

序號(hào) 要因 對(duì)策 目標(biāo) 措施責(zé)任人 時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)1健康宣教不到位加強(qiáng)健康宣教患兒家長(zhǎng)對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療重要性知曉率≥95%(1)向家長(zhǎng)講解術(shù)后語(yǔ)音治療重要性,告知并簽字確認(rèn);(2)完善健康教育手冊(cè);(3)抽查護(hù)士健康教育知識(shí)掌握情況;(4)及時(shí)掌握家長(zhǎng)對(duì)健康教育知識(shí)的知曉情況,進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并強(qiáng)化 王××、王××、曹××、呂×2017年5月1日-6月30日燒傷整形科病房2游戲課程少提高課程趣味性課程中患兒目標(biāo)音實(shí)際完成率≥80%(1)進(jìn)行認(rèn)知、情感、行為干預(yù);(2)運(yùn)用多樣化教具;(3)運(yùn)用生活用品;(4)運(yùn)用故事、游戲情節(jié);(5)靈活運(yùn)用語(yǔ)言治療方法,因人施治王××2017年5月1日-6月30日語(yǔ)音治療室3治療前未進(jìn)行情緒安撫治療前由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行情緒安撫治療前情緒安撫率≥90%(1)外派醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)兒童情緒安撫新理念;(2)創(chuàng)造溫馨環(huán)境,消除患兒恐懼心理;(3)由醫(yī)護(hù)人員在治療前通過(guò)告知-演示-操作等消除患兒緊張情緒;(4)給較配合患兒發(fā)放小禮品,鼓勵(lì)其繼續(xù)完成后續(xù)治療王××、呂×2017年5月1日-6月30日語(yǔ)音治療室

結(jié)論：要因。

6 制定對(duì)策(表2)

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：加強(qiáng)健康宣教

(1)向腭裂患兒家長(zhǎng)講解術(shù)后語(yǔ)音治療的重要性和積極意義，將告知書(shū)懸掛于患兒床頭，患兒入院時(shí)即由主管護(hù)士進(jìn)行健康宣教，制定健康宣教登記本，并與家長(zhǎng)雙方簽字確認(rèn)。

(2)完善科室健康教育手冊(cè)，補(bǔ)充有關(guān)語(yǔ)音治療制度、知識(shí)、資料，制作健康宣教彩頁(yè)，由主管護(hù)士分發(fā)，幫助家長(zhǎng)鞏固掌握知識(shí)點(diǎn)。

(3)護(hù)士長(zhǎng)定期抽查護(hù)士健康教育知識(shí)掌握情況，每周抽考一次，每月不定時(shí)考核,并記錄。

(4)由主管護(hù)士利用每日晨會(huì)/夕會(huì)對(duì)所管患兒家長(zhǎng)健康教育知識(shí)知曉情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

效果：調(diào)查50位患兒家長(zhǎng)，對(duì)腭裂術(shù)后語(yǔ)音治療相關(guān)知識(shí)完全知曉為48人，占96%，目標(biāo)達(dá)成，對(duì)策有效。

對(duì)策二：提高課程趣味性

(1)小組成員采用頭腦風(fēng)暴法展開(kāi)討論，針對(duì)游戲課程少，從認(rèn)知干預(yù)、情感干預(yù)、行為干預(yù)3方面加以改進(jìn)。①認(rèn)知干預(yù)。根據(jù)患兒年齡、語(yǔ)齡，遵循由簡(jiǎn)入難、循序漸進(jìn)原則，逐步讓患兒接受課程內(nèi)容；適當(dāng)布置家庭作業(yè)，調(diào)整好治療間隔時(shí)間，逐步完成語(yǔ)音治療計(jì)劃。②情感干預(yù)。語(yǔ)音治療師衣著顏色鮮艷，款式大方；治療時(shí)目光與患兒平視，運(yùn)用夸張的語(yǔ)調(diào)、動(dòng)作，對(duì)患兒進(jìn)行鼓勵(lì)；充分肯定患兒的進(jìn)步，弱化錯(cuò)誤的發(fā)音習(xí)慣，提高患兒配合度。③行為干預(yù)。利用小獎(jiǎng)品等激發(fā)患兒學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)患兒學(xué)習(xí)積極性。

(2)運(yùn)用多樣化教具。圖書(shū)由1種增加到5種，包括認(rèn)知類、科普類、文學(xué)類、美術(shù)類、音樂(lè)類。書(shū)本由1本增加到11本，涉及兒童啟蒙、思想品德、科普、歷史知識(shí)、卡通、人文教育、故事、名人讀物、繪畫(huà)、幼兒認(rèn)知、手工制作等。玩具和趣味聯(lián)系句也均予以增補(bǔ)，玩具包括拼圖類、數(shù)字算盤(pán)類、益智組合類、交通玩具類、卡通玩偶類，趣味聯(lián)系句主要涵蓋動(dòng)畫(huà)片臺(tái)詞、動(dòng)物聲音、歌曲歌詞、名言名句等。

(3)運(yùn)用生活用品提高課程趣味性。

(4)運(yùn)用故事、游戲情節(jié)提高課程趣味性。新增游戲情節(jié)3個(gè)，分別為角色扮演、情景互換、社會(huì)視角成長(zhǎng)演練；新增故事情節(jié)6個(gè)，分別為童話故事、歷史故事、人物傳記、動(dòng)物故事、科幻故事、謎語(yǔ)故事等。

(5)靈活運(yùn)用語(yǔ)言治療方法，因人施治。

效果：調(diào)查16位患兒，計(jì)劃完成目標(biāo)音1 600個(gè)，實(shí)際完成目標(biāo)音1 429個(gè)，課程中患兒目標(biāo)音實(shí)際完成率為89.31%，目標(biāo)達(dá)成，對(duì)策有效。

對(duì)策三：治療前由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行情緒安撫

(1)科室外派醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)兒童情緒安撫理念。共派出3次，內(nèi)容涉及兒童語(yǔ)言障礙診斷與治療、口肌評(píng)估與治療等。

(2)積極創(chuàng)造溫馨、充滿童趣的環(huán)境，患兒初次就診先體驗(yàn)，消除恐懼心理[4]。

(3)醫(yī)護(hù)人員在治療前通過(guò)告知-演示-操作等，消除患兒緊張情緒。

(4)對(duì)于配合較好的患兒，發(fā)放小禮品，鼓勵(lì)其繼續(xù)配合完成后續(xù)治療。

效果：調(diào)查16位患兒，治療前進(jìn)行情緒安撫率為100%，目標(biāo)達(dá)成，對(duì)策有效。

8 效果檢查

所有對(duì)策全部實(shí)施完成后，小組成員對(duì)2017年7月-9月參與語(yǔ)音治療患兒發(fā)音清晰度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。共計(jì)調(diào)查患兒32例，測(cè)評(píng)普通話詞組總數(shù)3 200個(gè)，治療后普通話詞組發(fā)音清晰3 008個(gè)，腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度為94%。

同時(shí)，小組成員對(duì)問(wèn)題癥結(jié)進(jìn)行驗(yàn)證，治療進(jìn)行困難由88.55%降低為33.33%，由主要問(wèn)題降為次要問(wèn)題，活動(dòng)有效。

9 鞏固措施

為了將對(duì)策繼續(xù)落實(shí)，小組成員將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化，修訂流程、教案、科室制度等，并在工作中嚴(yán)格執(zhí)行。包括：完善《燒傷整形科健康教育手冊(cè)》，修訂《燒傷整形科語(yǔ)音治療課程教案》，修訂燒傷整形科醫(yī)患溝通制度等。

從2017年10月-12月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度為95%，效果維持良好。

10 總結(jié)和今后計(jì)劃

通過(guò)本次活動(dòng)開(kāi)展，提高了腭裂患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度，幫助患兒建立了正確的發(fā)音方法，提高了患兒的生活質(zhì)量與水平。同時(shí)，小組成員在業(yè)務(wù)水平、QC工具應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面都有了明顯提高。

下一期活動(dòng)課題：提高正確體溫繪制合格率。