北京市腦卒中診療質(zhì)控問題分析與改進*

——黃小欽 任 怡 宋海慶 陳 飛 王玉平

北京市腦卒中診療質(zhì)量控制和改進中心(以下簡稱“中心”)于2011年12月經(jīng)北京市原衛(wèi)生局批準成立。為了更好地了解腦卒中質(zhì)控工作開展情況，中心于2015年-2017年對腦卒中診療機構(gòu)開展了定期督查。本研究分析了督查結(jié)果及存在問題，并提出了改進建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

中心于2015年-2017年對全市開展腦卒中診療的二級及以上醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中診療工作進行了全面質(zhì)量督導(dǎo)檢查。督查醫(yī)院數(shù)每年均有增加，至2017年共有64家醫(yī)院納入監(jiān)管范圍。其中，三級醫(yī)院43家，二級醫(yī)院21家；城六區(qū)醫(yī)院42家，遠郊區(qū)醫(yī)院22家。

1.2 督查方法

1.2.1 標準制定 督查前，中心廣泛征求質(zhì)控專家委員意見，根據(jù)質(zhì)控管理制度要求[1]，結(jié)合2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南[2]、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[3]、中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[4]以及原衛(wèi)生部《第一批單病種質(zhì)量控制指標》要求，制定北京市腦卒中診療質(zhì)量督查標準及評分標準、工作細則。督查重點內(nèi)容包括4大類12大項共50小項，基本涵蓋腦卒中診療工作的主要方面，見表1?？偡?00分，270分及以上為優(yōu)秀，240分～269分為良好，210分～239分為達標。目標設(shè)置：≥70%的醫(yī)院達到合格標準。

表1北京市腦卒中診療質(zhì)量督查標準

分類項目內(nèi)容分值(分)建立腦卒中診療質(zhì)量管理體系 建立專門的腦卒中質(zhì)量管理組織主管部門參與腦卒中診療監(jiān)管10各科室有主任、護士長、主管醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”5設(shè)立腦卒中診療質(zhì)控監(jiān)督與聯(lián)絡(luò)員5建立腦卒中診療規(guī)章制度、規(guī)范、流程建立科室腦卒中診療規(guī)章制度5建立科室腦卒中診療規(guī)范5建立科室腦卒中診療流程5建立信息管理系統(tǒng)平臺具有網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng),實現(xiàn)急診與院內(nèi)相關(guān)科室信息對接5具有完整、規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)科急診電子病歷模板5具有完整、規(guī)范的神經(jīng)內(nèi)科住院電子病歷模板5建立腦卒中診療風(fēng)險防范制度、應(yīng)急預(yù)案建立腦卒中診療風(fēng)險防范制度5建立腦卒中診療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案5開展腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進開展信息質(zhì)控監(jiān)督接受上級主管部門質(zhì)控檢查5完成質(zhì)控信息報送10規(guī)范腦卒中診療質(zhì)控與改進開展腦梗死單病種管理5開展腦卒中臨床路徑管理5質(zhì)控負責(zé)人定期檢查腦卒中診療監(jiān)督工作,有相應(yīng)記錄5質(zhì)控小組定期質(zhì)控分析及改進,有相應(yīng)記錄1急性腦梗死救治能力評價建立急診卒中診療平臺建立神經(jīng)內(nèi)科急診5急診有接受過卒中專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10醫(yī)技配置合理(7天×24小時血常規(guī)、血生化、凝血、心電圖以及CT檢查)10有急診神經(jīng)內(nèi)科留觀病房/床5有急性腦卒中救治“綠色通道”有急診科→醫(yī)技檢查→神內(nèi)科/卒中中心→溶栓救治通道10有開展動脈溶栓→血管介入→手術(shù)通道5急診或卒中病房保留“綠色通道”固定或備用空床5建立腦卒中單元及診療團隊設(shè)有符合設(shè)置標準的“卒中單元”10具有多專業(yè)小組醫(yī)療團隊(神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、卒中護士等)5開展腦卒中教育腦卒中診療相關(guān)人員定期接受繼續(xù)教育,有相應(yīng)記錄5有針對腦卒中患者的宣教資料及活動5有針對公眾的宣教資料及活動5腦梗死單病種管理質(zhì)量落實急性腦卒中急診診療規(guī)范病歷中完成接診時間記錄5完成急診神經(jīng)功能NIHSS評估并記錄5完成急診CT檢查 5完成心電圖檢查5醫(yī)囑-血常規(guī)報告時間5醫(yī)囑-凝血報告時間5醫(yī)囑-生化報告記錄時間5到院-靜脈給藥時間(DNT )10增加溶栓后NIHSS評估5急診抗血小板治療5完成單病種管理質(zhì)量指標完成神經(jīng)功能NIHSS評估5完成吞咽困難評估10入院48小時內(nèi)抗血小板治療5房顫抗凝治療10進行血脂評價5進行他汀治療5進行血管功能評價5有預(yù)防深靜脈血栓措施5完成康復(fù)評價與治療5完成腦卒中健康教育記錄5

1.2.2 專家選擇與培訓(xùn) 從腦卒中質(zhì)控專家委員中抽選質(zhì)控組長、腦卒中專家、護理專家組成質(zhì)量督查專家組。檢查前，召集專家組召開會議，統(tǒng)一培訓(xùn)，確保督查結(jié)果的客觀性、真實性、同質(zhì)性。

1.2.3 督查過程 采取現(xiàn)場查看、記錄資料查閱、病歷審閱和詢問等督查方式。檢查結(jié)果當場反饋。專家組督查后進行總結(jié)，并將正式報告、督查意見、評判分數(shù)匯總到中心。中心將匯總結(jié)果在全市腦卒中質(zhì)控會議上通報，要求存在問題的醫(yī)院提出解決方案。同時，向衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處提交書面反饋報告。

2 結(jié)果分析

2.1 總體情況

2015年-2017年督查優(yōu)秀率分別為36.7%、39.5%、42.2%，經(jīng)Pearson卡方檢驗X2=5.31，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。連續(xù)3年均參與督查的30家醫(yī)院，其優(yōu)秀率逐年提高，分別為36.7%、40.0%、66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=13.28，P<0.05)。

2.2 各督查項目情況

2.2.1 建立腦卒中診療質(zhì)量管理體系 3年來，各醫(yī)院按照中心質(zhì)控管理框架要求建立了合理的腦卒中診療質(zhì)量管理體系。到2017年，在建立腦卒中診療制度、規(guī)范、流程以及風(fēng)險防范、控制與應(yīng)急預(yù)案方面，合格醫(yī)院數(shù)逐年增加，合格率基本在80%以上；在建設(shè)信息管理系統(tǒng)平臺方面，每年督查合格醫(yī)院數(shù)均有所增加，但合格率均低于70%，需要持續(xù)改進。

2.2.2 開展腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進 各醫(yī)院開展信息質(zhì)控監(jiān)督以及規(guī)范腦卒中診療質(zhì)控與改進的合格數(shù)逐年增加，到2017年，督查合格率分別達78.1%、81.3%，3年間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3 急性腦梗死救治能力評價 有急性腦卒中救治 “綠色通道”的醫(yī)院合格率均達70%以上；注重開展腦卒中教育工作的醫(yī)院數(shù)逐年增加，到2017年，95.3%的醫(yī)院達到了要求。但建立急診卒中診療平臺和腦卒中單元及診療團隊的醫(yī)院合格率偏低(<70%)，超過30%的醫(yī)院不合格。

2.2.4 腦梗死單病種管理質(zhì)量 在落實腦卒中急診診療規(guī)范和完成單病種管理質(zhì)量指標方面，總體改進不明顯，甚至在2017年單病種管理指標完成醫(yī)院合格率有所下降。3年來，腦梗死救治關(guān)鍵指標-DNT<60min的醫(yī)院數(shù)逐年提高，但合格率較低，分別為16.7%、26.3%、54.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 突出問題分析

到2017年，71.88%的醫(yī)院腦梗死DNT>60min,73.44%的醫(yī)院未建立神經(jīng)內(nèi)科急診，35.94%的醫(yī)院無急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，40.63%的醫(yī)院無標準“卒中單元”，39.06%的醫(yī)院未建立動脈溶栓介入通道，21.88%的醫(yī)院缺少完整、規(guī)范的急診卒中電子病歷模板，17.19%的醫(yī)院急診與院內(nèi)各科網(wǎng)絡(luò)信息對接不暢，10.94%的醫(yī)院缺少定期質(zhì)控分析與改進等。

3 討論

自2015年起，中心每年至少組織1次規(guī)范的腦卒中質(zhì)量控制與改進現(xiàn)場督查。通過督查，更好地發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院卒中診療質(zhì)量現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)了存在問題，并提出改進措施，對腦卒中診療質(zhì)量管理改進具有重要作用[5]。

經(jīng)過3年的督查整改，各醫(yī)院基本完成了從最初的不重視、無專門的腦卒中管理部門、無質(zhì)控管理組織和制度向建立完善的管理組織、制度及流程轉(zhuǎn)變。各醫(yī)院優(yōu)秀率從36.7%上升到42.2%，尤其是連續(xù)3年參加督查的醫(yī)院優(yōu)秀率達到66.7%。針對督查發(fā)現(xiàn)的問題，各醫(yī)院均能按照要求整改，逐步規(guī)范腦卒中診療。專家的現(xiàn)場督查也為各醫(yī)院間相互交流學(xué)習(xí)提供了機會，參與督查的醫(yī)院數(shù)逐年增加，從最初的30家增加至64家。中心堅持以問題為導(dǎo)向開展督查工作，每年圍繞1個～2個主要問題展開重點督查。督查結(jié)果的反饋與公示，有助于引起各醫(yī)院的重視，推動各醫(yī)院主管部門認真履行監(jiān)管職責(zé)，從而制定規(guī)范有效的措施。督查專家針對發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場提出解決方案，可幫助醫(yī)院建立PDCA循環(huán)質(zhì)控管理機制，促進醫(yī)院實現(xiàn)腦卒中診療質(zhì)量的持續(xù)改進。

急性缺血性卒中早期管理指南推薦，腦卒中管理應(yīng)建立卒中救治團隊，進行多元化的質(zhì)量改進，建立DNT時間目標[2,6]。從督查結(jié)果來看，相當一部分醫(yī)院無標準的“卒中單元”，無神經(jīng)內(nèi)科急診，無動脈溶栓介入通道以及急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，這與醫(yī)院規(guī)模、人員、場地等有關(guān)，短期內(nèi)難以解決。但通過督查將此問題反饋至醫(yī)院主管部門及衛(wèi)生行政部門，引起了上級領(lǐng)導(dǎo)的重視,有望在后期得到改進。

通過督查發(fā)現(xiàn)，作為急性腦梗死救治的關(guān)鍵指標DNT<60min的合格率總體偏低。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中救治的核心環(huán)節(jié)，是提升腦卒中救治能力以及管理水平的切入點[7]。針對這一現(xiàn)狀，中心從2016年起開展了“腦卒中診療質(zhì)量管理方法運用與評價項目”，有重點、針對性地在部分醫(yī)院進行了卒中綠色通道優(yōu)化管理及技術(shù)指導(dǎo)，運用PDCA、時間追蹤法等[8-9]對綠色通道環(huán)節(jié)進行梳理，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控點及問題，制定改進措施，調(diào)整管理模式，成立卒中小組，定期召開質(zhì)控工作例會督促整改等，切實提高了腦卒中救治管理能力[10-11]。DNT<60min合格率從2016年的26.3%上升至2017年的54.5%，但距離70%的目標仍然差距較大，需要持續(xù)改進。

雖然各醫(yī)院在開展卒中質(zhì)控方面進行了努力探索，但大部分醫(yī)院的腦卒中病歷信息化建設(shè)以及數(shù)據(jù)管理相對滯后，僅能登記與報送卒中診療總數(shù)，關(guān)于卒中管理過程的數(shù)據(jù)則無從獲取和分析，難以詳細審查和監(jiān)測卒中治療指標、質(zhì)量和預(yù)后。為此，中心于2017年建立了卒中診療質(zhì)控監(jiān)測網(wǎng)站平臺，不斷豐富和改進質(zhì)控手段，為提高腦卒中診療質(zhì)量提供了保證，從而構(gòu)建了更科學(xué)合理、更精細全面的質(zhì)控督查體系。

綜上，通過督查與改進，逐步完善了腦卒中診療質(zhì)控體系，規(guī)范了腦卒中診療規(guī)范與流程，提高了腦卒中診療質(zhì)量。但今后仍需優(yōu)化質(zhì)控管理手段，繼續(xù)加強質(zhì)控工作。