中美醫(yī)師手術權限管理對比研究

——何金玉 蘇里皮哈·帕爾哈提 郝宏恕

質量與安全是醫(yī)療服務永恒不變的目標。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、臨床亞專業(yè)的細化以及手術術式的多樣化，手術權限管理日益成為保障手術質量與安全的重要制度之一。美國自20世紀70年代開始探討手術準入和授權管理制度，其程序和標準較為成熟，可供我們借鑒。

1 美國手術準入和授權管理制度概述

1.1 手術準入和授權制度

美國于1972年正式開始包括醫(yī)療技術在內的技術評估，醫(yī)療技術準入制度也隨之產生[1]。美國醫(yī)療機構多為私立機構，衛(wèi)生系統(tǒng)結構松散，缺乏政府的宏觀調控，其醫(yī)療技術評估和準入由專門的非政府性學術組織進行[2]。聯(lián)合委員會(TJC)等評審機構要求接受評審的醫(yī)療機構建立手術授權程序，包括準入(Credentialing)、授權(Privileging)、再準入(Recredentialing)、再授權(Reprivileging)，具體到每項程序的考核標準則由各?？漆t(yī)學會提出建議，醫(yī)療機構自行制定[3]。醫(yī)療機構建立委員會來管理手術授權，通常初次考核標準需涵蓋醫(yī)師職稱、能力、實際操作表現(xiàn)、患者滿意度、培訓、臨床經驗、正式課程等，醫(yī)師只能獲取具備一定時效的準入權，委員會在手術例數(shù)、手術質量、繼續(xù)醫(yī)學教育等方面進行周期性、持續(xù)性考核，以決定是否繼續(xù)授予準入權。被剝奪準入權的醫(yī)師有權通過合理的途徑上訴[4]。

1.2 心臟介入手術的準入和授權

為詳細說明美國的手術準入和授權過程，以心臟介入手術的準入和授權過程為例介紹如下。

圖1 美國心臟介入手術準入和授權程序

醫(yī)師有權申請手術權限的前提是獲得了相應?？谱C書(該類證書有時效性)，對于申請心臟介入手術權限的醫(yī)師而言，需要獲得美國心血管內科學會(AMIMCM)證書。在1970年以前，?？谱C書被認為足以證明醫(yī)師精通該專科所有操作，因而進入醫(yī)院執(zhí)業(yè)時就可以獲得一系列授權，且該授權是永久性的。聯(lián)合委員會(TJC)認為這種做法存在程序風險和法律風險，對此提出周期性再授權機制[3]。2007年，TJC對醫(yī)院準入和授權程序再次提出新要求，即建立“持續(xù)性專業(yè)評估(OPPE)”和“焦點專業(yè)評估(FPPE)”來考核醫(yī)師提供的醫(yī)療服務質量，以此為依據(jù)決定是否再授權。OPPE是針對所有醫(yī)師的醫(yī)療質量持續(xù)性監(jiān)測；FPPE則是對個體醫(yī)師(新聘用醫(yī)師、申請新手術權限醫(yī)師或OPPE發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療質量問題的醫(yī)師)的醫(yī)療質量焦點監(jiān)測[5-6]。TJC的這些做法旨在將醫(yī)療安全和質量與手術準入和授權程序更加緊密地聯(lián)系起來。美國心臟介入手術準入和授權程序見圖1。

TJC并不對準入和授權的具體標準做要求，只在程序上要求醫(yī)院每2年進行1次再準入和再授權且建立OPPE/FPPE項目，復審時會檢查相關文件記錄。詳細標準的制定由醫(yī)院根據(jù)各?？茀f(xié)會的建議以及自身條件和目標制定[7]。初次授權的考核標準通常包含醫(yī)師以往接受過的訓練、專科證書及導師評價(如導師推薦信)，如果上述仍無法準確判斷醫(yī)師是否具備實行該項手術的能力，則可啟動FPPE項目。在已有權限基礎上申請獲得新手術權限的通過標準通常包括其他相關手術經驗、模擬培訓經驗[8]、作為手術助手的經驗、有人指導下主刀的經驗等，具體標準由醫(yī)院制定，但有時因手術使用特殊器械，相關器械廠商也會對醫(yī)師有所要求[9]。獲得新手術授權的初期，醫(yī)師還需進行一段時間的FPPE監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機構可在這段時間安排有經驗的醫(yī)師進行指導。再授權的考核標準除?？谱C書外[10]，還包括已完成手術例數(shù)、手術質量、OPPE監(jiān)測結果和其他可以說明醫(yī)師臨床能力的指標。以上指標的具體要求不是一成不變的，如果相關疾病患病率低或醫(yī)師年資較高，通常手術例數(shù)的要求可適當放低。美國心臟介入醫(yī)師都需要向多個協(xié)會匯報相關醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，故不會缺少手術質量的評價數(shù)據(jù)。

醫(yī)師手術權限的撤銷有多種情況：(1)在沒有醫(yī)療質量問題的情況下，醫(yī)師個人選擇放棄手術權限；(2)因醫(yī)師個人問題(如視力減退) 導致不再勝任；(3)因醫(yī)療質量偏低，醫(yī)師與科室協(xié)商放棄權限；(4)因醫(yī)療質量問題啟動FPPE監(jiān)測后決定撤銷手術權限；(5)嚴重的手術醫(yī)療質量問題導致手術權限被即刻剝奪，若醫(yī)師不同意該決定則可上訴等。以上情況除第(1)、(2)項外，均需上報全國開業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(NPDB)[3]。目前，部分醫(yī)院已開始提出“經濟授權”，即根據(jù)醫(yī)師的臨床服務經濟效益決定是否授予手術權限，若醫(yī)師開展某項手術的費用和住院日偏高則撤銷該項手術權限，這是適應醫(yī)保DRGs預付制等的新舉措，與醫(yī)療質量和安全關系較小，在此不作討論[11]。

2 國內手術分級管理制度現(xiàn)狀

2.1 手術分級管理起源和發(fā)展

在國內已發(fā)表的文獻中，首次提出“手術分級管理”是在2000年[12]。在國家政策方面，原衛(wèi)生部于2005年發(fā)布《醫(yī)院管理評價指南(試行)》，首次提到醫(yī)院應建立手術資格準入與分級管理制度[13]；并在2006年委托中國醫(yī)師協(xié)會對比分析了國內手術分級管理以及不同級別醫(yī)院外科醫(yī)師手術范圍[14]。2009年，原衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，明確將手術按照風險性和難易程度分為四級，且除要求醫(yī)療機構建立手術分級管理制度外，還要求在對不同醫(yī)師進行專業(yè)能力審核后授予相應手術權限[15]。2011年，原衛(wèi)生部印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，除要求手術分級授權管理外，還要求醫(yī)院具備手術醫(yī)師能力評價與再授權制度和程序，但均為非核心條款[16]。2012年，原衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)》，提出醫(yī)療機構要實行手術準入制度且建立醫(yī)師技術檔案(Physician Profile)，根據(jù)檔案定期評估醫(yī)師技術能力并適時調整手術權限[17]。綜上，國內目前手術權限管理主要以手術分級管理來規(guī)范不同級別醫(yī)院以及不同級別醫(yī)師能夠開展的手術，也提到了手術準入、醫(yī)師能力評價與再授權，但在具體落實和監(jiān)督管理方面無詳細指導意見，且在三甲醫(yī)院評審標準中手術分級管理仍為非核心條款。

2.2 手術分級目錄制定與手術名稱標準化

對于手術分級管理而言，手術分級目錄的制定非常關鍵，但由于全國各地醫(yī)療發(fā)展水平差異較大，制定全國統(tǒng)一的標準目錄難度較大[14]。原衛(wèi)生部自2011年發(fā)布《手術分級目錄(征求意見稿)》之后，至今仍無全國統(tǒng)一的標準出臺。各地醫(yī)療機構在實踐過程中探索自己的方法[18-22]。在醫(yī)療技術迅速發(fā)展的當下，手術分級目錄需要及時更新，如果更新調整周期過長，容易影響醫(yī)療工作的順利開展，并會制約醫(yī)務人員能力提升。因此，標準化的手術名稱與及時更新是手術權限管理的重要工作內容之一[23]。

2.3 醫(yī)師授權與管理

國內醫(yī)療機構在進行醫(yī)師授權時，大多參考職稱、手術級別、手術技能[23]?，F(xiàn)有的手術醫(yī)師授權方式主要有3類：依手術級別授權、依手術名稱授權及二者結合。依手術級別授權是指結合醫(yī)生專業(yè)技術水平及崗位工作年限等授予醫(yī)師某個級別全部手術項目的開展資質[24]；依手術名稱授權是指將手術名稱對應到各醫(yī)師[1,21]，即將權限精確到特定科室的特定手術；二者結合是先將醫(yī)師按照專業(yè)技術水平任職資格和相關崗位工作年限分為7級，以級別授權為基礎，使級別低但技術過硬的醫(yī)師可以完成某個或某些權限外的手術[18]。

醫(yī)院除首次建立手術分級授權體系時為在院醫(yī)師大批量授權外，隨著不同資質醫(yī)師參與手術次數(shù)的增加與手術技術的提高，還需要針對醫(yī)師個人不斷增加其手術權限。同時，對于手術失誤率高、手術技能有待提高的醫(yī)師，也需要適時剝奪其開展某項手術的權限。程蘭等[2]已提到應關注手術過程，建立降低資質或取消權限以及手術資格準入年審制度。倪培耘等[25]也建議建立手術資質準入年審制度和資格降低或取消制度。我國各醫(yī)療機構醫(yī)師授權管理差距較大，且在政策中關于授權后的跟蹤管理工作無詳細說明，導致未能在各醫(yī)療機構中完全落實。

3 總結

作為保證手術質量和安全的重要制度，手術權限管理的目標是讓每一位醫(yī)師有權開展的手術與其能力相匹配。國內的手術分級管理在手術授權標準、醫(yī)療質量監(jiān)測和再授權機制上都有所要求或提及，但整體管理較為粗放，與美國的成熟經驗相比仍存在較大差距。首先，將手術分為四級的方法不夠精細，相同手術對于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構、不同?？?，其難易程度和風險均不同，不一定都適合分四級，同樣，分級目錄也難以做到全國統(tǒng)一；其次，對各級醫(yī)療機構的規(guī)范管理不到位，普通醫(yī)療機構只需做到《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定的按年資和職稱授權不同級別手術即可，即便在三級甲等醫(yī)院，其醫(yī)療質量監(jiān)測和再授權機制的要求也不夠嚴格；第三，相關標準不夠詳細，目前制度層面提到的授權和再授權標準僅包括醫(yī)師職稱和專業(yè)能力，且無明確的再評價周期規(guī)定，沒有外部壓力的醫(yī)院本身對于完善標準也缺乏動力；第四，國內尚缺乏手術質量和權限管理的信息上報制度，難以做到權限管理的客觀、透明，也不利于搜集數(shù)據(jù)進行質量管理持續(xù)改進。

綜上，隨著分級診療的不斷推行與落實，現(xiàn)有的手術分級管理辦法已經無法滿足現(xiàn)代手術管理要求。相關部門可以根據(jù)現(xiàn)有手術分級目錄對醫(yī)院進行授權，在亞專科細化的三級綜合醫(yī)院可以考慮摒棄分級管理，直接以手術名稱甚至術式名稱來進行授權。在具體醫(yī)師的手術權限管理中，可以借鑒美國準入標準中的手術助手經驗、相關手術經驗、在上級醫(yī)師指導下主刀經驗及再授權中的已完成手術例數(shù)和質量等，以及引入TJC提出的FPPE項目的“試用期”理念等，以此完善我國的手術權限管理。