不同手術(shù)入路在甲狀腺切除術(shù)中效果對比

對于外科甲狀腺疾病的治療中，以手術(shù)切除為主要治療原則[1-2]。常規(guī)的開放式手術(shù)治療雖然能夠達(dá)到完整的手術(shù)切除，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者的預(yù)后效果較差。腹腔鏡手術(shù)在甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，并具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐步在臨床上推行[3]。而甲狀腺切除術(shù)患者以女性居多，對術(shù)后的美容效果要求較高，在保證手術(shù)切除效果的同時(shí)，如何減少手術(shù)瘢痕大小，提高患者的美容學(xué)要求，也是臨床醫(yī)師需要考慮的問題[4]。在腔鏡手術(shù)中根據(jù)手術(shù)入路的不同分為多種形式，且不同的手術(shù)入路對患者手術(shù)效果的影響已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，能否通過改變患者手術(shù)入路方式以改善患者的美容學(xué)效果尚無足夠的臨床證據(jù)[5-6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年7月—2018年7月在我院進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的90例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：（1）患者經(jīng)診斷確診為甲狀腺疾?。唬?）患者具有甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)指征，能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式；（3）患者簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有凝血功能障礙、肝腎功能不全等手術(shù)禁忌證；（2）患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者；（3）有甲狀腺手術(shù)史的患者。上述患者按手術(shù)入路方式不同分為全乳暈組和胸乳組，每組患者各45例。兩組患者一般資料比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

全乳暈組患者采用腹腔鏡下全乳暈入路手術(shù)切除，具體方法為：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在患者的左右側(cè)乳暈處采用注水針進(jìn)行穿刺至胸骨，然后注入去甲腎上腺素1 mg加入到250 mL生理鹽水中，在左側(cè)乳暈1點(diǎn)、10點(diǎn)處分別做長度為1.5 cm觀察孔置入10 mm Trocar，0.5 cm的弧形切口，在右側(cè)乳暈1點(diǎn)處作長度為0.5 cm切口，分別為主、副操作孔，分別置入5 mm Trocar。然后分別置入腔鏡、超聲刀、抓鉗，并建立氣腹，壓力10～12 mmHg。然后沿患者頸前肌群淺面游離皮瓣至胸鎖乳突肌外緣及甲狀軟骨下緣，然后縱形切開頸白線，游離頸前肌群、甲狀腺前方的間隙，采用超聲刀行甲狀腺切除，術(shù)中注意保護(hù)患者的甲狀旁腺、喉返神經(jīng)。然后以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無明顯出血后，退鏡留置引流導(dǎo)管，然后縫合各切口。

胸乳組患者采用腹腔鏡下胸乳入路手術(shù)切除，具體方法為：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在患者的雙側(cè)乳暈分別做1.0 cm的弧形切口，分別為觀察孔和副操作孔，在雙側(cè)乳暈連接中點(diǎn)做1.0 cm弧形切口，為主操作孔，上述三個(gè)切口分別置入腔鏡、超聲刀和抓鉗。建立氣腹，壓力10～12 mmHg。然后沿患者頸前肌群淺面游離皮瓣至胸鎖乳突肌外緣及甲狀軟骨下緣，然后縱形切開頸白線，游離頸前肌群、甲狀腺前方的間隙，采用超聲刀行甲狀腺切除，術(shù)中注意保護(hù)患者的甲狀旁腺、喉返神經(jīng)。然后以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無明顯出血后，退鏡留置引流導(dǎo)管，然后縫合各切口。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 評價(jià)方法

對兩組患者的手術(shù)進(jìn)行情況包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比。并對兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行記錄比較。采用生活質(zhì)量問卷調(diào)查表對兩組患者的心理功能、軀體功能、社交功能、日常活動等評分比較，每項(xiàng)功能滿分100分，得分越高說明患組者的生活質(zhì)量越好。于出院時(shí)對兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四個(gè)等級，總滿意度=（非常滿意+滿意+一般）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理借助SPSS22.0完成，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用[n（%）]、（±s）表示，組間分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)可判斷組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較

兩組患者在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

全乳暈組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%（4/45），胸乳組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%（7/45） （P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

全乳暈組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于胸乳組患者，見表4。

2.4 兩組患者滿意度比較

全乳暈組總滿意度為93.33%（42/45），高于胸乳組的總滿意度77.78%（35/45） （P＜0.05），見表5。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的普遍推廣，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，可顯著改善傳統(tǒng)手術(shù)的不足[9]。近些年腔鏡下微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)臨床認(rèn)可度不斷提高，促進(jìn)了手術(shù)入路方式的發(fā)展，包括完全乳暈入路、胸乳入路、胸骨切跡入路、頸部入路、腋窩入路、鎖骨下入路、口腔前庭入路、胸腋入路等[10]。上述各種手術(shù)入路中，胸骨切跡入路、頸部入路手術(shù)體現(xiàn)在操作空間狹小，暴露較差，術(shù)后瘢痕明顯；而腋窩入路、鎖骨下入路雖然切口較小且隱蔽，但操作較復(fù)雜，手術(shù)切除效果難以保證，在雙側(cè)切除術(shù)受限制明顯[11]。以完全乳暈入路、胸乳入路兩組手術(shù)入路方式應(yīng)用最多。對于這兩組入路形式間效果的比較也是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[12]。

表2 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)進(jìn)行情況比較（±s）

全乳暈組 45 1.98±0.64 58.98±10.29 20.34±5.46 5.97±1.78胸乳組 45 2.18±0.75 55.19±10.24 18.98±5.13 5.56±1.85 t值 - 1.361 1.751 1.218 1.071 P值 - 0.177 0.083 0.227 0.287

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05

全乳暈組 45 59.11±9.89 82.44±9.78＊ 60.35±9.56 87.61±9.67＊ 61.63±9.32 85.14±9.32＊ 58.78±9.86 82.97±9.50＊胸乳組 45 60.09±9.78 75.46±9.48＊ 59.12±10.61 81.05±9.83＊ 60.45±9.34 76.45±9.26＊ 57.56±9.52 75.67±9.41＊t值 - 0.473 3.438 0.578 3.191 0.600 4.437 0.499 3.662 P值 - 0.638 0.001 0.565 0.002 0.550 0.000 0.619 0.000

表5 兩組患者護(hù)理滿意度對比[例（%）]

在本研究中，對比了全乳暈入路、胸乳入路的手術(shù)效果。在手術(shù)進(jìn)行情況及安全性比較中，兩組患者在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等比較無差異。但是在患者術(shù)后的生活質(zhì)量、患者滿意度比較中，全乳暈入路組患者均優(yōu)于胸乳入路組患者。這是因?yàn)樾厝槿肼方M患者在手術(shù)過程中受到解剖學(xué)因素的影響，即患者的胸骨區(qū)皮下組織較致密，術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)切口處的瘢痕攣縮或增生，切口處瘢痕疙瘩較為明顯，并可能出現(xiàn)術(shù)口處的痛癢感，對患者尤其是年輕女性患者術(shù)后恢復(fù)效果的影響較大，并且增生、攣縮的術(shù)口瘢痕難以滿足患者的美容要求[13]。因此，對于此類患者術(shù)后的生活質(zhì)量心理功能、軀體功能、社交功能、日?；顒蛹笆中g(shù)滿意度均較為一般。而完全乳暈手術(shù)入路患者，由于手術(shù)過程中的切口均隱蔽在患者乳暈處，患者手術(shù)切口瘢痕增生攣縮現(xiàn)象不明顯，美容學(xué)效果較為滿意。對于女性患者而言，由于乳房皮膚松弛度高，乳暈較大，對術(shù)口瘢痕的隱蔽性更好。并且可通過牽拉增加Trocar間的距離，減少手術(shù)器械間的碰撞，手術(shù)操作簡便，保證了手術(shù)切除效果，且具有更佳的手術(shù)滿意度。在當(dāng)前的甲狀腺切除術(shù)中，完全乳暈入路具有最好的美容效果，且手術(shù)的安全性和效果也有保障。但在手術(shù)入路選擇中，應(yīng)結(jié)合患者自身情況合理選擇，切不可為了追求美容效果而忽視手術(shù)效果，并增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)相比，經(jīng)全乳暈入路手術(shù)能夠獲得更好的手術(shù)效果，患者術(shù)后美容效果得到改善。