規(guī)則性肝段（葉）切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床探析

肝內(nèi)膽管結(jié)石病為肝膽外科臨床中較為多見的一種疾病類型，這類結(jié)石主要存在于上肝內(nèi)及左、右肝管的匯合位置，由于病變部位的解剖位置較特殊，且病理變化相對(duì)復(fù)雜，使用常規(guī)取石引流術(shù)進(jìn)行治療的結(jié)石殘留率及疾病復(fù)發(fā)率均較高，對(duì)預(yù)后帶來較大的不利影響[1]。伴隨肝膽外科臨床技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，規(guī)則性肝段（葉）切除術(shù)逐漸引用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療中，相較不規(guī)則性切除術(shù)而言，其對(duì)患者造成的肝臟損傷較小，可最大限度清除存在結(jié)石、膽管狹窄或擴(kuò)張的病灶組織，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[2]。我院肝膽外科對(duì)接收的53例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者進(jìn)行規(guī)則性肝段（葉）切除治療，取得較好的遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)匯報(bào)內(nèi)容如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 病例對(duì)象

以2013年1月—2016年12月我院肝膽外科接收并確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石呈局限型分布的53例患者，均采用規(guī)則性肝段（葉）切除術(shù)進(jìn)行治療；納入標(biāo)準(zhǔn)：通過彩超、CT及磁共振胰膽管造影或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等輔助檢查后確診患有肝內(nèi)膽管結(jié)石?。痪哂惺中g(shù)適應(yīng)證；以往腹上區(qū)手術(shù)史少；對(duì)此次研究知情且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性腎、肺、肝、血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重腦部病變、精神障礙及癡呆疾病者；孕（產(chǎn)）婦或哺乳期女性[3]。包括23例男性，30例女性；年齡21～69歲，平均（47.2±8.43）歲；病程0.5～13.0年，平均（6.7±1.04）年；結(jié)石分布位置：17例左半肝，14例左外葉，3例右半肝，9例右后葉，10例雙側(cè)肝葉；37例合并肝段、肝葉萎縮，2例合并肝膿腫；主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸及嘔吐等，存在肝區(qū)叩擊痛和上腹部壓痛等相應(yīng)體征[4]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式、切口選擇和肝臟血流控制 患者取仰臥體位，均行氣管內(nèi)插管的全身麻醉操作，按照手術(shù)范圍經(jīng)右上腹肋緣下作切口或屋頂狀切口進(jìn)腹；對(duì)左、右半肝存在結(jié)石的病例，先對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖處理，接著分離左右肝動(dòng)脈、左右肝管、門靜脈左右支，之后實(shí)施結(jié)扎，以阻斷入肝血流，并縫扎相應(yīng)的出肝肝靜脈；對(duì)左肝外葉存在結(jié)石的病例，應(yīng)使用肝蒂預(yù)置阻斷帶控制入肝血流（Pringle手法）；肝右后葉切除病例使用肝右靜脈、肝上下腔靜脈預(yù)置阻斷帶+肝蒂預(yù)置阻斷帶控制入肝血流（Pringle手法）。手術(shù)操作中，通常使用間歇性阻斷肝蒂控制入肝血流，約20～30 min松開1次，間隔時(shí)間 10 min。

1.2.2 采用膽管鏡配合取石及規(guī)則性肝葉切除操作 手術(shù)中，使用膽管鏡行膽總管探查肝葉、肝內(nèi)膽管的結(jié)石，之后在需要切除的肝葉、肝段表面位置做切線標(biāo)記，實(shí)施鉗夾+鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，取血管鉗夾住其內(nèi)管道組織，逐一剪斷后作結(jié)扎處理，將病變肝葉徹底切除；操作完后，在創(chuàng)面合理放置T管引流，手術(shù)后予以禁食、營養(yǎng)支持及常規(guī)抗感染治療，同時(shí)密切關(guān)注病情、體征變化。此次研究中，53例患者的詳細(xì)術(shù)式情況見表1。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

表1 53例患者各肝段內(nèi)膽管結(jié)石的分布區(qū)域及切肝術(shù)式選擇情況

統(tǒng)計(jì)全部患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后近期并發(fā)癥；對(duì)患者進(jìn)行10個(gè)月～5年隨訪，評(píng)定其遠(yuǎn)期療效，遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后未復(fù)發(fā)膽管癥狀，日常生活與工作恢復(fù)正常，評(píng)定為優(yōu)良；術(shù)后偶有輕微膽管癥狀，服用藥物后改善，日常生活與工作基本恢復(fù)正常，評(píng)定為好轉(zhuǎn)；術(shù)后膽管感染癥狀反復(fù)發(fā)作，相比手術(shù)前沒有顯著改善，評(píng)定為無效[5]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS22.0軟件對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

53例患者按照術(shù)前評(píng)估開展不同切除術(shù)式，手術(shù)時(shí)間47～ 121 min，平均為（68.2±4.27）min；術(shù)中出血量 25～324 mL，平均為（82.7±7.08）mL；全部順利完成手術(shù)，術(shù)中無因無法控制大出血而進(jìn)行輸血治療者，術(shù)后未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 術(shù)后近期并發(fā)癥

53例患者的術(shù)后近期并發(fā)癥情況為：3例傷口感染，2例胸腔積液，3例膽漏，2例膈下積液；除2例膈下積液病例經(jīng)二次手術(shù)引流治療外，其余8例并發(fā)癥患者接受非手術(shù)治療，全部治愈出院。

2.3 遠(yuǎn)期療效

53例患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，44例（83.02%）癥狀完全消除，4例（7.55%）術(shù)后有結(jié)石殘留，3例（5.66%）術(shù)后復(fù)發(fā)，2例（3.77%）膽管反復(fù)性感染疼痛。依據(jù)遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，治療優(yōu)良率為83.02%（44/53），好轉(zhuǎn)率為13.21%（7/53），無效率為3.77%（2/53），遠(yuǎn)期整體療效較為良好。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病易導(dǎo)致膽管變狹窄，并誘發(fā)膽汁淤積，常導(dǎo)致手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，因此，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的理想術(shù)式是可以最大程度清除結(jié)石、病變組織，并去除梗阻，使引流通暢，防止術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。在確定肝切除范圍、部位時(shí)，須依據(jù)結(jié)石具體分布位置及數(shù)量、大小等進(jìn)行判斷，以確保取得良效[7]。伴隨臨床上膽管鏡技術(shù)的日益完善，規(guī)則性肝切除術(shù)結(jié)合膽管鏡取石在肝膽外科中的應(yīng)用率也逐步提高，這種手術(shù)方法具備以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）結(jié)石清除率高；（2）可解除膽管梗阻和狹窄；（3）切除肝臟及膽管的病變組織；（4）有效降低手術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率[8]。本次研究對(duì)53例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者實(shí)施規(guī)則性肝段切除+膽管鏡取石術(shù)治療，其手術(shù)情況和遠(yuǎn)期療效證實(shí)了以上優(yōu)點(diǎn)。通常情況下，規(guī)則性肝段（葉）切除分為肝段切除、半肝切除、肝葉切除、肝三葉切除，術(shù)中操作存在較高的技術(shù)難度[9]。肝實(shí)質(zhì)切除分離緊貼于肝靜脈進(jìn)行，所以，切肝前必須嚴(yán)格控制肝臟血流；在阻斷肝蒂降低入肝血流量后，還需同時(shí)阻斷肝上、下腔靜脈，以此減少肝斷面的滲血總量，保證術(shù)野清晰；特殊情況下可阻斷肝靜脈修補(bǔ)被損傷的靜脈，以確保術(shù)中患者生命安全[10]。右肝內(nèi)膽管存在結(jié)石的情況通常結(jié)石分布位置較深，且變異現(xiàn)象顯著，特別是合并萎縮-增生復(fù)合征的患者，很容易出現(xiàn)肝門右旋移位的問題，致使手術(shù)處理難度增大[11]。據(jù)以往研究表示，規(guī)則性肝段切除用以治療右肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，操作者應(yīng)保持積極態(tài)度，在確定患者余肝代償功能良好的基礎(chǔ)上，需盡可能切除包括結(jié)石及狹窄膽管在內(nèi)的全部病灶[12]。而局限于肝右葉段或肝左葉的結(jié)石病例，使用規(guī)則性肝段切除的手術(shù)處理相對(duì)較容易。另外，手術(shù)中聯(lián)合采用纖維膽管鏡進(jìn)行取石，能夠直接對(duì)膽管狹窄處進(jìn)行取石操作，既有利于提高結(jié)石殘留率，又可開展膽管擴(kuò)張治療，且術(shù)后膽漏、胸腔積液、膈下感染等并發(fā)癥較少[13-14]。此研究結(jié)果中，僅有3例術(shù)后傷口感染，2例胸腔積液，3例膽漏，2例膈下積液，經(jīng)合理治療后，全部得以治愈。并且，術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率分別為7.55%、5.66%。由此可知，規(guī)則性肝段（葉）切除術(shù)具備結(jié)石清除率較高、復(fù)發(fā)率低的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜合上述，規(guī)則性肝段（葉）切除術(shù)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療中的術(shù)中出血量較少，術(shù)后病死率低，且并發(fā)癥出現(xiàn)率、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率均較低，遠(yuǎn)期療效較理想。