CBL教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

CBL（case-based learning）是以臨床案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式[1]，教師選擇有代表性的臨床病例，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)員圍繞這些問(wèn)題，對(duì)病例進(jìn)行思考分析，提出自己的診斷和治療思路。可有效的整合利用所學(xué)知識(shí)，提高學(xué)生的臨床思維及臨床診治能力[2]。同時(shí)，它也是一種討論式教學(xué)法，在互相討論中開拓學(xué)員思維，學(xué)習(xí)彼此長(zhǎng)處，提高溝通和處理人際關(guān)系的能力。傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）是以教師授課，學(xué)生聽課為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，主角是教師[3]。佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院為國(guó)家級(jí)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，2015年以來(lái)?yè)?dān)任全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。而心血管疾病居我國(guó)死亡率之首[4]，且發(fā)病急，危險(xiǎn)高，致死致殘率高，掌握起來(lái)難度大，學(xué)員普遍對(duì)輪轉(zhuǎn)心血管科有畏難膽怯情緒，學(xué)習(xí)積極性也受影響，作為全科醫(yī)師培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)科室之一，心血管專業(yè)不斷對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)方法進(jìn)行探索及改進(jìn)，以提高全科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015 年9 月—2018年5月在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，將 50名規(guī)培全科醫(yī)師隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組 25名學(xué)員，對(duì)照組采取傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)法，觀察組采取 CBL 教學(xué)法。兩組規(guī)培住院醫(yī)師在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為2個(gè)月。全科醫(yī)師均為臨床或全科醫(yī)學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)，畢業(yè)不超過(guò)兩年，年齡在23～27歲，觀察組男性10例，女性15例；對(duì)照組男性12例，女性13例；既往均無(wú)不及格科目。詳見表1。觀察組和對(duì)照組教學(xué)均由經(jīng)過(guò)國(guó)家級(jí)或省級(jí)全科醫(yī)師師資培訓(xùn)的骨干教師擔(dān)任，有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的LBL的教學(xué)模式。帶教老師針對(duì)心血管內(nèi)科常見病及多發(fā)病如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血壓病等進(jìn)行專業(yè)講座，從病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療等逐一進(jìn)行詳細(xì)講解，全科規(guī)培學(xué)員根據(jù)帶教老師提出的重點(diǎn)內(nèi)容做好記錄，對(duì)所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2 觀察組 采用 CBL 教學(xué)法，專業(yè)講座前帶教 老師按照全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求挑選撰 寫典型的教學(xué)案例，精心設(shè)計(jì)思考題，提前發(fā)給學(xué) 員，要求學(xué)員利用 1～2 天時(shí)間查閱資料，然后教師利用簡(jiǎn)短的時(shí)間講解選取病例的相關(guān)知識(shí)及背景，然后把時(shí)間交給學(xué)員，由學(xué)員進(jìn)行病史采集，體格檢查，此后需完善的檢查，診斷意見，需要鑒別的疾病，治療方案等，對(duì)此病例進(jìn)行深入分析討論。學(xué)員間互相補(bǔ)充，可提出不同意見，最后教師進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)及總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組全科規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束前通過(guò)統(tǒng)一考核（百分制）進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)估。按照國(guó)家統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試考核標(biāo)準(zhǔn)考試[5]。滿意度通過(guò)進(jìn)行匿名滿意問(wèn)卷調(diào)查獲得，結(jié)果填寫為滿意、一般與不滿意，并統(tǒng)計(jì)人數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論及實(shí)踐技能考核

觀察組全科規(guī)培醫(yī)師理論及實(shí)踐技能考核得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查

與對(duì)照組相比，觀察組的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且滿意人數(shù)也較對(duì)照組多，見表3。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)

表2 理論及實(shí)踐技能考試成績(jī)比較（±s）

表2 理論及實(shí)踐技能考試成績(jī)比較（±s）

觀察組（n=25） 82.11±6.32 81.72±7.10對(duì)照組（n=25） 71.75±±9.70 70.32±7.81 t值 5.43 5.03 P值 ＜0.000 1 ＜0.000 1

表3 教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是為基層診療系統(tǒng)輸送合格的衛(wèi)生人才，完成我們國(guó)家進(jìn)行三級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)，解決看病難的問(wèn)題[6]。全科醫(yī)師工作在社區(qū)，面對(duì)著廣大社區(qū)居民多方面的健康需求，擔(dān)負(fù)著疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)一體化的責(zé)任[7]，接觸的疾病范圍寬而雜，需要較高的解決實(shí)際問(wèn)題的醫(yī)療能力，并需要較高的溝通技巧。CBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)是快速建立臨床思維能力和專業(yè)技能，提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，增加學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣和綜合能力，從而有效的解決問(wèn)題[8-9]。

心血管內(nèi)科疾病如心肌梗死、急性心力衰竭等起病兇險(xiǎn)，致死率高，對(duì)醫(yī)生的急診急救能力要求高，尤其是社區(qū)或基層的首診醫(yī)生及時(shí)正確的處理可有效降低疾病致死致殘率；同時(shí)高血壓病、冠心病又需要長(zhǎng)期的規(guī)范用藥和隨訪，需要全科醫(yī)生有較高的慢性病管理能力。因此，短時(shí)間內(nèi)提高全科醫(yī)師對(duì)這些疾病的識(shí)別、診斷和處理能力是心血管內(nèi)科培訓(xùn)當(dāng)務(wù)之急。如以心肌梗死為例，精心選擇一典型心肌梗死患者，圍繞其各方面設(shè)計(jì)問(wèn)題，如該患胸痛2小時(shí)，為壓榨樣疼痛，啟發(fā)全科學(xué)員認(rèn)識(shí)并思考心肌梗死胸痛的特點(diǎn)、其他可導(dǎo)致胸痛的疾病、幾者之間的異同、鑒別要點(diǎn)等；據(jù)此心肌梗死患者心電圖的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)心肌梗死的心電圖特點(diǎn)；以此病例的心肌酶學(xué)檢查，掌握心肌梗死標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢查及判讀；根據(jù)此病例的急診接診及介入治療，掌握心肌梗死的抗血小板、抗凝及再灌注治療等。以此病例為基礎(chǔ)，啟發(fā)學(xué)員發(fā)散式思維，引導(dǎo)其深入思考的同時(shí)，整合既往所學(xué)知識(shí)，并和相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別分析，在掌握心肌梗死的診療同時(shí)，也掌握了主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾病相關(guān)知識(shí)，并以此病例為基礎(chǔ)，了解非典型病例的診療，舉一反三。經(jīng)過(guò)這樣的過(guò)程，學(xué)員復(fù)習(xí)了疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，拓展了知識(shí)面，把所學(xué)的各系統(tǒng)各學(xué)科的知識(shí)整合穿線，掌握了臨床診療思路，對(duì)疾病的診治新進(jìn)展也有了一定的了解，幾輪下來(lái)，臨床技能快速提高。再如常見病種高血壓，選擇典型的原發(fā)性高血壓患者，由學(xué)員采集病史、進(jìn)行體格檢查、完善輔助檢查、提出診療意見，教師給與指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)及總結(jié)，由所選病例頭痛心悸的臨床表現(xiàn)了解高血壓常見臨床癥狀；由病例的心臟彩超報(bào)告，指導(dǎo)學(xué)員的心臟彩超判讀；由病例的高血壓用藥，指導(dǎo)學(xué)員掌握降壓藥的種類、劑量、劑型、適應(yīng)證及禁忌證等，以后再接診高血壓病例，由學(xué)員接診，獨(dú)立處理，教師監(jiān)督指導(dǎo)并提出問(wèn)題由學(xué)員解決。經(jīng)過(guò)幾次這樣的鍛煉，大部分學(xué)員的臨床診療能力都能得到很快的提升。LBL 教學(xué)法以教師授課為基礎(chǔ)[10]，雖然能系統(tǒng)的教授教學(xué)內(nèi)容，但學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，主動(dòng)參與度不夠，學(xué)習(xí)效率不高，知識(shí)的應(yīng)用能力欠佳[11-12]，但可以結(jié)合其他教學(xué)模式取長(zhǎng)補(bǔ)短。經(jīng)過(guò)臨床教學(xué)效果比較研究，觀察組的理論考試和實(shí)踐技能成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），CBL 教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法，更適合全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

綜上所述，CBL教學(xué)更加優(yōu)于傳統(tǒng)的教育方法，能夠更加符合現(xiàn)代教學(xué)的要求，能夠做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)程，值得應(yīng)用于臨床全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。