局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良合并難治性癲癇患者頭部MRI融合PET-CT進(jìn)行術(shù)前評估的價值

孟淑淑， 孔慶霞

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)最早由Taylor等于1971年發(fā)現(xiàn)并提出[1]。是一組疾病的總稱，包括皮質(zhì)分層異常、細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常和細(xì)微白質(zhì)異常[2，3]。通常也是難治性癲癇的主要原因之一，經(jīng)手術(shù)治療的75%以上的兒童癲癇和約20%的成人癲癇都存在皮質(zhì)發(fā)育不良，約50%的癲癇患者是因各種不同類型的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良所引起[4]。并且目前對于FCD合并難治性癲癇患者的首要治療方案為手術(shù)切除[5，6]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)CD合并難治性癲癇的術(shù)前評估越來越精準(zhǔn)化，并且各種影像學(xué)技術(shù)，如頭部MRI、PET-CT、視頻腦電圖等起到了不可替代的作用。本文通過回顧了近1.5 y收治的難治性癲癇患者，因大部分患者經(jīng)頭部MRI及PET-CT融合技術(shù)及視頻腦電進(jìn)行術(shù)前評估，成功的完成了癲癇病灶的切除，并取得良好的預(yù)后，從而提高我們對視頻腦電聯(lián)合PET-MRI術(shù)前評估技術(shù)及FCD治療的認(rèn)識，寄希望為廣大FCD患者帶來更有效的治療方案，以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男性10例，女性13例；年齡4歲～55歲，平均27歲；病程4～24 y，平均14 y。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2017年1月～2018年8月我院神經(jīng)內(nèi)外科、兒科收治的住院患者；(2)病理結(jié)果符合2011年由國際抗癲癇聯(lián)盟 (International League Against Epilepsy，ILAE)研究制定的FCD分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)根據(jù)2009年ILAE對于難治性癲癇的統(tǒng)一方案及國內(nèi)的共識，即：經(jīng)兩種或兩種以上不同的AEDs治療，并且藥物血藥濃度在有效范圍內(nèi)，患者無滿意效果，癲癇的發(fā)作仍不能緩解的患者[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他可導(dǎo)致癲癇的疾病，如結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)上皮瘤、海綿狀血管瘤、膠質(zhì)瘤等其他惡性腫瘤等；(2)通過基因檢測發(fā)現(xiàn)患者存在基因突變導(dǎo)致的癲癇發(fā)作；(3)臨床資料不完整；(4)失訪。

1.3 分析及評估內(nèi)容 見表1。

1.3.1 臨床特點(diǎn) 整理患者病例資料，分析患者年齡、性別、發(fā)病時間；癲癇發(fā)作類型、頻率、持續(xù)時間；手術(shù)年齡等。

1.3.2 癲癇序列MRI 采用德國西門子公司生產(chǎn)的3.0 T verio 超導(dǎo)型磁共振系統(tǒng)，進(jìn)行常規(guī)橫軸位、冠狀位及矢狀位T1WI、T2WI、Flair序列。MRI顱內(nèi)未見異常信號者可以視為MRI陰性。采取每層1 mm T2-Flair。

1.3.3 PET-CT 采用GE公司生產(chǎn)的DISCOVERY 710型PET-CT。PET-CT顯像前的準(zhǔn)備對患者要求較高，患者檢查前24 h內(nèi)禁用咖啡、香煙、酒及藥物，禁食4～6 h，空腹血糖控制在5.1～10.0 mmol/L。采用發(fā)作間期腦顯像，靜脈注射氟-18代脫氧葡萄糖(18F-FDG)0.12 mci/kg，讓患者在安靜的房間里休息40～60 min，讓葡萄糖進(jìn)行全身代謝。

1.3.4 PET-MRI 根據(jù)PET-CT的圖像，在癲癇序列每層1 mm的T1WI的圖像上與PET-CT的圖像進(jìn)行融合。

1.3.5 視頻腦電圖 采用美國尼高力公司生產(chǎn)的Nicolet One視頻腦電分析系統(tǒng)。按國際10/20系統(tǒng)密集放置21導(dǎo)頭皮電極，行長程視頻腦電監(jiān)測，通常記錄到2次癲癇發(fā)作為終止。發(fā)作間期癲癇異常EEG以出現(xiàn)棘波、尖波、棘慢波及尖慢波為標(biāo)準(zhǔn)，EEG無異常放電者視為陰性。

1.3.6 病理分析 術(shù)后采取HE染色明確腦組織神經(jīng)元形態(tài)、結(jié)構(gòu)。鏡下見到皮質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、發(fā)育不良神經(jīng)元、巨大神經(jīng)元、異常神經(jīng)元、氣球樣細(xì)胞診斷為FCD。

1.3.7 預(yù)后分析 電話或門診隨訪患者術(shù)后癲癇發(fā)作情況，了解手術(shù)療效，根據(jù)Engel標(biāo)準(zhǔn)分級評價預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) FCD合并難治性癲癇患者的發(fā)作類型包括：局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作10例，復(fù)雜部分性發(fā)作13例。持續(xù)時間數(shù)秒至30 min。病理結(jié)果根據(jù)2011年ILAE 研究制定的FCD分類標(biāo)準(zhǔn)分為：FCDⅠ型 3例，F(xiàn)CDⅡ型11例，F(xiàn)CDⅢ型6例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 23例患者術(shù)前均行癲癇序列MRI檢查，其中20例發(fā)現(xiàn)病灶，主要表現(xiàn)在額葉、顳葉、頂葉，3例未發(fā)現(xiàn)病灶，行PET-CT后發(fā)現(xiàn)病灶主要在顳葉。故行PET-MRI融合后，23例患者均發(fā)現(xiàn)明確致癇病灶。病灶的影像學(xué)特征主要包括：局灶性皮質(zhì)增厚、海馬硬化、灰/白質(zhì)分界不清、局部代謝減低。我們在此介紹一例典型的FCD患者病例。16歲男性，主因“反復(fù)發(fā)作性意識不清12 y”入院，12 y前因反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱后出現(xiàn)突發(fā)意識喪失，雙眼上翻，頭眼向左偏斜，口吐白沫，四肢抽搐，持續(xù)約2 min緩解。發(fā)作頻率為每周1次至每月1次不等，發(fā)作間期無明顯不適。給予“托吡酯、苯妥英鈉片、丙戊酸鈉、氯硝西泮”等藥物，效果欠佳。行癲癇序列MRI：右側(cè)額中回-腦溝異常形態(tài)(見圖1)。行視頻腦電：(1)發(fā)作間期：雙側(cè)前頭部尖慢波，右側(cè)前頭部棘慢波；(2)發(fā)作期：右側(cè)額區(qū)起源的發(fā)作(見圖2、圖3)。行PET-CT：雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉放射性攝取減低(見圖4)。然后行PET-MRI：右側(cè)額葉代謝異常(見圖5)。

圖1 T2右側(cè)額中回-腦溝異常形態(tài)

病例序號性別年齡發(fā)作形式視頻腦電癲癇序列MRIPET-MRI手術(shù)預(yù)后1234567891011121314151617181920212223男男男女男女男女女男女男男男男女女女女女女女女6歲5月11歲10月35歲21歲29歲20歲16歲45歲5歲13歲4歲10歲17歲14歲33歲28歲17歲27歲33歲55歲14歲17歲27歲局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作局灶性發(fā)作局灶性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作局灶性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作右側(cè)前額部起源的部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作額葉起源的局限性發(fā)作并泛化右前頭部導(dǎo)聯(lián)頻發(fā)散在或成簇出現(xiàn)的中高波幅尖波、尖慢復(fù)合波右側(cè)枕區(qū)起源的尖波右顳部導(dǎo)聯(lián)可見高波幅棘慢復(fù)合波后頭部導(dǎo)聯(lián)可見頻發(fā)散在或成簇出現(xiàn)中高幅度尖波、尖 慢復(fù)合波右側(cè)額區(qū),中央?yún)^(qū)可見少量高幅棘慢波;左側(cè)顳區(qū)陣發(fā)中等波幅尖波、棘波右顳部導(dǎo)聯(lián)可見少量散在中高波幅尖波、尖慢復(fù)合波雙側(cè)顳前部較多散在非同步中高幅尖波、尖慢波,左前顳為著左側(cè)額顳葉癇樣放電,背景節(jié)律慢左前額、中央?yún)^(qū)、低中波幅尖波、尖慢波散發(fā)右側(cè)顳區(qū)低波幅快動起源,波幅漸高,頻率漸慢,波及全導(dǎo)右側(cè)顳部導(dǎo)聯(lián)可見幾次散在出現(xiàn)的中高波幅尖波、尖慢復(fù)合波雙側(cè)半球?qū)?lián)可見少量廣泛同步性地中波幅棘波、多棘慢波放電左顳部可見較多中高波幅尖慢復(fù)合波左側(cè)枕區(qū)、后顳區(qū)陣發(fā)同步出現(xiàn)中高幅棘慢波,左側(cè)顳區(qū)陣發(fā)同步出現(xiàn)較多中高幅棘慢波,可波及左側(cè)額區(qū)雙側(cè)導(dǎo)聯(lián)前部慢波右顳部導(dǎo)聯(lián)可見較多中高波幅減慢波幅散在出現(xiàn)右顳部導(dǎo)聯(lián)可見較多中高波幅減慢波幅散在出現(xiàn)右前額、前中顳部導(dǎo)聯(lián)低波幅快波伴不規(guī)則波,右側(cè)導(dǎo)聯(lián)波幅高于左側(cè)雙側(cè)額極、左側(cè)顳部導(dǎo)聯(lián)可見幾次散在出現(xiàn)的中高波幅尖慢樣復(fù)合波左側(cè)中央?yún)^(qū)極低波幅尖波單個發(fā)放左前顳部、左前額部導(dǎo)聯(lián)可見陣發(fā)散在中高波幅尖慢復(fù)合波左前顳、額部高波幅棘慢波未見明顯異常未見明顯異常雙側(cè)額頂顳枕葉多發(fā)軟化灶右顳葉局部腦回灰白質(zhì)界限欠清右顳頂葉異常信號:考慮為局部膠質(zhì)增生未見明顯異常右側(cè)額中回-腦溝異常形態(tài)雙顳葉海馬區(qū)T2信號稍增高(左側(cè)顯著),左顳極部分腦回粗大,灰白質(zhì)界限欠清左顳頂葉交界區(qū)皮質(zhì)下區(qū)局部異常信號左側(cè)額頂顳枕葉軟化灶伴周圍膠質(zhì)增生左額頂葉腦回及腦白質(zhì)區(qū)異常信號影右顳葉異常信號右顳角擴(kuò)大并海馬硬化改變右額葉皮質(zhì)下異常信號海馬硬化MR改變胼胝體腦軟化并雙額葉深部膠質(zhì)增生、雙顳葉海馬回異常信號(左側(cè)顯著),考慮海馬硬化可能性大右側(cè)顳葉軟化灶形成右側(cè)顳葉深部鉤回飽滿并異常信號右側(cè)顳葉海馬區(qū)癲癇特殊序列顯示信號相對增高左顳極局部腦灰白質(zhì)界限模糊左額頂葉交界區(qū)異常信號影,考慮皮質(zhì)發(fā)育不良可能性大左側(cè)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大并顳葉海馬異常信號,考慮海馬硬化可能性大左額葉深部小變性灶右側(cè)額葉代謝減低右側(cè)額中回交左側(cè)代謝減低右側(cè)顳葉代謝減低右顳葉代謝減低右側(cè)顳葉皮質(zhì)代謝減低右側(cè)頂葉較對側(cè)攝FDG明顯減低雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉放射性攝取減低,左側(cè)額顳葉為著左側(cè)顳葉皮質(zhì)代謝減低左顳頂葉交界區(qū)血流灌注減低--右側(cè)顳葉局部代謝減低右側(cè)顳葉局部血流灌注稍減低額葉局部代謝減低左側(cè)顳葉代謝減低-右側(cè)顳葉軟化灶、代謝減低雙側(cè)顳葉代謝均減低,右側(cè)顳葉明顯右顳葉海馬區(qū)代謝減低左側(cè)顳葉低代謝左側(cè)額頂區(qū)代謝減低左側(cè)部分頂葉及左側(cè)顳葉代謝減低右側(cè)額頂葉代謝減低未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作術(shù)后3 m癲癇發(fā)作1次未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作次數(shù)減少未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作

圖2 發(fā)作間期：雙側(cè)前頭部尖慢波，右側(cè)前頭部棘慢波

圖3 右側(cè)額區(qū)起源的發(fā)作

圖4 雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉放射性攝取減低

圖5 定位病灶在右額葉

2.3 手術(shù)結(jié)果及療效 患者均根據(jù)顱腦PET-MRI融合結(jié)合視頻腦電明確致癇灶后行癲癇病灶切除術(shù)。病理結(jié)果根據(jù)2011年ILAE研究制定的FCD分類標(biāo)準(zhǔn)分為：FCDⅠ型3例，F(xiàn)CDⅡ型11例，F(xiàn)CDⅢ型6例。術(shù)后隨訪：本組術(shù)后隨訪2 m至1 y，平均0.5 y，療效根據(jù)Engel癲癇手術(shù)后分級標(biāo)準(zhǔn)評價，EngelⅠ級22例，EngelⅡ級1例。

3 討 論

對于目前FCD的研究情況，通常我們根據(jù)視頻腦電圖、頭部MRI進(jìn)行初步定位癲癇灶。但是仍有大約22%～38% FCD患者在常規(guī)MRI上是陰性結(jié)果[9，10]。對于頭部MRI，我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其主要優(yōu)點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦萎縮、海馬硬化、明顯的腦皮質(zhì)結(jié)果異常、顱內(nèi)占位性病變，即對顱內(nèi)解剖性結(jié)構(gòu)的異常很敏感，因此對于癲癇這種功能性疾病，只對有明顯的病灶尤其是部分性發(fā)作的癲癇患者能夠起作用[11]。視頻腦電對于癲癇的診斷至關(guān)重要，幾乎每一個癲癇患者在診治過程中，都有做視頻腦電的經(jīng)歷，其目的是為了明確患者腦神經(jīng)元有無異常放電，并尋找異常放電起源。有研究表明，80%左右的癲癇患者都具有肯定的腦電圖異常，即棘波、尖波、尖慢波及棘慢波等特定的腦電圖異常。通過誘發(fā)檢查，陽性率可增加到90%～95%[12]。對于術(shù)前評估的患者要行視頻腦電監(jiān)測撲捉到2次以上的發(fā)作，明確致癇灶。

那么對于頭部MRI陰性的癲癇患者，我們應(yīng)該怎樣明確癲癇病灶呢？通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PET-CT對于發(fā)現(xiàn)致癇病灶的敏感性較高，主要異常是FCD區(qū)域的代謝減退，因此能夠檢測出MRI陰性的輕型FCD，對MRI高度懷疑而不能夠明確的病灶，PET-CT檢查是最有效的輔助檢查[13～16]。因?yàn)镕DG-PET可用于改善MRI中細(xì)微發(fā)育病變的檢測，甚至可以定位MR陰性顳葉[17，18]和新皮質(zhì)癲癇患者的癲癇發(fā)作[19]。PET-CT腦顯像對致癇灶定位的優(yōu)勢主要是一種功能代謝顯像，能從分子水平揭示病灶的代謝、氧耗、血流灌注及生化等。通過無創(chuàng)性檢查，對致癇灶和病變區(qū)域進(jìn)行顯像、定量及半定量分析，從而獲得致癇灶的特異性變化。Lin等在2018年發(fā)表了一篇報(bào)道，頭部MRI陰性的癲癇患者用PET-CT完成術(shù)前評估，并取得了良好的預(yù)后[20]。但是PET-CT并不是完全可以代替頭部MRI，但是目前顯像劑的使用單一，使PET-CT對致癇灶的診斷局限，由于PET空間分辨率的限制及部分容積效應(yīng)的影響，會導(dǎo)致病變與周邊結(jié)構(gòu)之間的界限模糊，解剖細(xì)節(jié)顯示不清晰，并可能低估小病灶的實(shí)際放射性攝取值，而空間分辨率還會影響到病變的檢出。PET-CT與頭部MRI的共同配準(zhǔn)有助于識別腦MRI陰性或病灶不明顯的FCDI型、FCDIIa型的患者[21，22]。

綜上所述：視頻腦電聯(lián)合PET及癲癇序列MRI在FCD合并難治性癲癇患者的術(shù)前評估中至關(guān)重要，不僅避免了彌散張量成像(DTI)單獨(dú)擴(kuò)散異常所致的超過病變的位置，甚至可以延長其他結(jié)構(gòu)，如胼胝體、扣帶回等大腦結(jié)構(gòu)[23]，因此在不久的將來，我們寄希望于FCD合并難治性癲癇患者都能通過精準(zhǔn)的術(shù)前評估來獲得良好的預(yù)后。