自身免疫性腦炎研究新進(jìn)展

孫夢(mèng)嬌， 馬莉花， 杜轉(zhuǎn)環(huán)， 馬玉梅綜述， 王滿俠審校

自身免疫性腦炎(Autoimmune Encephalitis，AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。通常以急性或亞急性記憶障礙、精神行為異常和癲癇為主要臨床表現(xiàn)。且由于不同類型自身免疫腦炎的病因、發(fā)病部位與是否伴隨腫瘤等方面差異，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，需臨床醫(yī)生仔細(xì)鑒別。AE包括抗細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體腦炎、抗細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白相關(guān)抗體腦炎以及其他系統(tǒng)自身免疫性疾病相關(guān)腦炎。近年來，隨著抗體檢測(cè)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，新類型AE逐漸被人們發(fā)現(xiàn)，該病的診治也較前有明顯改善。目前，AE患病比約占腦炎病例的10%～20%，故本文就AE分類以及臨床診治方面的研究進(jìn)展進(jìn)行簡單總結(jié)，以提高國人對(duì)AE的認(rèn)識(shí)以及該病在我國臨床診斷率及療效。

1 自身免疫性腦炎概述

廣義的AE包括抗細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體腦炎(也稱經(jīng)典的副腫瘤性腦炎(PNDS))、抗細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白相關(guān)抗體腦炎以及其他系統(tǒng)自身免疫性疾病相關(guān)腦炎[1，2]。最早由Corsellis于1968年首次提出“邊緣葉腦炎”的概念，2001年Buckly報(bào)道了體內(nèi)未檢測(cè)到腫瘤的邊緣葉性腦炎，將人們對(duì)AE的認(rèn)識(shí)提升到一個(gè)新高度[3]。2005年Dalamau等自4例卵巢畸胎瘤患者海馬神經(jīng)元培養(yǎng)物中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞抗原受體，2007年Dalamau將其首次命名為抗NMDAR受體腦炎[4～6]。近十年來，抗NMRAR腦炎已成為國際、國內(nèi)研究的熱點(diǎn)[7]?？傊?，AE是一組抗原抗體相關(guān)疾病，其臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、自身抗體檢測(cè)和影像學(xué)檢查等方面，目前治療手段主要為免疫治療和腫瘤切除以及對(duì)癥支持治療[8，9]。

2 自身免疫性腦炎的分類

因AE發(fā)病機(jī)制尚未清楚，其分類目前在臨床上的劃分不盡相同。有學(xué)者根據(jù)不同神經(jīng)元抗原和相應(yīng)的臨床綜合征將AE分為抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎和其他AE綜合征，也有研究者根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分成邊緣葉型、邊緣葉以外型，混合型和無變化型[2，10]。而本次綜述則參考相關(guān)文獻(xiàn)將其分為抗細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體腦炎、抗細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白相關(guān)抗體腦炎以及其他系統(tǒng)自身免疫性疾病相關(guān)腦炎[1，5，10]。其中PNDS常見的抗體有抗Hu、Ri、Yo、Ma2、CV2，其發(fā)病機(jī)制主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，而非抗原抗體直接作用[8]。對(duì)免疫治療反應(yīng)不佳，且常伴隨腫瘤發(fā)生，預(yù)后較差。而抗神經(jīng)元表面抗體和突觸受體相關(guān)腦炎被認(rèn)為其抗原抗體反應(yīng)有直接致病作用，雖然其臨床癥狀常較為嚴(yán)重，但對(duì)免疫治療反應(yīng)較好，無論是否伴隨腫瘤發(fā)生，其預(yù)后大部分較好。目前也有學(xué)者將橋本腦病、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)和Bickerstaff，s腦干腦炎等其他免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)腦炎歸入廣義AE來研究[11，12](見表1)。

2.1 抗細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體腦炎(經(jīng)典副腫瘤性腦炎)也稱邊緣葉性腦炎(LE) 該型腦炎最初報(bào)道于1960年，涉及到亞急性出現(xiàn)的記憶缺失、幻想和肌張力障礙，癲癇發(fā)作和睡眠障礙也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)[16]。在影像學(xué)上不同類型表現(xiàn)不同，抗Hu、Ri腦炎的MRI表現(xiàn)為小腦和腦干區(qū)域異常高信號(hào)改變；抗Ma2腦炎患者僅25%MRI表現(xiàn)異常；對(duì)于CV2抗體相關(guān)腦炎來說雙側(cè)紋狀體高信號(hào)為其MRI的特征性表現(xiàn)[11，17]。且大部分LE通常伴隨腫瘤發(fā)生，如乳腺、卵巢、肺部腫瘤等，預(yù)后較差[16]。有研究認(rèn)為LE的致病機(jī)制為腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的抗原相似，故中樞系統(tǒng)炎性反應(yīng)可能是攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原相互作用的結(jié)果，細(xì)胞和體液免疫可能共同參與致病過程[3，8]。下面就各亞型腦炎作一簡單介紹。

2.1.1 抗Hu(ANNA-1)抗體腦炎患者最常見的神經(jīng)元病變以感覺系統(tǒng)為主 部分患者也伴隨小腦變性，腦炎或腦脊髓炎[18]?？笻u抗體不會(huì)直接引起免疫反應(yīng)而致病，在主動(dòng)免疫或被動(dòng)轉(zhuǎn)移的動(dòng)物模型中不會(huì)致病，相關(guān)組織病理學(xué)研究顯示CD8+T細(xì)胞大量浸潤。且該型腦炎常伴隨小細(xì)胞肺癌(約86%)，預(yù)后往往很差。

2.1.2 抗Ri(ANNA-2)抗體腦炎表現(xiàn)多樣 包括小腦變性、共濟(jì)失調(diào)和腦炎等，且大多數(shù)患者患有肺癌或乳腺癌[19]。

2.1.3 抗-Yo(PCA-1)[20]抗體腦炎患者通常有副腫瘤性小腦變性 超過90%患乳腺癌或卵巢癌。大約有一半的患者死于腫瘤，腫瘤往往只能在確診副腫瘤疾病后才能檢測(cè)到。[21]目前其發(fā)病機(jī)制存在爭議，有證據(jù)表明抗體可能直接引起神經(jīng)元免疫反應(yīng)，但部分研究人員認(rèn)為T細(xì)胞的機(jī)制更可能，有待進(jìn)一步探究。

表1 自身免疫性腦炎的分類

2.1.4 抗CRMP-5抗體腦炎臨床表現(xiàn) 包括認(rèn)知障礙，小腦綜合征，異常運(yùn)動(dòng)(舞蹈病)和顱神經(jīng)病等，視神經(jīng)炎也有報(bào)道。[22～24]。

2.1.5 抗Ma2(PMNA-2)抗體腦炎也較為罕見 以伴隨生殖細(xì)胞腫瘤的青年男性最常見。神經(jīng)癥狀包括邊緣性腦炎、腦干綜合征、小腦變性等[25]。

2.1.6 其他抗細(xì)胞內(nèi)抗體相關(guān)腦炎 此外也有PCA-2和ANNA-3抗體腦炎的相關(guān)報(bào)道，目前國內(nèi)外病例較少，這些檢測(cè)到的抗體在疾病的發(fā)生、發(fā)展中如何起作用，有待進(jìn)一步研究。[26，27]也有體內(nèi)無腫瘤發(fā)生的LE和抗體陰性的LE被報(bào)道，其致病機(jī)制尚不明了，臨床診斷和治療更復(fù)雜[17]。

2.2 抗細(xì)胞內(nèi)突觸蛋白自身抗體腦炎

2.2.1 抗GAD65(谷氨酸脫羧酶)抗體腦炎臨床表現(xiàn)多樣 包括經(jīng)典SPS、癲癇、小腦炎、1型糖尿病等[28]。小腦炎是步態(tài)，肢體運(yùn)動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)，語音和吞咽共濟(jì)失調(diào)的獨(dú)特綜合征，為抗GAD65抗體腦炎的常見癥狀，且大部分患者CSF中抗體滴度較強(qiáng)，自身免疫性小腦炎可能導(dǎo)致浦肯野神經(jīng)元的不可逆損失，預(yù)后恢復(fù)可能比其他類型的自身免疫性腦炎更差[29]。在研究中也發(fā)現(xiàn)伴隨腫瘤時(shí)，GAD65抗體常常與GABA-A或GABA-B的自身抗體共存[30]。

2.2.2 抗Amphiphysin抗體腦炎極為少見 這種腦炎常表現(xiàn)為SPS，合并乳腺癌，并對(duì)相應(yīng)腫瘤切除和免疫治療反應(yīng)較好[31]。

2.3 抗細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白相關(guān)抗體腦炎 這一類型的腦炎發(fā)現(xiàn)較晚，是近年來AE研究的熱點(diǎn)[7]。針對(duì)其細(xì)胞表面抗原大致分為兩大類，分別為神經(jīng)元表面介導(dǎo)抗體和膠質(zhì)細(xì)胞表面抗體，前者包括興奮性遞質(zhì)受體(如NMDAR和AMPAR)、抑制性遞質(zhì)受體(如GABABR、GABAAR和mGluR5等)和離子通道的亞單位和相關(guān)黏附分子(如LGI1、Caspr2、GlyR和DPPX)，后者主要有星形膠質(zhì)細(xì)胞表面水通道蛋白4(AQP4)抗體、少突膠質(zhì)細(xì)胞表面髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體和GMAF抗體[13]。其臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為神經(jīng)元表面抗體綜合征(NSAS)，即：前驅(qū)病毒感染癥狀，隨后出現(xiàn)精神行為改變、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂和中樞性通氣不足等[6，11，32]。下面就抗神經(jīng)元細(xì)胞抗體抗體各類型腦炎分別展開敘述。

2.3.1 抗NMDAR腦炎 是目前最常見、最受重視的AE類型，約占AE患者的80%左右，美國有研究報(bào)道此型AE自被發(fā)現(xiàn)以來，其發(fā)病率可能超過病毒性腦炎，在30歲以下的腦炎患者中，抗NMDAR腦炎患者數(shù)量為單純皰疹病毒、西尼羅病毒及水皰-帶狀皰疹病毒所致的腦炎患者的4倍[11]。該病系由機(jī)體對(duì)NMDAR產(chǎn)生特異性IgG抗體而導(dǎo)致的一種自身性免疫炎性腦炎[4]。最早報(bào)道于合并卵巢畸胎瘤的女性患者中，該腦炎病情危重，有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)，且需接受長期重癥監(jiān)護(hù)治療，不過大部分患者對(duì)腫瘤切除和免疫治療效果較好[3，15]。近年來，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和研究逐漸深入，有學(xué)者認(rèn)為感染因素在該腦炎發(fā)病中的作用舉足輕重[7]。其在成人和兒童均可發(fā)病，且病變侵及范圍廣，邊緣葉、腦干、小腦等均可受累，可伴隨腫瘤(通常為卵巢腫瘤)或無腫瘤發(fā)生。在兒童患者中，腫瘤發(fā)生率較小，其典型的表現(xiàn)為最初出現(xiàn)的精神癥狀、癲癇(AEDS藥常難以控制)及相繼出現(xiàn)延遲的嚴(yán)重的腦炎癥狀[3，15]。輔助檢查幾乎均可見腦電圖異常，多為局灶性和彌漫性慢波，可有癇樣放電，腦脊液檢查可有細(xì)胞數(shù)增高或蛋白含量輕度增高或正常?？筃MDAR抗體陽性為本病診斷的特異性指標(biāo)，MRI檢查單側(cè)或雙側(cè)顳葉異常信號(hào)，也可正常。對(duì)免疫治療有效，大部分預(yù)后良好[15，33]。

據(jù)研究表明有80%的抗NMRAR腦炎患者平均年齡為21歲的女性[3]。Lizuk將NMDAR受體腦炎病程分為五期，包括前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)期、逐漸恢復(fù)期[6，10]。其前驅(qū)癥狀包括高熱、嘔吐、腹瀉、頭痛、乏力等非特異性表現(xiàn)，類似病毒感染，診斷較為困難。之后會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如焦慮、情緒及行為改變，出現(xiàn)幻覺、妄想、思維混亂等，此外此期也有失眠、記憶力缺失、癲癇發(fā)作等。部分患者在精神癥狀后期有無反應(yīng)期，與外界交流較少，感情淡漠，語言功能障礙、反應(yīng)能力下降，相繼有運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)，如面臂肌張力障礙、手足徐動(dòng)、肌張力障礙、肌強(qiáng)直等，也可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，體溫不高、血壓不穩(wěn)定、心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中樞通氣功能障礙。通常需要重癥監(jiān)護(hù)管理，部分患者需要長時(shí)間住院治療，生理和行為康復(fù)較為緩慢，通常以月為單位比較，一般需18 m左右，大部分患者在治療后可完全或接近完全恢復(fù)，但有部分患者終生留有后遺癥，影響生活質(zhì)量[33，34]。此外，老年患者多以癲癇為首發(fā)癥狀，脊液檢查多無異常表現(xiàn)，血清、GSF自身抗體檢測(cè)有助于診斷，確診后應(yīng)盡早治療。

2.3.2 抗AMPA腦炎 首次報(bào)道于2009年，其發(fā)病率較低[3，16]。患者的典型癥狀為急性進(jìn)行性邊緣葉性腦炎，精神癥狀，多發(fā)于中年女性。大部分病例伴隨腫瘤發(fā)生(如肺癌、乳腺癌和胸腺癌等)，免疫治療有效，可完全緩解癥狀，但有復(fù)發(fā)傾向，即使切除相關(guān)腫瘤，有時(shí)也會(huì)反復(fù)發(fā)作。需定期復(fù)查，長期檢測(cè)患者相關(guān)抗體[16]。

2.3.3 抗VGKC腦炎 是僅次于抗NMDAR腦炎的AE類型，其臨床表現(xiàn)有LE相關(guān)癥狀、面臂肌張力障礙、morvan綜合征和癲癇等[3，35]。目前，主要檢測(cè)到的兩個(gè)重要抗原分別為LGI1和CASPR2[17，35]。大多數(shù)抗體并不直接針對(duì)VGKC，而是LGI1和CASPR2。這也導(dǎo)致了兩種截然不同的臨床癥狀。兩者在不同方面的比較見表2[11，17]。

表2 抗VGKC腦炎兩類抗原表現(xiàn)對(duì)比

總之，抗LGI1腦炎常與感染相關(guān)，且更為頻繁地表現(xiàn)為邊緣葉性腦炎(IE)、癲癇發(fā)作，通常不伴隨腫瘤發(fā)生，而抗CASPR2抗體腦炎則表現(xiàn)為Morvan綜合征、周圍神經(jīng)過度興奮癥狀，且常和胸腺腫瘤相關(guān)[15]。當(dāng)我們選擇性地研究Morvan綜合征患者時(shí)，患者體內(nèi)常檢測(cè)到高濃度的CASPR2抗體，偶爾有低濃度的LGI1抗體，并有40%患者伴隨腫瘤(通常為胸腺瘤)[15，20]。

2.3.4 抗GABA腦炎目前有GABAa和GABAb 抗GABAb腦炎是臨床上發(fā)病率僅次于抗NMDAR腦炎的一型AE。其主要臨床表現(xiàn)為行為改變，錐體外系癥狀、癲癇發(fā)作，還包括共濟(jì)失調(diào)和面臂肌張力障礙等[3，15，17]。就相關(guān)腫瘤而言，在對(duì)一組中位年齡為67歲的抗GABAb抗體腦炎患者(20人)的調(diào)查研究中顯示，50%患者被發(fā)現(xiàn)有小細(xì)胞肺癌(sclc)，但不伴小細(xì)胞肺癌患者更年輕(平均39歲)，且此種類型腦炎男女發(fā)病機(jī)率均等[3]。大部分患者免疫治療效果較好，長期預(yù)后取決于其伴隨的惡性腫瘤類型。

抗GABAa腦炎首次報(bào)道于2014年，其主要的臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性腦病和難治性癲癇發(fā)作(包括癲癇持續(xù)狀態(tài))，其病情進(jìn)展快，常較兇險(xiǎn)，患者需要藥物鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)治療[3，13]。盡管有兩個(gè)患者死于癲癇持續(xù)狀態(tài)和膿毒血癥，但免疫治療可使部分患者部分或完全康復(fù)。值得注意的是該型腦炎有抗體疊加，即其它自身免疫系統(tǒng)相關(guān)抗體也可被檢測(cè)到，如抗甲狀腺過氧化物酶抗體和抗GAD65抗體，這兩個(gè)抗體都是細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體。6例患者中3例符合橋本腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所以，我們?cè)谠\斷橋本腦炎或抗GAD65腦炎時(shí)，也應(yīng)該重視對(duì)GABAa抗體的檢測(cè)[17，19]。

2.3.5 抗mGluR5(代謝型谷氨酸受體5) 腦炎典型表現(xiàn)為患者認(rèn)知功能下降、時(shí)間定向障礙，且常常伴隨[36]霍奇金淋巴瘤。據(jù)學(xué)者Carr[37]報(bào)道，患者通常不會(huì)出現(xiàn)精神異常，興奮，癲癇發(fā)作和自主神經(jīng)癥狀等，且大部分患者通過治療淋巴瘤可以大大改善其預(yù)后。盡管mGluR1和mGluR5是緊密的同系物，但抗體不會(huì)交叉反應(yīng)，臨床綜合征也不同。

2.3.6 抗DNER(δ缺口樣表皮生長因子相關(guān)受體) 腦炎 DNER為Purkinje神經(jīng)元上表達(dá)的跨膜蛋白，抗DNER腦炎常表現(xiàn)為小腦病變和霍奇金淋巴瘤.[38，39]。在該抗原被精確發(fā)現(xiàn)之前，這些抗體被稱為“抗-Tr”，并將其歸類于傳統(tǒng)的副腫瘤性疾病[40]。現(xiàn)臨床中疑似該疾病患者應(yīng)仔細(xì)篩選是否患有霍奇金淋巴瘤，不過即使成功治療腫瘤，小腦損傷常常也是永久性的。

2.3.7 抗GlyR(甘氨酸受體) 腦炎臨床表現(xiàn)肌張力增強(qiáng)、痙攣和過度驚駭。在SPS患者應(yīng)考慮檢測(cè)該抗體，尤其是那些顯示類皮膚樣表型的患者[4]。雖然大多數(shù)抗GlyR腦炎患者沒有伴隨腫瘤，但仍存在患癌風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.8 抗DPPX(二肽基肽酶樣蛋白-6)腦炎 該型腦炎與胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮綜合征相關(guān)[41]。除了記憶喪失，癲癇發(fā)作和意識(shí)障礙外，還有驚恐，肌陣攣，僵硬和反射過度等臨床癥狀被報(bào)道。部分患者伴隨嚴(yán)重的腹瀉或便秘，也有一小部分伴隨腫瘤，如淋巴瘤，盡早診斷治療可改善其預(yù)后。

2.3.9 其它抗細(xì)胞表面抗原或突觸蛋白相關(guān)抗體腦炎 目前，也有其它抗細(xì)胞表面或突觸蛋白抗體腦炎被相繼發(fā)現(xiàn)，如抗mGluR1腦炎、抗GMPA腦炎等[3，11]。由于這些抗體發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，仍處于監(jiān)測(cè)研究階段。此外，AE相關(guān)抗體類型眾多，尚需我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和深入研究。且部分患者存在抗體疊加現(xiàn)象，使得臨床分類、診治更為復(fù)雜。

2.4 其它系統(tǒng)自身免疫性疾病相關(guān)腦炎 目前，有研究者將此類型腦炎也納入廣義AE范圍之中。如橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy)、急性播散性腦脊髓炎(ADEM))、Bickerstaff’s腦干腦炎、血管性相關(guān)性免疫性腦炎等[11，16]。這一類疾病也是近年來AE研究的熱點(diǎn)。

3 自身免疫性腦炎的診斷

2016年3月GRAUS 等學(xué)者在“Lancet Newrclogy”發(fā)表了一篇由國際專家聯(lián)合提出的關(guān)于AE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的指南，該指南不僅包括自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗NMDAR腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還納入了可能的AE、ADEM、Bickcrstaff腦干腦炎和橋本腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及自身抗體陰性但擬診為AE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，13]。2017年3月由我國神經(jīng)病學(xué)專家組提出的《中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》中將AE的診斷就診斷條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)兩方面進(jìn)行講述[42]，對(duì)我國目前在臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義，且早期診斷治療與臨床預(yù)后也密切相關(guān)[11，15]。

當(dāng)然在臨床工作中對(duì)AE的診斷通常需要如下過程：

4 自身免疫性腦炎的治療

目前尚無明確的自身免疫性腦炎治療規(guī)范，在臨床工作中，大多為經(jīng)驗(yàn)性治療[43]，主要以免疫調(diào)節(jié)治療、對(duì)癥支持治療、伴隨腫瘤切除幾個(gè)方面為主。

4.1 腫瘤切除 腫瘤與自身免疫性腦炎有密切的關(guān)聯(lián)，正如分類中提及，不同類型自身免疫性腦炎伴隨腫瘤的發(fā)生率和類型不盡相同。例如，抗細(xì)胞內(nèi)抗原相關(guān)抗體腦炎多伴有乳腺癌、卵巢癌及生殖細(xì)胞腫瘤，抗NMDAR腦炎常伴隨畸胎瘤[4，5]，抗GABAbR[3，6，11]腦炎超過一半患者診斷肺惡性腫瘤，包括肺小細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，抗AMPAR腦炎部分可合并胸腺瘤和肺部腫瘤[5，15]，抗LGI1、CASPR2腦炎常伴隨胸腺瘤[3，11，13]等。因此對(duì)腫瘤相關(guān)的AE應(yīng)盡早排查，盡早手術(shù)治療，有學(xué)者對(duì)100例AE患者的病例回顧性分析中發(fā)現(xiàn)大部分患者切除腫瘤后病程縮短，復(fù)發(fā)率降低，總體預(yù)后明顯改善[44]。

4.2 免疫調(diào)節(jié)治療 一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素，免疫球蛋白(IVIG)和血漿置換和免疫吸附等，糖皮質(zhì)激素和IVIG是目前臨床最常用的治療方法，其治療關(guān)鍵是盡早盡可能在短期內(nèi)減輕神經(jīng)系統(tǒng)損害，盡早恢復(fù)神經(jīng)功能[45]。血漿置換和免疫吸附的目的在于清除循環(huán)血中的自身抗體以改善臨床癥狀，但一線治療在降低鞘內(nèi)抗體滴度上不是很理想，且目前缺乏安全性前瞻性研究，有待進(jìn)一步評(píng)估[46～48]。對(duì)于一線免疫治療后臨床癥狀改善不明顯患者者，則需予以二線免疫調(diào)節(jié)治療，如環(huán)磷酰胺、利托昔單抗、霉酚酸等免疫抑制劑或者與一線治療聯(lián)合應(yīng)用[3，7]。總之，大部分患者在接受一線免疫治療后病情很快好轉(zhuǎn)，無明顯改善者在使用二線藥物后效果顯著[45]。

4.3 對(duì)癥支持治療 一部分自身免疫性腦炎患者臨床癥狀較重，如嚴(yán)重的精神癥狀、癲癇發(fā)作、通氣不足、意識(shí)障礙等，且不同類型AE患者臨床表現(xiàn)不盡相同[45](分類中已提及，至此不再贅述)。因此須盡早予以對(duì)癥治療，對(duì)于精神癥狀嚴(yán)重者，及時(shí)加用精神類藥品；伴有癲癇發(fā)作時(shí)，盡早加用抗癲癇藥物；通氣不足時(shí)，予以氣管插管、人工輔助通氣；對(duì)于嗜睡、昏迷患者，可嘗試電休克治療(ECT)，有個(gè)案報(bào)道認(rèn)為ECT可明顯改善患者意識(shí)障礙相關(guān)癥狀[49～51]。對(duì)于一、二線免疫治療均未見明顯好轉(zhuǎn)患者可行鞘內(nèi)注射免疫抑制劑，如激素、甲氨蝶呤等，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道效果顯著[52]。在臨床工作中，部分患者起病急、癥狀重，需重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、防止繼發(fā)呼吸道或泌尿道感染、褥瘡等支持治療。

有文獻(xiàn)報(bào)道自身免疫性腦炎與病毒感染相關(guān)[53，54]，故在臨床上常規(guī)給予抗病毒藥物。此外，AE有一定比例復(fù)發(fā)率，據(jù)研究者報(bào)道抗NMDAR腦炎的復(fù)發(fā)率可達(dá)20-30%[55]，故對(duì)AE患者均應(yīng)盡可能在疾病早期進(jìn)行相關(guān)治療，癥狀改善或康復(fù)出院后應(yīng)定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)[12]。

5 結(jié)語和展望

AE是機(jī)體抗神經(jīng)元抗原成分的異常反應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，隨著神經(jīng)免疫學(xué)研究的發(fā)展，人們對(duì)AE的認(rèn)識(shí)逐漸深入[2]。但目前AE的具體病理機(jī)制還不是很清楚，闡明自身免疫反應(yīng)的啟動(dòng)機(jī)制對(duì)AE的預(yù)防、診斷以及治療也至關(guān)重要，是神經(jīng)免疫與感染領(lǐng)域亟待解決的熱點(diǎn)問題[7]。

本綜述就AE的分類、診斷以及目前臨床治療作一概括總結(jié)。近年來，由于新類型AE不斷被發(fā)現(xiàn)，使得AE的分類也大不同以往，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀分析，將廣義的AE概括為三大類，其中又以抗NMDAR腦炎、抗GAGAb腦炎和抗LGI1腦炎較常見，已成為目前AE研究的熱點(diǎn)[7]。當(dāng)然，也有按影像學(xué)，病理學(xué)等不同角度對(duì)AE的分類[2，13]。此外，不同類型AE致病機(jī)制不同、臨床表現(xiàn)也不同，故在治療上臨床醫(yī)生需仔細(xì)鑒別其類型，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，分別針對(duì)各亞型制定相應(yīng)的治療方案、確立相關(guān)抗體的檢測(cè)系統(tǒng)，為本病的臨床研究及廣大患者帶來福音。