醒腦靜注射液的合理應(yīng)用和安全性分析

文/白翠蓮 王琭琭

醒腦靜注射液出自《溫病條辨》，由中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學(xué)提取精制而成的新型水溶性靜脈注射液，屬于復(fù)方中藥制劑，主要由麝香、冰片、郁金、山梔等組成。其中麝香氣味芳香，善于走竄，能通諸竅不利，為通竅醒腦之要藥；冰片辛香走竄，助麝香通諸竅，并因其性涼，長于瀉火毒，散熱結(jié)，具有清熱解毒之功；郁金性苦寒，能清熱瀉火，涼血解毒，化痰開郁；山梔性味苦寒，芳香開竅。諸藥合用，共奏開竅醒腦、安神定志、清熱解毒、鎮(zhèn)驚止痛、涼血行氣之功。藥理研究表明，該藥具有中樞興奮、解熱、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗炎、保肝的藥效。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液靜脈給藥后可通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其功能主治是主要用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口 ；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦血栓、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者[1]。

醒腦靜注射液改善腦部供血，保護(hù)缺血半暗帶的神經(jīng)功能，最大限度地縮小梗死及其造成的神經(jīng)功能缺損，具有促進(jìn)急性腦梗死患者意識清醒及降低其血液中相關(guān)炎性因子的作用，因而在腦血管疾病、重型腦外傷、有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥等多種原因?qū)е碌募毙灾卸?、血管性認(rèn)知障礙、病毒性腦炎、癲癇、小兒外感高熱、心絞痛等疾病中發(fā)揮促醒作用[2]。醒腦靜注射液是國家中醫(yī)藥管理局確定的全國中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥之一，屬于醫(yī)保報(bào)銷乙類品種，2017版國家醫(yī)保目錄規(guī)定，限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者使用。

中藥注射液是以中醫(yī)藥為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代給藥方式的一種藥物類型。在應(yīng)用中需要嚴(yán)格按照說明書適應(yīng)證、用法用量和給藥途徑進(jìn)行。因此，醒腦靜注射液在臨床應(yīng)用中的使用劑量、療程、制備方法和不良反應(yīng)情況應(yīng)該受到醫(yī)師和藥師的重視，從而保證藥物療效和患者安全。

1.醒腦靜注射液處方來源和選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇某三級綜合性醫(yī)院2017年11月門急診開具的醒腦靜注射液處方85張。

2.處方合理性分析方法

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）、《 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號）、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）以及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對85張醒腦靜處方就應(yīng)用患者情況、適應(yīng)證、用法用量和療程、不良反應(yīng)情況是否合理進(jìn)行判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)是參考醒腦靜注射液（大理藥業(yè)股份有限公司）說明書中關(guān)于醒腦靜注射液的適用人群、適應(yīng)證、用法用量和不良反應(yīng)的規(guī)定，來評價(jià)醒腦靜注射液門急診臨床應(yīng)用的合理性和安全性。

3.結(jié)果和分析

3.1 患者基本情況

2017年11月門急診醒腦靜注射液共開具85張?zhí)幏剑?5張?zhí)幏缴婕?4名患者，5個科室（見表1），其中患者年齡為：13歲1張，22～59歲35張，60～80歲44張，80歲以上5張（見表2）。

表1 2017年11月門急診開具醒腦靜注射液的科室分布

表2 2017年11月門急診開具醒腦靜注射液的患者年齡分布

3.2 溶媒選擇情況

85張?zhí)幏街邢♂屓苊綉?yīng)用5%葡萄糖注射液的處方4張，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液的處方79張，未提及溶媒的處方2張（見表3）。溶媒量選擇應(yīng)用250 ml溶媒稀釋15 ml醒腦靜注射液的1張（13歲患者），應(yīng)用250 ml溶媒稀釋20 ml醒腦靜注射液的80張，選擇應(yīng)用500 ml溶媒稀釋20 ml醒腦靜注射液的2張，未提及應(yīng)用溶媒量的2張（表3）。

對于醒腦靜注射液稀釋所需溶媒的品種選擇，根據(jù)pH選擇達(dá)到藥典注射劑標(biāo)準(zhǔn)要求[3]，應(yīng)以0.9%氯化鈉注射液為最佳，5%葡萄糖注射液次之。藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的發(fā)生在與5%葡萄糖注射液配伍時多見，占總數(shù)的73.33%[4]；溶媒用量按照說明書的規(guī)定建議，10 ml醒腦靜注射液應(yīng)用250 ml溶媒；20 ml醒腦靜注射液應(yīng)用500 ml溶媒為最佳。

3.3 聯(lián)合用藥情況

85張開具醒腦靜注射液的處方中45張聯(lián)合用藥，但在兩藥間未見使用間隔液。

說明書及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）中規(guī)定醒腦靜注射液與其他注射液不宜在同一輸液器內(nèi)靜脈輸注，醒腦靜注射液為復(fù)方制劑，且所含成分較多，溶解后不宜與其他藥物混合靜脈給藥。同組配伍其他注射劑，增加了輸液中的微粒和熱源含量，若給藥速度過快，單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的微粒數(shù)和熱源量增多，發(fā)生不良反應(yīng)的概率也會增加[3]。如必須聯(lián)用，雖未完全混合，但在同一輸液管中混合也是不適宜的，考慮兩藥間隔期間液沖管，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。

3.4 給藥量

85張?zhí)幏街谢颊吣挲g大于60歲的有49張?zhí)幏?，單次劑量均為說明書的劑量上限20 ml。60歲以上患者為特殊人群，特殊人群的肝、腎功能減退，腦重量減輕，血腦屏障隨年齡增長退化，通透性增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，易出現(xiàn)壓抑、失眠、焦慮不安等精神情緒反應(yīng)，常規(guī)劑量可能出現(xiàn)較高的血藥濃度，藥物作用與不良反應(yīng)增加，宜采取小劑量（成人劑量的1/5～1/4）起始，密切觀察逐漸增量[6]。醒腦靜注射液對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是小劑量對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，大劑量則轉(zhuǎn)變?yōu)橐种谱饔肹7]。

表3 2017年11月門急診開具的醒腦靜注射液處方中溶媒品種及溶媒量

老年患者的給藥劑量應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)常識，結(jié)合老年人生理特點(diǎn)開具合適劑量的醒腦靜注射液，不可自行增加劑量，劑量的增加會增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

3.5 適應(yīng)證

85張?zhí)幏街校?張?zhí)幏街性\斷為：頭暈待查、咯血待查、腦供血不足、氣管炎；2張?zhí)幏皆\斷為：高血壓病、頸椎病、腦供血不足。屬于超說明書用藥。

醒腦靜注射液主要用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口 ；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦血栓、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者。醒腦靜注射液處方源于安宮牛黃丸，是急診科急救藥，說明書及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》注明禁止超功能主治用藥。

4.結(jié)論

醒腦靜注射液源于我國傳統(tǒng)中藥名方——安宮牛黃丸，目前是很好的醫(yī)院急診必備藥，文獻(xiàn)中涉及臨床治療腦血管病、急性中毒、顱腦損傷、血管性癡呆、癲癇、肺性腦病、肝性腦病等，嚴(yán)格按照說明書適應(yīng)證用藥，臨床合理應(yīng)用可達(dá)到搶救危重患者生命于危難的效果。

臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士在應(yīng)用醒腦靜注射液前應(yīng)學(xué)習(xí)掌握關(guān)于醒腦靜注射液的相關(guān)藥學(xué)知識，應(yīng)用過程中密切配合，把好每一環(huán)節(jié)的關(guān)口，密切觀察每一位患者給藥過程中的用藥反應(yīng)。讓醒腦靜注射液這一急救藥品安全、合理的用到每一位需要的患者。