麻疹和麻疹疫苗的應(yīng)用

文/崔曉雨 通訊作者/李長貴

麻疹是WHO繼天花、脊灰后要消滅的第三種傳染性疾病，應(yīng)用麻疹疫苗進(jìn)行免疫覆蓋是在全世界范圍內(nèi)消滅麻疹的最有效手段，目前大部分發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家和地區(qū)都在為這共同目標(biāo)積極努力，建立了全球監(jiān)測報告體系。2000年至2016年麻疹疫苗的接種使全球麻疹死亡率下降了84%，預(yù)計防止了2040萬例死亡的發(fā)生，給世界各國的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的效益。 2012年世衛(wèi)大會批準(zhǔn)了全球疫苗行動計劃，目標(biāo)是到2015年在世衛(wèi)組織四個區(qū)域消除麻疹，到2020年在五個區(qū)域消除麻疹。但由于各國對于麻疹疫苗免疫的重視程度與免疫策略不同，導(dǎo)致不同國家與地區(qū)的麻疹免疫覆蓋率出現(xiàn)了顯著差異。

2018年11月29日WHO發(fā)布了關(guān)于麻疹發(fā)病率激增是由于免疫覆蓋率下降的報告，報告中指出，2017年全球麻疹死亡人數(shù)為110 000人，其中大多數(shù)是五歲以下兒童。美洲、東地中海區(qū)域和歐洲的病例明顯增加，各地區(qū)都爆發(fā)了疫情，特別是在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或接近消除麻疹的國家。美國、日本、烏克蘭、菲律賓、巴西、歐洲、非洲等98個國家和地區(qū)通過世界監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)匯報了明顯上升的麻疹病例，其中大部分國家對于麻疹疫苗并未實(shí)行強(qiáng)化免疫。在一些國家由于一些“反疫苗者”的行為與謠言的傳播，越來越多的家長因?qū)σ呙绲陌踩缘膿?dān)憂拒絕給他們的孩子接種疫苗。并且由于某些國家與地區(qū)因?yàn)榉苫蜃诮袒砻獾纫蛩夭⒉粡?qiáng)制計劃免疫的推行，政府無法建立良好的輿論導(dǎo)向，最終的結(jié)果是導(dǎo)致麻疹泛濫大量患兒死亡的嚴(yán)重后果。如烏克蘭僅在2018年一年就新增麻疹病例30 338例，菲律賓和巴西分別增長了13 192和10 262起病例，而在2018年之前巴西的患病人數(shù)幾乎為零，美國不同州由于免疫政策不同也呈現(xiàn)出不同的麻疹疫情爆發(fā)趨勢[1]。對于這些情況的發(fā)生衛(wèi)生學(xué)家分析主要有以下原因：

一是對麻疹的輕視，由于一些國家和地區(qū)已經(jīng)極少發(fā)生麻疹病例，導(dǎo)致重視不足。

二是一篇錯誤文章的誘導(dǎo)。1998年英國腸胃病學(xué)家安德魯·韋克菲爾德（Andrew Wakefield）于《柳葉刀》（Lancet）發(fā)表了一篇論文，對麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹疫苗和孤獨(dú)癥進(jìn)行了研究，認(rèn)為接種MMR疫苗可能與某些慢性腸道疾?。ㄈ缈肆_恩氏病或潰瘍性結(jié)腸炎）的發(fā)病相關(guān)，進(jìn)而影響到小孩的大腦發(fā)育進(jìn)而誘發(fā)自閉癥。這篇論文導(dǎo)致許多父母拒絕接種MMR疫苗，并由此造成了歐美國家一段時期內(nèi)的麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹爆發(fā)。根據(jù)隨后多項(xiàng)相關(guān)研究與調(diào)查英國全科醫(yī)學(xué)委員會于2010年1月判定Wakefield等人在1998年論文中的多項(xiàng)內(nèi)容是不正確的，并且與調(diào)查的結(jié)果甚至是相反的，由此2010年2月《柳葉刀》雜志撤銷了這篇論文。新英格蘭雜志也就此調(diào)查發(fā)表了一系列的文章，有證據(jù)表明Wakefield等人的這項(xiàng)研究存在著不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益目的。雖然不斷有結(jié)論相反的研究論文發(fā)表，但這個事件對于麻腮風(fēng)疫苗使用的影響是巨大的，時至今日，仍有不明原因的年輕父母因該謠言而產(chǎn)生對疫苗接種的憂慮。 由于這篇繆文的影響，2010-2016年間英國等地的麻疹患兒發(fā)病率有明顯的增加，由每年幾十例激增到個別爆發(fā)年2000例左右，直到近兩年由于免疫覆蓋率的上升才得以控制。直到近年仍不斷有科學(xué)團(tuán)隊(duì)努力工作以消除這篇文章的不良影響。2019年《Annalsof Internal Medicine》雜志上發(fā)表了一篇針對65萬名丹麥兒童近20年的大樣本研究顯示接種疫苗與自閉癥無關(guān)，甚至未接種疫苗的自閉癥發(fā)生率反而高出了7%。

再有就是衛(wèi)生體系的不完善與醫(yī)療水平的低下，麻疹疫苗供應(yīng)不足等原因。

我國在過去幾年隨著民眾對疫苗安全性有效性關(guān)注度的增加，偶爾發(fā)生的一些疫苗不良事件被不明真相的人用來造謠傳謠，再加上不良媒體的輿論發(fā)酵，使得公眾對疫苗的安全使用產(chǎn)生了動搖。在這里，我們必須明確的指出在與我國接壤的鄰國麻疹疫情爆發(fā)也時有報道，在此環(huán)境下我國仍能保持較低的麻疹發(fā)病率，不能不說良好的計劃免疫與麻疹疫苗的有效覆蓋功不可沒。由于我國計劃免疫中對于麻疹的重視以及近年通過第二針強(qiáng)化免疫接種，使得我國的麻疹發(fā)病率明顯低于世界其他國家。

一、麻疹的病源學(xué)及流行病學(xué)

麻疹是一種經(jīng)呼吸道傳播的傳染性極強(qiáng)的病毒性疾病，其文字記載可追溯到10世紀(jì)的波斯。主要臨床癥狀包括發(fā)熱、呼吸道卡他、皮疹、柯氏斑等。臨床初期可表現(xiàn)為一般的上呼吸道感染癥狀，隨后常見高熱。頰粘膜柯氏斑為其特異性表現(xiàn)，曾被臨床醫(yī)生作為鑒別其他出疹性疾病的依據(jù)。麻疹引起的皮疹常見于面部與軀干上半部，特點(diǎn)是于病毒暴露兩周后陸續(xù)出現(xiàn)，持續(xù)約3～4天，壓之退色，按其出疹先后順序逐漸消退，可留下色素沉著。出疹早期可由患者鼻咽部分離病毒，至出疹2～3天可由患者血液中檢測到麻疹抗體，臨床上一般認(rèn)為出疹前2～3天至疹后4天為麻疹傳染期。天然感染麻疹后，患者可獲得體液與細(xì)胞免疫，免疫力可持續(xù)終生。當(dāng)患者體內(nèi)具有麻疹抗體時，大多數(shù)人會出現(xiàn)亞臨床性感染，或僅出現(xiàn)輕微的臨床癥狀并產(chǎn)生持久地免疫力，6個月內(nèi)的嬰兒一般由于母遺傳抗體的保護(hù)也較少發(fā)病。大部分麻疹患者經(jīng)過典型或非典型發(fā)熱、皮疹及上呼吸道感染癥狀后可由于病毒自限恢復(fù)健康，并獲得天然免疫力。但少部分可進(jìn)展發(fā)生中耳炎、肺炎、腹瀉、感染后腦炎、亞急性進(jìn)化性全腦炎（subacute sclerosing pancephalitis，SSPE），甚至死亡。據(jù)報道在發(fā)展中國家，麻疹導(dǎo)致的兒童死亡率可高達(dá)2%-15%，肺炎是主要致死原因。SSPE是一種罕見的退行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它可以在麻疹感染后多年發(fā)生，至今發(fā)病機(jī)制仍不明確，是麻疹的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。

圖源：mailonline

圖源：newschannel 5

疫苗前時代大多數(shù)人在幼兒期罹患麻疹，文獻(xiàn)報告平均年齡集中在3～4周歲，隨著麻疹疫苗的使用，發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象。在麻疹疫苗應(yīng)用之前，我國的麻疹報告發(fā)病率波動在158/10萬人～1432/10萬人間，平均為766/10萬人，應(yīng)用MV后麻疹發(fā)病率有大幅下降，1987年后我國麻疹發(fā)病率一直控制在10/10萬人左右，病死率也由10/10萬人降低至0.1/10萬人。美國在在MV應(yīng)用之前，每年約報告麻疹50萬例，截至1997年每年僅報告100余例。雖然影響麻疹報告病例數(shù)的因素很多，包括人口構(gòu)成的變化、流行周期、接種率與醫(yī)療衛(wèi)生水平以及上報監(jiān)測體系的完善，但非常明確的是麻疹疫苗的接種與強(qiáng)化免疫對于控制麻疹發(fā)病至關(guān)重要。

在疫苗被廣泛應(yīng)用前所有人均為易感人群，麻疹呈現(xiàn)周期性流行，這主要是易感兒童人群的累積造成的，并明顯與季節(jié)相關(guān)，5歲以下的兒童死亡率很高，1959年我國發(fā)生麻疹大流行900萬人感染，26萬人死亡。

二、麻疹疫苗的應(yīng)用歷史

1954年，Ender和Peebles首次分離獲得麻疹病毒。1963年，美國批準(zhǔn)滅活麻疹疫苗銷售，生產(chǎn)毒株為Edmonston株，但由于滅活疫苗免疫原性差，保護(hù)時間短，且接種者在暴露野生型麻疹病毒時易發(fā)生非典型性麻疹綜合征，因此在1967年后停止了滅活麻疹疫苗的使用改為使用減毒活疫苗，生產(chǎn)毒株為Edmonston衍生株（表1、2）。俄國為自主分離獲得的Leningrad株的衍生株，日本采用的是由Tanabe株衍生出來的CAM-70株與TD97株。1960年，我國開始研制麻疹減毒活疫苗，生產(chǎn)毒株為滬191、長47等（圖1）。

表1 麻疹疫苗歷史大事紀(jì)

表2 目前全世界范圍內(nèi)在售的MMR相關(guān)疫苗麻疹毒株的主要應(yīng)用情況

圖1 麻疹疫苗毒株分離減毒過程

三、麻疹疫苗的生產(chǎn)、檢定及評價

麻疹疫苗的制造與生產(chǎn)是在對麻疹病毒的深入研究的基礎(chǔ)上完成的，疫苗的效力檢測也與病毒的自身特點(diǎn)密不可分。麻疹病毒屬于副粘病毒科麻疹病毒屬，是一類有包膜的-ssRNA病毒，具有不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA基因組。其結(jié)構(gòu)為球形有包膜，包膜上有血凝素蛋白H和融合蛋白F突起，介導(dǎo)了病毒對宿主細(xì)胞的吸附融合過程，通過血凝素與敏感細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合，使病毒吸附在細(xì)胞表面，從而病毒與宿主細(xì)胞膜發(fā)生結(jié)合，最終病毒進(jìn)入細(xì)胞并發(fā)生溶血。HA能凝集人或動物紅細(xì)胞，稱為血凝現(xiàn)象，血凝現(xiàn)象能被相應(yīng)抗體抑制稱為血凝抑制試驗(yàn)，用來測定抗原或抗體的存在。即加入特異性抗體或特異性抗原后，使原有的血凝反應(yīng)被抑制。目前常采取此種方法來評價疫苗的免疫效果。衡量麻疹疫苗的保護(hù)效果的最常用方法就是選擇暴露概率相同的人群，比較疫苗接種組與未接種組的麻疹發(fā)病率，但由于目前麻疹疫苗的接種覆蓋要求與空白對照組可能引起的嚴(yán)重醫(yī)療后果，目前麻疹疫苗的臨床試驗(yàn)均為采取與已上市應(yīng)用的麻疹類疫苗進(jìn)行有效性比較已確定免疫效果[3]。

麻疹病毒含有15 894個核苷酸，Genebank中已收錄了一些野毒株與疫苗株的測序結(jié)果。自2003年WHO建立了全球麻疹監(jiān)測體系后，陸續(xù)在世界范圍內(nèi)建立了標(biāo)準(zhǔn)化病例確診與病毒鑒定的程序，逐步摸索出了不同基因型麻疹在全球范圍內(nèi)的分布。雖然存在不同的基因型，但只有一個血清型，因此接種疫苗的免疫效果可覆蓋不同基因型的野毒株。

麻疹病毒可在多種細(xì)胞上進(jìn)行培養(yǎng)，人源或非人源的細(xì)胞系均可，目前采用的疫苗株就是經(jīng)由原代腎細(xì)胞、原代人羊膜細(xì)胞、雞胚細(xì)胞等適應(yīng)傳代減毒獲得的。我國目前在售的所有麻疹成分的疫苗均是在原代雞胚細(xì)胞上生產(chǎn)獲得的。在細(xì)胞培養(yǎng)中，麻疹病毒在特定的細(xì)胞上可引起特定的細(xì)胞病變，產(chǎn)生獨(dú)特的鏡下形態(tài)學(xué)改變，在此基礎(chǔ)上形成了對麻疹疫苗效力的經(jīng)典測定方法，即微量細(xì)胞病變法，該方法簡單、可靠、重復(fù)性好。

我國自2001年起對麻疹及含麻疹成分的聯(lián)合疫苗實(shí)行批簽發(fā)審批制度，即生產(chǎn)企業(yè)將每批次生產(chǎn)的疫苗產(chǎn)品在自檢合格的基礎(chǔ)上抽樣送檢，中國食品藥品檢定研究院（后簡稱中檢院）對其送檢的產(chǎn)品進(jìn)行全部批次的資料審核與按比例抽驗(yàn)關(guān)鍵質(zhì)控項(xiàng)目，抽驗(yàn)過程及全部批次的無菌與異常毒性實(shí)驗(yàn)由各地方授權(quán)藥檢所協(xié)助完成，在中檢院依據(jù)各企業(yè)批準(zhǔn)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與《中國藥典》的要求對樣品進(jìn)行檢定合格后，合并地方藥檢所安全性報告最終發(fā)出該批制品的批簽發(fā)合格證，產(chǎn)品予以上市銷售。由于單價麻疹疫苗在計劃免疫中逐漸退出舞臺，取而代之的是含麻疹成分的二聯(lián)與三聯(lián)疫苗。自2006年至2018年12年間中檢院共批簽發(fā)麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗2398批次，共計2億6千萬人份（表3）（單價疫苗與二聯(lián)疫苗未列入統(tǒng)計）。在批簽發(fā)過程中，中檢院密切關(guān)注效力、安全等關(guān)鍵性質(zhì)量指標(biāo)，按照WHO建議對企業(yè)自檢結(jié)果與批簽發(fā)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行趨勢分析（圖2），一旦發(fā)現(xiàn)異常，迅速反應(yīng)，確保在我國上市使用的麻疹及相關(guān)疫苗是安全有效的，確保麻疹的有效免疫覆蓋率[4]。

表3 麻腮風(fēng)疫苗2006-2018年批簽發(fā)數(shù)量

圖2 某企業(yè)麻腮風(fēng)疫苗效力試驗(yàn)與中檢院的趨勢分析比對結(jié)果

在我國嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制下，我們的疫苗是安全且有效的，科學(xué)的接種疫苗，不信謠不傳謠不造謠，是利國利民利己的好事。國家加強(qiáng)監(jiān)管力度，樹立良好的輿論導(dǎo)向，老百姓提高自身意識，共同阻止衛(wèi)生不良事件的發(fā)生。