應用動態(tài)血壓監(jiān)測研究高血壓患者靶器官損害臨床分析

孫智千，李玉英，馬宏艷，張兆國

中國心血管年度報告2016指出，中國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%，高血壓患病人數(shù)約為2.9億[1]。高血壓可引起嚴重的心、腦、腎等靶器官損害，是腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖统溲孕牧λソ叩扔绊懭巳航】祲勖蜕钯|(zhì)量的重要疾病。本文對232例高血壓伴有靶器官損害患者的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）數(shù)據(jù)進行回顧性分析，研究動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)與高血壓患者靶器官損害的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 收集從2014年6月~2016年6月于北京四季青醫(yī)院康復科門診和病房診治的高血壓患者，按照2010年中國高血壓防治指南[2]的高血壓和靶器官損害（TOD）診斷標準入選本臨床研究。入選標準：①年齡≥60歲并確診高血壓患者；②至少做24 h動態(tài)血壓監(jiān)測一次，數(shù)據(jù)完整；③有病歷記錄相關(guān)輔助檢查報告，如心臟超聲、頸部血管超聲、心電圖、眼底動脈、胸片和頭顱CT等；④有病歷記錄相關(guān)化驗檢查報告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白（LDL-C）等；⑤有證據(jù)記錄確診的冠心病和腦卒中患者。排除標準：①繼發(fā)性高血壓患者；②空腹血糖＞7.0 mmol/L的患者。

共入選研究的高血壓患者共232例，其中男性135例，占58.19%，女性97例，占41.81%，發(fā)生心腦血管事件患者109例，占46.98%，其中發(fā)生心肌梗死和腦梗死79例，占34.05%，心絞痛和腦缺血發(fā)作18例，占7.76%，腦出血12例，占5.17%；年齡范圍（60~85）歲，平均年齡（68±4.6）歲。按照靶器官損害的數(shù)目將入選患者分為TOD組（n=147）和TOD-plus（n=85）組進行對比分析。TOD組包括靶器官損害累及1~2個器官的患者，TOD-plus組包括靶器官損害累及3個及以上器官的患者。

1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 應用美國Oscar-2動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)（SunTech Medical Inc.），符合英國高血壓協(xié)會（BHS）、歐洲高血壓協(xié)會（ESH）和美國醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會標準（AAMI-SP10），袖帶寬度22 cm×12 cm，固定于右上臂，振蕩示波法（Oscillation）測量血壓。檢測時間為上午10:00以前到次日上午10:00以前，程序設(shè)定白天（6:00~21:59）每30 min記錄1次，夜間（22:00~5:59）每60 min記錄1次，每個受試者的有效記錄大于85%符合研究標準。結(jié)果分析指標包括24 h平均血壓及白天和夜間平均血壓、24 h血壓負荷、血壓晝夜節(jié)律異常及晨峰血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓定義：24 h平均血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），白天135/85 mmHg，夜間120/70 mmHg；血壓負荷定義：白天血壓≥135/85 mmHg的次數(shù)與夜間血壓≥120/70 mmHg的次數(shù)總和占測定總有效次數(shù)的百分比；血壓晝夜節(jié)律異常定義：（白天均值血壓-夜間均值血壓）/白天均值血壓≤10%，以收縮壓計算；晨峰血壓：起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時的收縮壓最低平均值（指最低值在內(nèi)1 h的平均值）≥35 mmHg為晨峰血壓。

1.3 靶器官損害診斷標準 中國高血壓防治指南2010版規(guī)定，靶器官損害診斷標準如下：①左心室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyons＞38 mm或Cornell＞2440 mm×mms；心臟超聲LVMI或X線）；②超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT≥0.9 mm或粥樣硬化斑塊）③微量蛋白尿（30~300 mg/24 h，白蛋白/肌酐比值，男性≥22 mg/g，女性≥31 mg/g）；④血肌酐升高（男性115~133 μmol/L，女性107~124 μmol/L）；⑤視網(wǎng)膜動脈硬化1、2級。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差，組間比較采用t檢驗；分類變量采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線數(shù)據(jù)比較 入選患者分為TOD組和TOD-plus組，兩組間在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、LDL-C、肌酐和診室血壓等變量之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組動態(tài)血壓數(shù)據(jù)比較 兩組之間24 h平均收縮壓、夜間平均舒張壓、血壓夜間節(jié)律異常、血壓負荷及血壓晨峰方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。24 h血壓負荷越高，靶器官損害累及的器官數(shù)目越多，損害的程度越嚴重（表2）。

2.3 兩組靶器官損害及血管事件比較 兩組在左室質(zhì)量指數(shù)、左室高電壓、頸動脈斑塊厚度異常、冠心病事件和腦中風事件方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），靶器官損害數(shù)量越多，頸動脈斑塊異常和心肌肥厚越明顯，發(fā)生冠心病事件和腦卒中事件越多（表3）。

3 討論

長期血壓增高會引起心臟、腦、腎臟和外周血管等全身多個器官的血管發(fā)生病變[3]。國外研究報告，收縮壓和舒張壓水平持續(xù)增高，腦血管、腎臟和心臟長時間處于高負荷工作并會造成腦血管和腎臟損害，心臟泵功能衰竭[4]；長期高血壓狀態(tài)會損傷交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡調(diào)節(jié)的功能，會導致器官本身的血流調(diào)節(jié)功能失常并加重器官的損傷[5-7]。24 h血壓負荷越大，靶器官損害累及的器官數(shù)目越多，器官損害的程度越嚴重[8]，本組研究結(jié)果表明，靶器官損害數(shù)目與24 h平均收縮壓、夜間平均舒張壓、血壓負荷及血壓夜間節(jié)律異常密切相關(guān)，頸動脈斑塊厚度異常、左心室肥厚、冠心病事件發(fā)生和腦中風事件發(fā)生等指標在靶器官損害TOD組和TOD-plus組相比有顯著性差異（P＜0.01），是高血壓患者靶器官損害嚴重的臨床標志之一。

表1 兩組患者基線臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者基線臨床資料比較（±s）

項目 TOD組（n=147）TOD-plus組（n=85）P值年齡（歲） 63.72±10.5372.50±10.430.42男性（n，%） 92（62.58） 43（50.59） 0.58體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 24.29±3.28 25.33±3.76 0.11空腹血糖（mmol/L） 5.50±0.52 5.76±0.63 0.19低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 2.96±0.91 3.26±0.99 0.09肌酐（μmol/L） 78.52±22.73 90.24±19.29 0.18鈉（mmol/L） 139.81±19.00 141.26±21.00 0.34鉀（mmol/L） 3.67±0.42 3.82±0.37 0.22診室收縮壓（mmHg） 147.25±16.24152.38±17.610.15診室舒張壓（mmHg） 95.81±10.1999.23±9.230.11

表2 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測變量的比較（±s）

表2 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測變量的比較（±s）

項目 TOD組（n=147）TOD-plus組（n=85）P值平均收縮壓（mmHg）24 h 141±5.7 150±5.7 ＜0.01白天 149±3.2 156±4.5 0.58夜間 121±6.3 130±5.2 0.25平均舒張壓（mmHg）24 h 88±5.8 95±4.6 0.21白天 92±5.4 97±5.1 0.09夜間 84±7.2 89±5.2 ＜0.01平均脈搏（bmp） 74±3.1 78±4.3 0.34夜間節(jié)律異常（%） 11±4.5 5±3.7 ＜0.01收縮壓負荷（%） 42.1±4.6 56.3±5.2 ＜0.01血壓晨峰（mmHg） 26±2.3 37±4.7 ＜0.01

表3 兩組間靶器官損害數(shù)量及血管事件的比較（±s）

表3 兩組間靶器官損害數(shù)量及血管事件的比較（±s）

項目 TOD組（n=147）TOD-plus組（n=85）P值靜息心率（bpm） 76.62±7.2682.37±6.710.55射血分數(shù)EF（%） 55.62±5.2657.38±6.230.69左室質(zhì)量指數(shù)（g/m2） 116.47±18.81137.32±20.52＜0.01心電圖左室高電壓（n，%） 30（20.41） 25（29.41） ＜0.01頸動脈斑塊厚度異常（n，%） 93（63.27） 67（78.82） ＜0.01冠心病事件（心絞痛和心肌梗死）（n，%）28（19.05） 22（25.88） ＜0.01腦中風事件（腦梗/TIA，腦出血）（n，%）32（21.77） 27（31.76） ＜0.01

24 h血壓晝夜節(jié)律變化對人體心臟、腦和腎臟等器官的血液供應具有保護作用，血壓晝夜節(jié)律存在表明各組織器官灌注良好[9,10]。正常人24 h血壓都有一定的晝夜節(jié)律，夜間血壓較白天血壓有生理性下降在10%以上，在凌晨3~4時達到最低，隨后開始上升，24 h血壓波動呈現(xiàn)“長柄勺形”曲線。高血壓患者出現(xiàn)夜間血壓節(jié)律異常，說明某些重要器官血流灌注不足，在夜間需要交感神經(jīng)活性仍高于迷走神經(jīng)來維持血流，出現(xiàn)夜間血壓增高或者晨峰血壓現(xiàn)象。

有研究報告[11-13]，血壓的晝夜節(jié)律變化主要受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡機制的影響，受人體固有活動節(jié)律的調(diào)節(jié)，如果高血壓患者夜間交感活性仍高于迷走神經(jīng)，導致夜間平均血壓增高，表現(xiàn)為血壓波動的晝夜節(jié)律消失，出現(xiàn)晨峰血壓增高。本組研究表明，24 h血壓的晝夜節(jié)律異常和晨峰血壓多發(fā)生于發(fā)生靶器官損害數(shù)目較多的高血壓患者，靶器官損害的TOD組和TOD-plus組相比較有顯著性差異（P＜0.01）。有研究報道夜間血壓下降＜10%可作為腦血流灌注不足的預測指標，晨峰血壓增高則是預測冠心病的獨立危險因子[14-16]?？梢姡獕阂归g節(jié)律異常和晨峰血壓對高血壓患者靶器官損害的危害更大，對發(fā)生心腦血管事件有預警作用。

因此，高血壓患者進行定期動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)晝夜節(jié)律異常和晨峰血壓應引起臨床醫(yī)生的警惕和重視。早期發(fā)現(xiàn)夜間血壓節(jié)律異常和晨峰血壓對減少高血壓患者嚴重的靶器官損害具有十分重要意義，由于本研究患者樣本量較小，患者多數(shù)是伴有臨床疾病的高血壓群體，心腦血管事件發(fā)生率較高，會對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差，希望今后擴大樣本量繼續(xù)研究。