對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療的臨床病理學(xué)改變分析

韓荔芬 史逸嫻 呂旭江 翁聲通 徐慶玲 鄭麗青 柴一紅 姚履楓

摘 要 目的：分析抗病毒治療對(duì)慢性乙型肝炎患者病理組織學(xué)的影響，探討對(duì)慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療的必要性、療效以及施行肝穿刺活組織檢查的重要性和價(jià)值。方法：回顧性分析在治療前后曾2次接受肝穿刺活組織檢查的225例慢性乙型肝炎患者的臨床資料，比較不同治療方法及療程的病毒學(xué)應(yīng)答、病理組織學(xué)療效、臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率等指標(biāo)值。結(jié)果：抗病毒治療組的病毒學(xué)完全應(yīng)答率為96.97%，遠(yuǎn)高于非抗病毒治療組的5.00%?？共《局委熃M患者的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度減輕幅度也明顯大于非抗病毒治療組，且此病理組織學(xué)療效與抗病毒治療療程呈正相關(guān)關(guān)系。慢性乙型肝炎患者的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率為54.7%。結(jié)論：抗病毒治療能夠抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，同時(shí)改善患者的病理組織學(xué)，且此療效與抗病毒治療療程呈正相關(guān)關(guān)系。對(duì)慢性乙型肝炎患者施行肝穿刺活組織檢查有助于提高診斷的精準(zhǔn)性。

關(guān)鍵詞 慢性乙型肝炎 抗病毒治療 病毒學(xué)應(yīng)答

中圖分類號(hào)：R978.7； R512.62 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）05-0012-05

Analysis of clinicopathological changes in antiviral therapy for chronic hepatitis B*

HAN Lifen**， SHI Yixian， LYU Xujiang， WENG Shengtong， XU Qingling， ZHENG Liqing， CHAI Yihong， YAO Lyufeng***

（Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350025， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of antiviral therapy on liver histology in patients with chronic hepatitis B（CHB） and explore the necessity， efficacy， safety， importance of antiviral therapy. Methods： The clinical data from 225 patients with CHB who underwent 2 needle biopsy of liver were retrospectively reviewed. The virological response and histopathological efficacy and the coincidence rate between clinical diagnosis and pathological diagnosis of different drug regimens and treatment courses were compared. Results： The rate of virological response was much higher in the antiviral treatment group than in the non-antiviral treatment group （96.97% vs 5.00%）. The improvement of inflammation and liver fibrosis referring to histological response， which was positively correlated with antiviral treatment time， was better in the antiviral group than in the non-antiviral group. The rate of coincidence between clinical diagnosis and pathological diagnosis was 54.7%. Conclusion： Antiviral therapy can inhibit the replication of hepatitis B virus and improve the histopathology of patients， and this effect is positively correlated with the course of antiviral therapy. The accuracy of diagnosis can be increased by needle biopsy of liver in patients with CHB.

KEY WORDS chronic hepatitis B； antiviral therapy； virological response

對(duì)慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B， CHB）的治療目標(biāo)是：最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）復(fù)制，減少肝細(xì)胞炎性壞死，減輕肝纖維化程度，以延緩或減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量并延長其生存期[1]。為達(dá)到這一目標(biāo)，對(duì)CHB患者進(jìn)行抗病毒治療非常關(guān)鍵，而肝穿刺活組織檢查（needle biopsy of liver， NBL）不僅對(duì)肝臟疾病診斷具有重要價(jià)值，且可用于評(píng)估肝臟炎癥和纖維化程度、指導(dǎo)治療。不過，因?qū)儆袆?chuàng)檢查，在CHB治療過程中反復(fù)使用NBL來評(píng)估療效的研究相對(duì)較少。本文回顧性分析、比較2005年1月—2016年9月在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病內(nèi)科住院治療的225例CHB患者在接受不同治療方法治療前后2次（部分患者3次）接受NBL的病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2005年1月—2016年9月在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病內(nèi)科住院治療的225例CHB患者，包括男性177例、女性48例；年齡15 ～ 68歲（平均32.6歲），其中15 ～ 20歲的14例，21 ～ 30歲的45例，31 ～ 40歲的87例，41 ～ 50歲的60例，51 ～ 60歲的11例，61 ～ 68歲的8例。這些患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[1]中有關(guān)CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿簽署了NBL知情同意書，且無NBL禁忌證，不是肝硬化失代償或肝癌患者。

1.2 分組及治療方法

225例CHB患者被分為兩組，其中抗病毒治療組共165例患者，包括男性129例、女性36例。這些患者接受的抗病毒治療方案為：使用恩替卡韋的114例，使用阿德福韋酯的28例，使用替比夫定的6例，使用聚乙二醇干擾素α-2a的6例，使用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定的4例，使用阿德福韋酯聯(lián)合恩替卡韋的3例，使用阿德福韋酯聯(lián)合替比夫定的3例，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate）的1例；療程：1年的23例，2年的88例，3年的24例，4年的17例，≥5年的13例。非抗病毒治療組共60例患者，包括男性48例、女性12例，他們未同意接受抗病毒治療，僅間斷性地接受復(fù)方甘草酸苷、雙環(huán)醇和降酶靈等藥物的保肝降酶治療。

1.3 檢測儀器及試劑

肝功能指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase， AST）和總膽紅素等水平檢測：使用貝克曼公司生產(chǎn)的CX-10全自動(dòng)生化分析儀和試劑盒；HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測：使用雅培公司生產(chǎn)的Architect i2000電化學(xué)發(fā)光分析儀和試劑盒；HBV DNA水平檢測：使用美國ABI公司生產(chǎn)的ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀、上海復(fù)星醫(yī)藥（集團(tuán)）股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，定量線性范圍為500 ～ 1.0×108 IU/ml。

1.4 NBL及病理組織學(xué)檢查

在B超引導(dǎo)下，使用巴德EMAN全自動(dòng)活檢槍及其16G穿刺針進(jìn)行經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)，所取肝組織長度為1.5 ～ 2.0 cm。經(jīng)福爾馬林固定、石蠟包埋后，將活組織切片，厚度約4 μm，然后分別進(jìn)行蘇木精-伊紅染色、網(wǎng)狀纖維染色、Masson染色和糖原D-PAS染色。按《病毒性肝炎防治方案》[2]中所述評(píng)定肝臟的炎癥活動(dòng)度（G0 ～ G4）和纖維化程度（S0 ～ S4），然后再據(jù)此評(píng)定CHB的病情嚴(yán)重程度——輕度：G1 ～ G2、S0 ～ S2；中度：G3、S1 ～ S3；重度：G4、S2 ～ S4。

1.5 主要觀察指標(biāo)

1.5.1 病毒學(xué)應(yīng)答

完全應(yīng)答：HBV DNA轉(zhuǎn)陰；部分應(yīng)答：HBV DNA陽性，但其水平下降≥100 IU/ml；無應(yīng)答：HBV DNA水平下降<100 IU/ml。

1.5.2 病理組織學(xué)半定量計(jì)分

參照《肝纖維化診斷及療效評(píng)估共識(shí)》[3]中的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度半定量計(jì)分方法進(jìn)行病理組織學(xué)半定量計(jì)分，并分別以ΔG、ΔS表示。

1.5.3 臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率

臨床診斷是結(jié)合患者體征、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出的，而病理組織學(xué)診斷的依據(jù)則是病理組織學(xué)檢查結(jié)果。本研究也比較了CHB的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抗病毒治療組患者的病理組織學(xué)療效和病毒學(xué)應(yīng)答情況

在抗病毒治療組165例患者中，160例患者治療后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率達(dá)96.97%?？共《局委熃M患者治療后的ΔG、ΔS和HBV DNA水平均較治療前明顯下降（P均<0.001。表1）。

2.2 非抗病毒治療組患者的病理組織學(xué)療效和病毒學(xué)應(yīng)答情況

在非抗病毒治療組60例患者中，3例患者治療后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為5.00%。非抗病毒治療組患者治療后的ΔS反較治療前增高（P=0.001），即肝纖維化程度加重，而ΔG也趨增高（P=0.444），盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HBV DNA水平較治療前稍有下降（P=0.009），但仍處于較高水平（表2）。非抗病毒治療組中有6例患者的肝纖維化程度在治療1 ～ 4年內(nèi)由原來的S2 ～ S3發(fā)展至S4（肝硬化階段）。

2.3 抗病毒治療組中不同療程患者的病理組織學(xué)療效和HBV DNA水平變化情況

采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行多組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)：在治療前，抗病毒治療組中不同療程患者間ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；治療后，抗病毒治療組中不同療程患者間ΔG、ΔS和HBV DNA水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05。表3）。

2.4 抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔG變化情況

抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），提示抗病毒治療能減輕CHB患者的肝臟炎癥，且隨著療程延長，患者肝臟炎癥減輕更趨明顯（圖1）。

2.5 抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔS變化情況

抗病毒治療組中各療程患者治療前后的ΔS差異除療程為1年的無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078）外，其他均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），提示抗病毒治療能減輕CHB患者的肝臟纖維化程度，且隨著療程延長，患者肝臟纖維化程度減輕更趨明顯（圖2）。

2.6 臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率

本研究225例CHB患者的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率為54.7%（123/225），但不同患者亞群的診斷符合率并不一致，其中對(duì)慢性HBV攜帶者為31.6%（6/19），對(duì)輕度CHB者為69.1%（38/55），對(duì)中度CHB者為61.0%（50/82），對(duì)重度CHB者為31.4%（11/35），對(duì)肝硬化者為52.9%（18/34）。在臨床診斷為輕度CHB的55例患者中，經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為輕度CHB（G1 ～ G2、S0 ～ S2）的有38例，其余17例（30.9%）患者的肝臟炎癥活動(dòng)度均≥G2，其中包括重度CHB（G4、S3）1例、肝硬化（G4、S4）2例。在臨床診斷為中度CHB的82例患者中，經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為輕度CHB的有25例、重度CHB的有1例、肝硬化的有6例。

3 討論

我國是CHB的高發(fā)區(qū)，而CHB是一種慢性進(jìn)展性疾病，會(huì)隨著疾病發(fā)展逐漸演變?yōu)楦斡不?、甚至肝癌，在此過程中存在著一個(gè)較長的肝纖維化發(fā)展過程。早期的肝纖維化是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)并及早給予抗病毒治療可能可獲逆轉(zhuǎn)效果。核苷（酸）類似物已廣泛用于CHB的抗病毒治療。目前，國內(nèi)外相關(guān)治療指南均推薦，應(yīng)將NBL作為臨床上診斷肝纖維化程度且指導(dǎo)治療肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[1， 4-5]。本研究通過NBL分析、比較了CHB患者在接受核苷（酸）類似物抗病毒治療前后的病理組織學(xué)變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗病毒治療對(duì)患者的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度均有明顯的改善作用，而僅接受積極的保肝降酶治療患者的肝臟炎癥活動(dòng)度沒有變化，且肝纖維化程度反而加重，提示抗病毒治療具有重要的臨床價(jià)值。

此外，本研究顯示，抗病毒治療的療程與其病理組織學(xué)療效呈正相關(guān)關(guān)系：療程越長，患者的病理組織學(xué)改善越明顯。其中，治療1 ～ 2年，患者肝臟炎癥活動(dòng)度的改善幅度較肝纖維化程度改善幅度更為明顯；治療≥3年，則患者的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度均能獲得明顯改善。相比之下，非抗病毒治療組患者（60例）雖在接受積極的保肝降酶治療，但肝纖維化程度反較治療前加重，且4年內(nèi)有6例（10%）患者發(fā)展至肝硬化階段，提示單純的保肝降酶治療雖可使患者的ALT水平恢復(fù)正常，卻也能帶來疾病已得到有效控制的假象。事實(shí)上，這些患者的HBV DNA仍在持續(xù)復(fù)制中，而HBV DNA水平與肝臟炎癥活動(dòng)度間存在著顯著的相關(guān)性，且肝臟炎癥活動(dòng)度加劇會(huì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)展。肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度可因抑制HBV DNA復(fù)制而減輕，提示長期使用核苷（酸）類似物抗病毒治療具有改善、甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化的潛力。

對(duì)CHB，僅靠臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查無法知曉患者的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，且目前也沒有特異性高的血清學(xué)診斷方法。有研究報(bào)告，CHB患者的外周微循環(huán)變化情況與其肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度相關(guān)[6-7]。不過，迄今判斷CHB患者肝臟炎癥活動(dòng)度、纖維化程度以及抗病毒療效的金標(biāo)準(zhǔn)手段仍是NBL。只有通過病理組織學(xué)檢查才能明確肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度。本研究225例CHB患者的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率為54.7%，與既往研究報(bào)告的54.6% ～ 78.9%[8-9]相近。不同CHB患者亞群的診斷符合率并不一致，其中在慢性HBV攜帶者中為31.6%，在輕度CHB者中為69.1%，在中度CHB者中為61.0%，在重度CHB者中為31.4%，在肝硬化者中為52.9%。造成上述診斷符合率差異的原因可能包括：①臨床指標(biāo)值變化較病理組織學(xué)改變出現(xiàn)得早且明顯，恢復(fù)正常的速度也?？煊诓±斫M織學(xué)恢復(fù)；②同一患者肝臟不同部位的病變情況可能存在差異，用作病理組織學(xué)檢查的NBL樣本必須包含11個(gè)完整的匯管區(qū)；③藥物治療降低了患者的肝功能生化指標(biāo)值，給人于疾病已得到有效控制的假象；④病理學(xué)醫(yī)師在病理組織學(xué)檢查中出現(xiàn)誤判。本研究中有55例患者被臨床診斷為輕度CHB，但經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)有17例（30.9%）患者的肝臟炎癥活動(dòng)度≥G2，其中包括重度CHB 1例、肝硬化2例。對(duì)存在明顯肝臟炎癥或纖維化的患者推薦進(jìn)行抗病毒治療[1]。CHB的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷不一致的事實(shí)提示，如果僅僅依靠臨床指標(biāo)值來判斷患者肝組織損傷程度及決定是否進(jìn)行抗病毒治療并不十分妥當(dāng)，可能會(huì)使ALT水平不高的活動(dòng)性CHB患者因得不到及時(shí)治療而導(dǎo)致疾病惡變。對(duì)CHB患者施行NBL有助于提高診斷的精準(zhǔn)性，尤其是對(duì)ALT水平<2倍正常范圍上限的患者，根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果即肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度來決定是否進(jìn)行抗病毒治療似乎更為合理[10-11]。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)接受抗病毒治療的CHB患者，長期維持病毒學(xué)應(yīng)答有望逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。此外，由于各CHB患者亞群的臨床診斷與病理組織學(xué)診斷均不一致，故需明確患者的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化程度并據(jù)此來選用合理的治療方案，NBL是不可或缺的。

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