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    分化型甲狀腺癌131I治療前刺激性Tg與最佳治療反應的關系

    2019-04-02 06:33:56劉杰蕊林巖松
    中國癌癥雜志 2019年2期
    關鍵詞:界值直徑曲線

    劉杰蕊,梁 軍,林巖松

    1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學科,北京 100730;2.北京大學國際醫(yī)院腫瘤科,北京 102206

    分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)是相對惰性的惡性腫瘤,經規(guī)范化治療后通常預后較好,10年生存率高達93%[1],但其中約30%的DTC患者會出現(xiàn)復發(fā)或轉移,約2/3發(fā)生在術后10年內[2],因此,對DTC患者的終生規(guī)范化隨訪和監(jiān)控尤為重要。以往預測疾病復發(fā)和死亡風險多是基于術后病理學檢查結果的靜態(tài)評估,但隨著疾病自然轉歸及其對后續(xù)治療的不同反應,患者的復發(fā)及腫瘤相關死亡風險在不斷發(fā)生變化,因此2015年美國甲狀腺學會(American Thyroid Association,ATA)指南提出了動態(tài)評估治療反應體系,用以實時監(jiān)測疾病轉歸情況。研究顯示,最佳治療反應患者的復發(fā)率僅1%~4%,腫瘤相關死亡風險低于1%[3-4]。近年來,國內外研究發(fā)現(xiàn)刺激性甲狀腺球蛋白(preablative-stimulated thyroglobulin,ps-Tg)對疾病的緩解、持續(xù)、復發(fā)及遠處轉移具有預測價值[5-8]。但由于受到殘余甲狀腺組織、血清中促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)及甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody,TgAb)水平等因素的影響,目前尚無明確的最佳ps-Tg界值點可用來預測治療反應和輔助治療決策。本研究側重觀察ps-Tg與131I治療后隨訪5年以上的DTC患者治療反應之間的關系。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析就診于北京協(xié)和醫(yī)院行131I治療后隨訪5年以上的136例DTC(135例乳頭狀癌,1例濾泡狀癌)患者的臨床資料。納入標準:① 所有患者均接受雙側甲狀腺全切或次全切除術,術后行131I治療及TSH抑制治療;② 為避免對甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)結果造成干擾,患者血清TgAb控制在115 U/mL以下。其中,男性52例,女性84例,平均年齡(40.43±11.92)歲(9~70歲),首次131I治療后規(guī)律隨訪,中位隨訪時間74.5個月(60.0~133.0個月)。

    1.2 分組及方法

    將131I治療后經過5年以上隨訪的136例患者最終治療反應分為4組:ER組(86例)、IDR組(18例)、BIR組(4例)和SIR組(28例)。根據(jù)2015年ATA指南,主要依據(jù)血清學證據(jù)(Tg和TgAb)和影像學證據(jù)(131I顯像,頸部超聲,CT掃描,磁共振成像和PET/CT)將患者對131I初始治療后的治療反應分為治療反應滿意(excellent response,ER)、療效不確切(indeterminate response,IDR)、血清學反應欠佳(biochemical incomplete response,BIR)和影像學反應欠佳(structural incomplete response,SIR)。ER是指患者達到無病生存狀態(tài);IDR是指患者沒有充足的血清學和影像學證據(jù)能證明病灶的存在;BIR是指患者血清Tg明顯升高或者TgAb水平明顯升高,但影像學檢查未見異常;SIR是指有影像學證據(jù)表明持續(xù)或新發(fā)病灶的存在。分析4組間在年齡、性別、頸部局部淋巴結轉移、腫瘤大小、腺外侵犯、ps-Tg水平等特征的差異,并進一步用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)評估ps-Tg及腫瘤大小對ER的預測價值和最佳界值點。多因素分析評估ps-Tg是否可以作為預測ER的獨立因素,結合ps-Tg及腫瘤大小對治療反應進行預測。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件,采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗分別比較4組患者的年齡、性別、腫瘤大小、腺外侵犯、ps-Tg水平、多灶性、淋巴結分期和TNM分期等特征的差異;采用Mann-Whitney U秩和檢驗分析ER和非ER組(IDR+BIR+SIR組)ps-Tg水平差異,并建立ps-Tg及腫瘤大小與ER關系的ROC曲線,獲得最佳界值點,分析ps-Tg水平在預測131I初始治療后達到最佳治療反應的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值(positive predictive value,PPV)和陰性預測值(negative predictive value,NPV);采用多因素回歸分析評估ps-Tg對最佳治療反應的預測價值。采用Kaplan-Meier模型評估ps-Tg及腫瘤大小與非ER累積風險之間的關系,使用log-rank法對差異進行統(tǒng)計學分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 一般資料

    在136例患者中,ER組、IDR組、BIR組和SIR組的患者人數(shù)分別為86例(63.2%)、18例(13.2%)、4例(3.0%)和28例(20.6%)。4組患者在ps-Tg水平(H=56.474,P=0.000)、腫瘤大小(H=15.665,P=0.001)、腺外侵犯(P=0.001)、多灶性(P=0.040)、淋巴結分期(H=12.570,P=0.006)和TNM分期(H=60.465,P=0.000)方面差異有統(tǒng)計學意義,在性別(P=0.690)和年齡(H=3.417,P=0.332)方面差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

    表1 4組患者治療反應與臨床病理特征的關系Tab.1 Relationship between therapeutic response and clinicopathologic features in four groups

    2.2 ps-Tg對ER的預測作用

    將患者進一步分為ER組和非ER組,結果顯示ER組的中位ps-Tg水平為2.90 ng/mL(0.775~7.057),顯著低于非ER組的45.3 ng/mL(11.790~329.370)(U=579.5,P=0.000)。ps-Tg與ER關系的ROC曲線見圖1,其曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.865(95%CI:0.796~0.934)。根據(jù)ROC所得結果,當ps-Tg以9.05 ng/mL為界值預測最佳治療療效反應時,約登指數(shù)最大為0.637,對應的靈敏度和特異度分別為83.7%和80.0%。本研究納入的136例患者中,真陽性71例,假陽性10例,真陰性40例,假陰性15例。該值對ER預測的準確性為81.6%(111/136),陽性預測值為87.7%(71/81),陰性預測值為72.7%(40/55)。多因素回歸分析結果顯示,ps-Tg可以作為預測ER的獨立因素(OR=20.571,P=0.000,表2)。在ps-Tg<9.05 ng/ mL的患者中,8 7.7%可達到E R,而在p s-T g ≥9.05 ng/mL的患者中,僅有27.2%可達到ER。

    圖1 DTC患者ps-Tg、腫瘤大小與最佳治療反應關系的ROC曲線Fig.1 The ROC curves of ps-Tg level and tumor size in predicting excellent response in DTC patients

    2.3 ps-Tg結合腫瘤大小預測非ER風險

    腫瘤大小與ER關系的ROC曲線下面積為0.666(95%CI:0.571~0.762),得到最佳界值點為1.05 cm,對應的靈敏度、特異度分別為53.5%和72.0%(圖1)。根據(jù)ps-Tg結合腫瘤大小預測非ER累積風險見圖2,顯示與ps-Tg<9.05的患者相比,ps-Tg≥9.05的患者者非ER發(fā)生的風險隨著腫瘤直徑增大而顯著升高(P=0.000 3),而在同一腫瘤直徑時,ps-Tg≥9.05患者的非ER風險顯著高于ps-Tg<9.05組,在ps-Tg<9.05或ps-Tg≥9.05組中,非ER發(fā)生風險均隨著腫瘤直徑增大而升高。

    表2 DTC患者臨床病理因素在預測最佳治療反應中的多因素分析結果Tab.2 Multivariate analysis of ER according to clinical pathologic factors in DTC patients

    圖2 根據(jù)ps-Tg水平及腫瘤大小預測非ER的累積風險Fig.2 Cumulative risks of non-excellent response (n-ER)according to ps-Tg level and tumor size

    3 討 論

    本研究基于治療反應體系將隨訪5年以上患者分為ER、IDR、BIR和SIR組,4組患者臨床基本特征中ps-Tg水平、腫瘤大小、腺外侵犯、多灶性、淋巴結分期和TNM分期方面差異顯著,通過ROC曲線分析,得到判斷ER的ps-Tg的最佳界值點。進一步多因素回歸分析結果顯示,ps-Tg(OR=20.571)、腫瘤大?。∣R=3.291)、腺外侵犯(OR=3.118)可作為影響患者治療反應的獨立危險因素。在ps-Tg<9.05 ng/mL的患者中,其ER率可達87.7%。這與之前有關ps-Tg與預后關系的meta分析所示的界值點(ps-Tg<10 ng/mL)比較接近[9],不同之處在于前者主要側重無病生存和復發(fā),而本研究則側重最佳治療反應,在相對隨訪時間較長患者中探討ps-Tg與ER的關系。

    腫瘤大小與腫瘤的侵襲性以及預后相關[10-12]。有研究顯示,DTC患者的復發(fā)率和腫瘤特異性死亡率隨著腫瘤直徑的增大呈上升趨勢[13-14]。在腫瘤直徑<1 cm的微小癌中,單灶與多灶者復發(fā)率分別為1%~2%和4%~6%,而2~4 cm及4 cm以上者復發(fā)率分別為5%~6%和8%~10%[12,15-16]。通過ROC曲線分析,本研究確定了預測ER的腫瘤直徑界值點為1.05 cm,這與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中推薦直徑≥1 cm的原發(fā)腫瘤常規(guī)行甲狀腺全切術是一致的[17-19]。多因素分析結果顯示,腫瘤大小也可獨立預測最佳治療反應,提示腫瘤直徑<1.05 cm有助于預測較好的治療反應。ps-Tg及腫瘤大小的ROC曲線下面積分別為0.865和0.666,與腫瘤大小相比,ps-Tg對ER的診斷效能升高。進一步對ps-Tg及腫瘤大小對非ER的累積風險進行分析發(fā)現(xiàn),在ps-Tg<9.05或ps-Tg≥9.05組中,非ER發(fā)生風險均隨著腫瘤直徑增大而升高,隨著腫瘤直徑的增大,ps-Tg≥9.05組患者的非ER風險明顯高于ps-Tg<9.05組(P=0.000 3),這一結果提示,有效結合ps-Tg和腫瘤大小兩個指標,可以更為全面地預測治療反應以及輔助治療決策,有效規(guī)避了單一指標預測治療反應的局限性,這亦有望為131I治療前的評估及療效預測提供個體化依據(jù)。除此之外,腺外侵犯也與腫瘤的預后相關[14,20],本研究發(fā)現(xiàn),腺外侵犯也可影響患者初始治療后的效果。

    綜上,本研究結果顯示,對于隨訪5年以上的DTC患者,ps-Tg可以作為獨立預測最佳治療反應的敏感指標,其與腫瘤大小結合可以更有效地預測其非ER的初始治療后的療效。

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