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    乳腺癌新輔助化療后內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢研究

    2019-04-02 06:33:58劉靜靜劉雁冰邱鵬飛王永勝
    中國(guó)癌癥雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移率淋巴管腋窩

    畢 釗,劉靜靜,陳 鵬,劉雁冰,趙 桐,孫 曉,邱鵬飛,王永勝

    1.濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250200;2.山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心,山東 濟(jì)南 250117;3.青島市立醫(yī)院檢驗(yàn)科,山東 青島 260000

    新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)目前已成為局部晚期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式,以及大多數(shù)Ⅱ~Ⅲ期人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)陽(yáng)性乳腺癌和三陰性乳腺癌(triplenegative breast cancer,TNBC)患者的優(yōu)選治療模式[1]。淋巴結(jié)病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)的定義為腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node,ALN)中沒(méi)有浸潤(rùn)性腫瘤殘余,并已證實(shí)與生存獲益相關(guān)[2],該定義只評(píng)估ALN的病理學(xué)狀態(tài),而忽視了內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)(internal mammary lymph node,IMLN)也是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一[3]。IMLN體積較小且通常位置較深,常規(guī)影像學(xué)檢查難以評(píng)估其轉(zhuǎn)移狀態(tài),而細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查可能難以穿到IMLN而產(chǎn)生假陰性的結(jié)果。隨著腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(axillary sentinel lymph node biopsy,ASLNB)技術(shù)的不斷進(jìn)步,內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢(internal mammary sentinel lymph node biopsy,IMSLNB)有望同ASLNB一樣成為評(píng)估內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)(internal mammary sentinel lymph node,IMSLN)轉(zhuǎn)移狀況的微創(chuàng)診斷技術(shù)[4-5]。本研究回顧性分析NAC后IMSLN顯像率、轉(zhuǎn)移率及其對(duì)治療決策的影響,評(píng)估乳腺癌患者NAC后接受IMSLNB的臨床獲益。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2014年4月—2018年4月山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心收治接受NAC的202例原發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者資料。行NAC之前,所有患者均接受完整術(shù)前評(píng)估,腫瘤大小由影像學(xué)和觸診測(cè)量評(píng)估,可疑陽(yáng)性的ALN行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)有無(wú)轉(zhuǎn)移。入組患者術(shù)前均接受完整療程蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物化療,淋巴結(jié)pCR定義為ALN中沒(méi)有任何殘余腫瘤細(xì)胞[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)為炎性乳腺癌、術(shù)前行腋窩手術(shù)和放療的患者。

    1.2 方法

    入組患者均接受聯(lián)合示蹤技術(shù)尋找前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN),術(shù)前行哨位淋巴結(jié)顯像,術(shù)中同時(shí)應(yīng)用核素示蹤劑和藍(lán)色染料示蹤劑(亞甲藍(lán))尋找SLN,核素示蹤劑采用“新型注射技術(shù)”來(lái)注射,在超聲引導(dǎo)下,術(shù)前3~18 h將18~37 MBq99mTc標(biāo)記的硫膠體(1~2 m L)注射到乳暈周圍6 點(diǎn)和1 2 點(diǎn)位的腺體內(nèi)[7]。

    完成乳房和腋窩手術(shù)之后,對(duì)術(shù)前內(nèi)乳區(qū)有哨位淋巴結(jié)顯像和(或)術(shù)中γ探測(cè)儀檢測(cè)有放射性計(jì)數(shù)的患者行經(jīng)肋間IMSLNB,定位IMSLN顯像和(或)術(shù)中γ探測(cè)儀有放射性核素聚集的肋間,平行胸大肌肌束的方向,切開胸骨旁胸大肌肌束并將其撐開,暴露肋間肌,平行肋骨方向切開肋間肌,結(jié)合γ探測(cè)儀將有放射性活性的IMSLN摘出,術(shù)中測(cè)量其放射性核素計(jì)數(shù),并記錄IMSLN所在肋間及IMSLNB所用時(shí)間,術(shù)中避免損傷內(nèi)乳血管及胸膜,活檢取出的IMSLN行H-E染色,病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細(xì)胞者均定義為SLN陽(yáng)性,H-E染色檢查為陰性的IMSLN進(jìn)一步行CK-9免疫組織化學(xué)檢查。接受保乳手術(shù)的患者,若腫瘤原發(fā)灶切口處不適合行IMSLNB,則在有放射性核素聚集的肋間選取合適切口行IMSLNB。術(shù)后輔助治療方案均按照最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南或St.Gallen共識(shí),由主管醫(yī)師決定。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確測(cè)定法檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般結(jié)果

    入組的202例患者中位年齡為49歲(25~70歲),在手術(shù)方式的選擇上,166例(82.2%)患者接受了乳房切除手術(shù),36例(17.8%)患者進(jìn)行了保乳手術(shù)。

    2.2 NAC后淋巴結(jié)pCR情況

    因臨床淋巴結(jié)陰性(clinical lymph nodenegative,cN0)患者ALN中沒(méi)有可測(cè)量比較的病灶,因此評(píng)估淋巴結(jié)pCR時(shí)只選取NAC前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為陽(yáng)性的患者。179例臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性(clinical lymph node-positive,cN+)患者中,有61例(34.1%)患者淋巴結(jié)達(dá)到了pCR。

    2.3 NAC后IMSLN的顯像率與IMSLNB的成功率

    入組患者均采用“新型注射技術(shù)”來(lái)注射核素示蹤劑,NAC后IMSLN顯像率為34.2%(69/202),且與臨床腫瘤分期相關(guān)(P=0.017),而與臨床淋巴結(jié)分期及A L N 轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05,表1)。IMSLNB成功率為98.6%(68/69),其中1例患者因IMSLN位于第1肋間,肋間隙太窄而未行IMSLNB。術(shù)中有2例患者發(fā)生內(nèi)乳動(dòng)脈損傷,術(shù)中成功結(jié)扎止血,1例患者術(shù)中損傷胸膜,術(shù)中縫合胸膜,術(shù)后行胸部X線片檢查無(wú)氣胸發(fā)生,IMSLNB中位時(shí)間10 min(5~20 min)。IMSLN檢出率為33.7% (68/202),共檢出109枚IMSLN,中位個(gè)數(shù)為2枚(1~4枚),其中檢出1枚、2枚、3枚和4枚IMSLN例數(shù)分別為41、16、8和3例。

    2.3 NAC后IMSLN轉(zhuǎn)移率

    NAC后IMSLN轉(zhuǎn)移率為11.8% (8/68),且與ALN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)顯著相關(guān)(P=0.014),其中7例患者有1枚IMSLN轉(zhuǎn)移,1例患者有2枚IMSLN轉(zhuǎn)移。8例IMSLN轉(zhuǎn)移患者,術(shù)后淋巴結(jié)分期發(fā)生了改變,其中1例患者不伴ALN轉(zhuǎn)移(pN0至pN1b),2例伴1~3枚ALN轉(zhuǎn)移(pN1a至pN1c),4例伴4~9枚ALN轉(zhuǎn)移(pN2a至pN3b),1例伴≥10枚ALN轉(zhuǎn)移(pN3a至pN3b),術(shù)后病理學(xué)分期也發(fā)生了改變(0期至IB期,ⅡA/ⅢA期至ⅢC期)。8例IMSLN轉(zhuǎn)移患者術(shù)后均接受了內(nèi)乳區(qū)放療(internal mammary node irradiation,IMNI)。

    表1 IMSLN顯像與未顯像者臨床及病理特征Tab.1 The clinical and pathological characteristics of patients with or without IMSLN visualization(n)

    3 討 論

    乳腺癌的淋巴引流途徑主要分為腋窩和內(nèi)乳兩條途徑,同側(cè)ALN引流整個(gè)乳腺75%的淋巴液,而IMLN引流乳腺25%的淋巴液[8]。Suami等[9]研究發(fā)現(xiàn)乳腺的淋巴引流系統(tǒng)分為淺表和深部淋巴系統(tǒng),淺表淋巴系統(tǒng)起自乳房皮膚和乳腺小葉間的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)/叢而引流至腋窩,而深部淋巴系統(tǒng)除了向腋窩引流外,還可從乳腺深部腺體引流至IMLN及胸肌間淋巴結(jié),兩個(gè)系統(tǒng)的淋巴管之間未發(fā)現(xiàn)交通支。Kuerer等[10]的研究證實(shí),化療藥物能通過(guò)收縮或纖維化淋巴管來(lái)改變腫瘤周圍淋巴引流模式,并且淋巴引流的改變程度與NAC療效相關(guān);Sharkey等[11]認(rèn)為化療藥物能夠通過(guò)產(chǎn)生癌栓來(lái)阻塞淋巴管,使得非腫瘤基質(zhì)中的淋巴管發(fā)生透明化。Shigeru等[12]在NAC前后對(duì)乳腺癌患者注射吲哚菁綠來(lái)觀察淋巴管的走行,發(fā)現(xiàn)有42%(16/38)的患者NAC后流入ALN的淋巴管因化療而被破壞,淋巴匯流途徑發(fā)生改變,但淋巴結(jié)的位置并未發(fā)生變化。目前關(guān)于NAC后淋巴引流途徑的解剖學(xué)研究均專注于腋窩淋巴引流,而關(guān)于內(nèi)乳淋巴引流的研究較少,NAC是否影響流向IMLN的淋巴管還未得到具體證實(shí),IMSLN檢出率是否受NAC的影響需要進(jìn)一步前瞻性研究。

    淋巴結(jié)pCR的定義為ALN中沒(méi)有殘余腫瘤,達(dá)到淋巴結(jié)pCR的患者生存率顯著提高,揭示了ALN狀態(tài)在乳腺癌預(yù)后中的重要意義[13],但是目前關(guān)于淋巴結(jié)pCR的研究只評(píng)估ALN狀態(tài)而忽視了IMLN的病理學(xué)狀況,事實(shí)上IMLN同ALN一樣,也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑,其轉(zhuǎn)移狀況也是確定分期和制定治療方案的重要依據(jù)。未接受NAC的患者中,IMLN的轉(zhuǎn)移率為18%~33%,大都伴有ALN轉(zhuǎn)移,但仍存在2%~11%的患者僅有IMLN轉(zhuǎn)移而無(wú)ALN轉(zhuǎn)移,然而對(duì)于NAC后IMLN轉(zhuǎn)移狀況的研究相對(duì)較少,Cao等[14]入組了41例接受NAC的患者,研究顯示NAC后IMLN轉(zhuǎn)移率為7.3%(3/41)。我們的研究中,NAC后IMLN轉(zhuǎn)移率為11.8%,8例IMSLN轉(zhuǎn)移患者中1例不伴ALN轉(zhuǎn)移(pN0至pN1b),2例伴1~3枚ALN轉(zhuǎn)移(pN1a至pN1c),4例伴4~9枚ALN轉(zhuǎn)移(pN2a至pN3b),1例伴≥10枚ALN轉(zhuǎn)移(pN3a至pN3b),接受IMSLNB后患者術(shù)后病理學(xué)分期也發(fā)生了改變(0期至IB期,ⅡA/ⅢA期至ⅢC期),術(shù)后輔助治療方案也發(fā)生了相應(yīng)改變,因此在評(píng)估淋巴結(jié)分期時(shí)需要同時(shí)考慮IMLN的病理學(xué)檢查結(jié)果,通過(guò)綜合評(píng)估ALN和IMLN狀態(tài),才可以獲得完整的淋巴結(jié)分期,并完善淋巴結(jié)pCR的定義并指導(dǎo)治療。

    內(nèi)乳區(qū)有放射性核素聚集的患者中,有68例成功進(jìn)行了IMSLNB,IMSLNB的成功率為98.7%,有3例患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥,但并發(fā)癥均在術(shù)中解決,都在可接受范圍內(nèi)。因此NAC后IMSLNB作為一項(xiàng)安全可行的微創(chuàng)技術(shù),應(yīng)該被考慮并應(yīng)用于臨床。

    目前NAC后針對(duì)IMLN的治療主要為IMNI,隨著放療技術(shù)的進(jìn)步,越來(lái)越多的研究開始重視IMNI對(duì)乳腺癌患者生存獲益的改善。Budach等[15]對(duì)EORTC臨床試驗(yàn)(4 004例)、MA.20(1 832例)和French臨床試驗(yàn)(1 334例)三項(xiàng)臨床試驗(yàn)的meta分析顯示,在全乳和胸壁放療的基礎(chǔ)上,增加IMNI和鎖骨淋巴上下區(qū)放療可顯著延長(zhǎng)患者10年總生存期(HR=0.88,95% CI:0.78~0.99)和10年無(wú)病生存期(HR=0.86,95%CI:0.78~0.95)。由于NAC后輔助放療決策尚無(wú)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果可以參考,2018年V2版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌臨床實(shí)踐指南[16]推薦應(yīng)綜合考慮NAC前后的病理學(xué)分期,按照病程中的最高分期進(jìn)行放療。對(duì)于未行NAC的患者,IMNI的指征主要根據(jù)IMLN轉(zhuǎn)移高危因素,陽(yáng)性ALN數(shù)目≥4枚時(shí)患者應(yīng)行胸壁、內(nèi)乳及鎖骨淋巴引流區(qū)放療,陽(yáng)性ALN數(shù)目為1~3枚時(shí)患者強(qiáng)烈考慮行IMNI,而接受NAC的患者大多為局部晚期乳腺癌,是IMLN轉(zhuǎn)移的高?;颊摺?/p>

    IMNI的絕對(duì)生存獲益率為1.6%,由于這種生存獲益是有限的,因此確定可能獲益于IMNI的患者人群尤為重要,但目前很難準(zhǔn)確定義這一人群[17]。存在IMLN高危轉(zhuǎn)移因素的患者并不能證實(shí)IMLN轉(zhuǎn)移,而無(wú)IMLN高危轉(zhuǎn)移因素的患者也無(wú)法排除轉(zhuǎn)移,單純以高危轉(zhuǎn)移因素來(lái)選擇接受IMNI的患者,而無(wú)IMLN病理學(xué)評(píng)估,將會(huì)導(dǎo)致部分患者治療不足/過(guò)度,依靠IMLN病理學(xué)診斷顯然優(yōu)于選擇只有高危轉(zhuǎn)移因素的患者,加之IMLN解剖位置深在且體積較小,術(shù)前很難準(zhǔn)確地評(píng)估IMLN是否存在轉(zhuǎn)移,因此對(duì)接受NAC患者行IMSLNB,可以明確IMLN的病理學(xué)狀況,為IMNI提供準(zhǔn)確的放療指征。

    對(duì)于NAC后IMSLN有顯像的患者,尤其是cN+患者,NAC后應(yīng)接受IMSLNB。IMSLNB能夠進(jìn)一步完善淋巴結(jié)pCR的定義及淋巴結(jié)分期并指導(dǎo)內(nèi)乳區(qū)放療,避免NAC后乳腺癌分期不準(zhǔn)、治療不足或過(guò)度。

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