從保險欺詐看壽險公司財務(wù)核保的重要性

陳秀娟 陳 謙 王可悅 中國太平洋人壽保險股份有限公司

隨著保險業(yè)發(fā)展，越來越多的人購買保險，保險公司為客戶提供保障的同時也面臨逆選擇和道德風(fēng)險。財務(wù)核保從投保原因、可保利益、適宜的保額、額外資料收集和調(diào)查等方面對潛在的風(fēng)險進(jìn)行識別和規(guī)避，對壽險公司的穩(wěn)定性、安全性和公平性起著重要的作用。然而，面對復(fù)雜的社會環(huán)境，財務(wù)核保仍然暴露出諸多問題，本文將在最后對財務(wù)核保可改善的方面提出建議。

2018年11月，一男子在為妻子購買了3000多萬元保額的壽險保單后，在境外旅游時將妻子殺害并偽造受害人意外身故假象騙保的案例，引起了社會的廣泛關(guān)注。慘痛教訓(xùn)的背后是保險本質(zhì)的人為扭曲，也提醒保險業(yè)在業(yè)務(wù)快速發(fā)展的同時需要進(jìn)一步提升核保能力。

行業(yè)的不斷發(fā)展和成熟，雖然使壽險公司越來越重視利用核保手段來防范逆選擇風(fēng)險，但相比于身體健康檢查等醫(yī)學(xué)核保，財務(wù)核保則容易被忽視。正確利用財務(wù)核保識別和規(guī)避不應(yīng)承擔(dān)的保險風(fēng)險，在全行業(yè)打通壁壘，避免道德風(fēng)險，已成為保險行業(yè)迫切需要解決的問題。本文主要對財務(wù)核保如何規(guī)避道德風(fēng)險進(jìn)行討論，剖析財務(wù)核保的重要性以及目前存在的問題，并對財務(wù)核保的發(fā)展提出相關(guān)建議。

一、保險的本質(zhì)和最大誠信原則

保險本質(zhì)是一種合同行為，即通過簽訂保險合同，明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)。投保人根據(jù)合同約定向保險人支付保險費(fèi)，保險人對于合同約定的事故發(fā)生造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或當(dāng)被保險人死亡、傷殘及保單達(dá)到約定期限，承擔(dān)給付保險金責(zé)任。保險的本質(zhì)決定了它的基本原則之一是最大誠信原則，即保險雙方當(dāng)事人在簽訂和履行保險合同時，必須以最大的誠意履行自己的義務(wù)，不欺騙和隱瞞，遵守合同的約定和承諾。

逆選擇和道德風(fēng)險的存在，對保險的最大誠信原則提出了挑戰(zhàn)。在人身保險中，逆選擇更多地表現(xiàn)為投保前的選擇行為，如帶病者要求參加健康保險，職業(yè)危險性大的人要求參加意外傷害保險，死亡風(fēng)險高的人要求參加人壽保險等；而道德風(fēng)險則體現(xiàn)在客戶故意隱瞞本該如實(shí)告知的事項，如最近就醫(yī)情況、已經(jīng)診斷的疾病等，在最大化自身效用的同時，導(dǎo)致不利于他人的結(jié)果。有一些客戶將人身險高額的保障視為獲利途徑，通過隱瞞真實(shí)信息或利用欺詐等手段騙取不應(yīng)得的賠款，給保險公司的經(jīng)營帶來威脅。

二、財務(wù)核保的定義和重要性

財務(wù)核保是指保險公司的核保人員根據(jù)客戶的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況，評估投保人、保險需求及繳費(fèi)能力與投保的保險金額之間是否合理的審核過程，類似銀行辦理信用卡時需要提供的財務(wù)狀況證明，以防止保險欺詐、保單過早失效退?；蛘咭鹱詺ⅰ⑿淌掳讣炔环€(wěn)定因素。

財務(wù)核保核定投保人或被保險人的財務(wù)風(fēng)險程度，通過保額差異避免道德風(fēng)險和逆選擇。被保險人的身體狀況、生活環(huán)境及職業(yè)因素不同，風(fēng)險事故發(fā)生率也不相同。公平合理是保險的重要原則，體現(xiàn)在以風(fēng)險程度的大小繳付其對應(yīng)的保費(fèi)，使同等的保險成本得到同等的風(fēng)險保障，從而維護(hù)保險經(jīng)營的公平性。失敗的財務(wù)核保給投保人或被保險人留下通過不正當(dāng)?shù)氖侄潍@取巨額保險賠付的機(jī)會，導(dǎo)致實(shí)際風(fēng)險事故發(fā)生率高于實(shí)際該有的正常水平，增加保險公司的賠款，進(jìn)而影響利潤，影響公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和風(fēng)險防范能力，侵害其他被保險人的利益。

Society of Actuary的數(shù)據(jù)顯示，壽險實(shí)際死亡率/預(yù)期死亡率與保額和保費(fèi)存在一定關(guān)系。從保額來看，高額理賠案的死亡率是預(yù)期的154%，大多數(shù)理賠案發(fā)生在保單簽發(fā)后三年內(nèi)。從保費(fèi)來看，當(dāng)保費(fèi)支出占年收入超過27.5%時，實(shí)際死亡的發(fā)生率比預(yù)期高了近80%。保費(fèi)支出與年收入的健康關(guān)系應(yīng)維持在7.5%至12.5%之間，這時實(shí)際死亡率與預(yù)期值基本持平。

因此財務(wù)核保作為經(jīng)營風(fēng)險防范化解的重要手段之一，對確保財務(wù)的穩(wěn)定性、經(jīng)營的安全性和公平性有著重要的作用。

?圖1 壽險保額與預(yù)期死亡率的關(guān)系

?圖2 壽險保費(fèi)占年收入的比例與實(shí)際死亡率的關(guān)系

三、我國保險市場普遍財務(wù)核保規(guī)則

財務(wù)核保一般遵循以下幾個重要原則：存在合理的投保原因和可保利益、適宜的保額和具備支付后續(xù)保費(fèi)的能力。

（一）投保原因

人在生命周期的不同階段由于經(jīng)濟(jì)水平和身體狀態(tài)的差異，對保險產(chǎn)品的需求也存在差異。核保人員應(yīng)根據(jù)客戶對保險產(chǎn)品的需求評估其投保動機(jī)，保留有切實(shí)需求的客戶，而對動機(jī)存疑的客戶進(jìn)行預(yù)警和標(biāo)記。

（二）可保利益

保險利益指投保人對被保險人具有法律上認(rèn)可的、經(jīng)濟(jì)上的利益，一般包括其本人、配偶、子女、父母、其他與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬以及與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。

人身保險的初衷是為被保險人罹患疾病、殘疾或身故時，對其或其家人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而非不當(dāng)牟利的工具。如果被保險人早期死亡能給受益人帶來超額的財富，那么就存在一個可保利益是否得當(dāng)?shù)膯栴}。因此，核保人員需對投保人動機(jī)進(jìn)行縝密評估，受益人因被保險人發(fā)生保險事故的獲益，不能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所承受的痛苦，如失去親人及所帶來的財務(wù)損失。

（三）適宜的保額

核保人員初審時一般根據(jù)投保人的收入情況確定合適的最高投保金額，二者的關(guān)系通常可參考表1。對于沒有固定收入或特殊職業(yè)的人群，最高保額也應(yīng)有限制（見表2）。

?表1 壽險保單最高保額與收入的倍數(shù)參考表

?表2 特殊人群最高投保保額參考表

財務(wù)核保認(rèn)可的收入是指長期的、持續(xù)的、穩(wěn)定的收入來源，一旦投保人身故，這一來源將立即終止。薪資、獎金可視為收入的來源，但短期投資所得則不能。

（四）額外資料收集和調(diào)查

當(dāng)投保人申請的保險金額超過初審的最高金額時，核保人員將要求投保人提供額外資料。如壽險保額超過100萬元，投保人需填寫《高保額問卷》，當(dāng)壽險保額超過200萬元，保險公司會啟動生存調(diào)查，并要求提供客觀財務(wù)證明資料。同時，核保人員還會通過其他方式進(jìn)行背景調(diào)查，包括但不限于工商部門或監(jiān)管部門的信息披露、實(shí)地走訪考察等。

目前市場上的各家壽險公司除了遵循以上幾點(diǎn)外，還會根據(jù)內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)將規(guī)則更加精細(xì)化，如分地區(qū)、行業(yè)制定不同的保額上限，增加核保的針對性。

四、財務(wù)核保存在的問題

隨著信息技術(shù)的發(fā)展與核保體系的完善，財務(wù)核保已經(jīng)能夠識別出越來越多的風(fēng)險，有效幫助保險公司控制道德風(fēng)險，規(guī)避騙保等欺詐行為，保護(hù)客戶正當(dāng)利益。然而財務(wù)核保仍然需要面對復(fù)雜的保險環(huán)境，國內(nèi)的核保人員對財務(wù)核保的重要性也缺乏完整的、深刻的認(rèn)識。本文開頭的“殺妻騙?！卑咐庇^地折射出以下這些問題：

首先，保單中被保險人簽字的字跡與被害人字跡存在差異，推測為他人代簽。雖然監(jiān)管機(jī)構(gòu)曾出臺規(guī)定，要求對各個渠道的關(guān)鍵服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行錄音錄像（雙錄），但在實(shí)際操作中，被保險人簽字這一環(huán)節(jié)往往不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

其次，投保人近兩年來無穩(wěn)定收入來源但卻投保了高額人身保險，保險公司是否對其收入的真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查不得而知。近年來，人身險市場的競爭日益激烈，一些缺乏線下渠道的公司搶占互聯(lián)網(wǎng)渠道，設(shè)計出性價比更高的保障型產(chǎn)品，并不斷以簡化核保流程作為賣點(diǎn)，使得消費(fèi)者只需較少保費(fèi)即可獲得較高保額，忽略了相應(yīng)的核保手段。該案例就是通過互聯(lián)網(wǎng)購買的保險。

最后，也是非常重要的一點(diǎn)，該投保人較短時間內(nèi)為同一被保險人在多家壽險公司進(jìn)行了高保額投保，是值得懷疑的。目前行業(yè)還未有統(tǒng)一的保單數(shù)據(jù)平臺，信息不對稱，大部分保險公司無法在客戶投保時了解到其近期投?；蛞呀?jīng)持有的保單情況，無法進(jìn)行風(fēng)險識別和控制。

五、財務(wù)核保待加強(qiáng)的方面

雖然查漏補(bǔ)缺刻不容緩，但僅依靠核保工作者的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要更多部門及單位參與到這項工作中來。結(jié)合當(dāng)前面臨的實(shí)際問題，財務(wù)核保的需要從以下幾點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)。

（一）重視財務(wù)核保相關(guān)工作

財務(wù)核保工作需要結(jié)合保險、風(fēng)險、法律、財務(wù)、心理等多方面知識，從較獨(dú)立的立場做出決定。由于財務(wù)核保對專業(yè)知識、工作經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)的敏銳程度有很高要求，行業(yè)應(yīng)制定嚴(yán)格的核保人員從業(yè)資格制度，建立專門機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)、考試和認(rèn)證。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)員在核保方面的培訓(xùn)

業(yè)務(wù)員通常是第一個和申請人接觸的人。通過接觸，業(yè)務(wù)員可以大致了解申請人的保險需求和支付能力，推薦符合需求的產(chǎn)品與適宜的保額。同時，業(yè)務(wù)員還可以將自己對申請人的主觀判斷與核保人員進(jìn)行溝通，使核保人員可以結(jié)合主觀和客觀的意見出具更為合理和準(zhǔn)確的核保意見。

（三）聯(lián)合同業(yè)公司，建立保險客戶大數(shù)據(jù)平臺

保單信息的共享，不僅可以增加同業(yè)間的信息交流，加強(qiáng)壽險業(yè)共同防范承保風(fēng)險的能力，也可以避免各家公司重復(fù)調(diào)查工作，提高核保效率。接到客戶投保申請時，保險公司可通過大數(shù)據(jù)平臺直接調(diào)取該客戶購買保險全部歷史、存續(xù)保單及賠付情況，快速識別客戶在同一風(fēng)險上累計的風(fēng)險保額。此外該平臺也能提供該客戶的其他信息，如職業(yè)、資產(chǎn)、負(fù)債等情況，幫助核保人員分析客戶的風(fēng)險暴露情況及投保動機(jī)。該平臺同時應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的信息安全管理制度，客戶數(shù)據(jù)僅保險公司相關(guān)核保人員可見，嚴(yán)防客戶信息的泄露。