重離子放療與商業(yè)健康保險的合作實踐及思考

吳曉峰 上海市質子重離子醫(yī)院

隨著“健康中國2030”國家戰(zhàn)略的實施，醫(yī)療保障已成為健康中國建設中的核心議題之一。近幾年，我國商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展利好政策頻出，商業(yè)健康保險業(yè)務發(fā)展迅速。本文以國內首家質子重離子醫(yī)院為例，通過體制機制創(chuàng)新、市場化運作、保險政策/產品定制等方面的實踐，探索商業(yè)健康保險與重離子醫(yī)療服務的深度融合，完善商業(yè)健康保險的醫(yī)療服務屬性，為商業(yè)健康保險同醫(yī)療健康行業(yè)的有效跨界合作提供借鑒。

商業(yè)健康保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，對豐富和完善我國醫(yī)療保障體系，促進和諧社會構建，發(fā)揮了重要作用。近年來，國家層面先后出臺了《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《關于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》等一系列支持政策，并將現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)的發(fā)展列入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。我國商業(yè)健康保險業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L，產品種類不斷豐富，服務領域不斷擴大，人群覆蓋面穩(wěn)步提升。商業(yè)健康保險行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)的合作，是健康服務業(yè)發(fā)展的必然要求，已有相當多商業(yè)健康保險公司嘗試與醫(yī)療機構開展合作，但目前的合作深度及效果有待進一步拓展。本文介紹上海市質子重離子醫(yī)院在促進商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務合作方面的創(chuàng)新實踐及初步成果，為商業(yè)健康保險行業(yè)同醫(yī)療健康行業(yè)的跨界融合提供借鑒。

一、商業(yè)健康保險的內涵及其演變

在我國政府部門近年來的相關文件中，商業(yè)健康保險的概念兩次被提及。2006年原中國保監(jiān)會發(fā)布的《商業(yè)健康保險管理辦法》中指出，商業(yè)健康保險是保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。2014年國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫(yī)療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。后者相較前者，一是擴大了商業(yè)健康保險的承保范圍，增加了因醫(yī)療行為導致的損失給付保險金；二是增加了醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等險種業(yè)務。商業(yè)健康保險內涵的演變，以及相關文件中明確支持保險公司加強同醫(yī)療機構深層次合作的條款，為商業(yè)健康保險與醫(yī)療健康行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了規(guī)范性依據和有力支持（謝雋，2017）。

二、商業(yè)健康保險經營模式及產品

由于市場競爭、保險服務市場不斷飽和等原因，尤其是隨著人口老齡化、高端醫(yī)療技術應用和健康服務需求等的快速增長，綜合性保險公司逐漸向專業(yè)保險公司演變，并逐漸將業(yè)務重心轉到健康保險上來（夏興榮，2018）。目前，我國市場上形成了壽險公司、財險公司、專業(yè)健康保險公司等多種形式經營主體共同經營健康保險的格局。由于專門經營健康保險的專業(yè)健康保險公司自2005年以后才相繼設立，目前壽險公司和財產險公司經營的健康保險業(yè)務占我國全部健康保險業(yè)務的90%以上（郭煦，2018）。至2015年底，在所有經營健康險業(yè)務的國內險企中，健康險保費收入前三位分別是中國人壽、平安人壽、新華保險。中國人壽、中國平安、中國太保、新華保險四大A股上市險企，其健康險保費收入占當年整個健康險市場保費收入的46%（中國報告網2017—2022年中國商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展態(tài)勢及十三五投資動向研究報告[EB/OL].[2018-04-20]）。

商業(yè)健康保險出于應對競爭的需要，側重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。目前，專業(yè)健康保險公司主要有平安健康、中國人民健康、太保安聯(lián)健康、昆侖健康、和諧健康、復星聯(lián)合健康等，其提供的商業(yè)健康保險產品大類上可分為：長期重大疾病保險（占52.6%）、短期醫(yī)療保險（占40.9%）、護理保險（占6.5%）、失能收入損失保險（占0.1%）及其他類型的產品，包括政府購買服務、社保補充醫(yī)療險、企業(yè)自保方案、面向中低收入人群的互助醫(yī)療保險等。

三、商業(yè)健康保險的運行現(xiàn)況

我國商業(yè)健康保險雖然起步較晚，但在社會保障制度及醫(yī)療體系改革的大背景下，商業(yè)健康險自2011年開始迎來了快速發(fā)展期，基本上是以保險市場整體增速的2.5～3倍的速度實現(xiàn)增長，且增速呈現(xiàn)明顯的逐年大幅上升趨勢。根據相關統(tǒng)計數據，商業(yè)健康險的保費收入由2010年的574億元躍升至2017年的4389億元。但總體來看，我國商業(yè)健康險與不斷升溫的社會醫(yī)療保障需求相比，與國外成熟的商業(yè)健康保險市場相比，仍存在較大差距。目前，我國商業(yè)健康保險的運行情況主要有如下幾方面特點。

（一）業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L，但保險成熟度較低

從保費收入來看，自2012年至2017年商業(yè)健康險保費收入5年復合增長率達38%，高于人身保險增長率，隨著人口老齡化和健康需求不斷上升，預計到2020年我國商業(yè)健康險規(guī)模將達1.3萬億元。但從保險成熟度來看，我國商業(yè)健康險的深度和密度很低。2017年，我國商業(yè)健康險的密度為316元/人，深度為0.53%，遠低于成熟市場水平。如：美國、德國2013年健康險密度分別為16800元/人、3071元/人。

（二）產品種類不斷豐富，產品結構不合理

至 2017年底，經營商業(yè)健康險的公司共有149家，其中包括6家專業(yè)健康險公司、75家人身險及養(yǎng)老險公司、68家財產險公司，在售產品近4300種。但目前商業(yè)健康險產品結構并不合理，產品同質化程度高，未能充分滿足市場的需求。如：約3億慢性病人群保障需求強烈，卻無合適的保險保障。

（三）服務領域不斷拓展，但保險賠付率過高

在涵蓋醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險、失能收入損失保險等四大險種的基礎上，商業(yè)健康險還引入了“大健康”的理念，把疾病預防、健康體檢、培育健康習慣等健康管理內容也納入了保障范圍。但受短期經營行為及無序競爭和價格戰(zhàn)等因素影響，目前健康險業(yè)務基本均處于虧損狀態(tài)，超過80%的公司賠付率超過80%，其中約40%的公司賠付率超過100%，個別公司賠付率高達200%，遠超過業(yè)界公認的70%的盈虧平衡點。

（四）人群覆蓋大幅提升，但賠付支出占比不高

據2014年原保監(jiān)會統(tǒng)計，13家商業(yè)保險公司在27省市的業(yè)務覆蓋6.5億人，約2.9億人享受了各類保險保障服務。我國商業(yè)健康險自2013年來賠付支出年增長率保持在30%以上，2017年賠付支出達1294億元，人群覆蓋度和保障能力大幅提升。但2017年商業(yè)健康險賠付支出也僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用比例的2.5%。相比之下，德國、加拿大、法國等發(fā)達國家的占比超過10%，美國則高達37%。

四、質子重離子醫(yī)療服務與商業(yè)健康保險的融合實踐

質子重離子技術是當今最尖端、最先進的腫瘤放療技術，具有殺癌效果好、毒副作用小、局部控制率高這三個顯著特點（蔣國梁，2017）。由于質子重離子系統(tǒng)設備及配套建設投資高、系統(tǒng)設備龐大精密復雜、系統(tǒng)設備運行維保壓力大等因素，與常規(guī)光子放療相比，質子重離子治療費用相對較高。上海市質子重離子醫(yī)院（以下簡稱“重離子醫(yī)院”）擁有國內首臺、全球第3臺質子重離子系統(tǒng)“一體機”（目前全球僅日本、德國、中國和意大利4個國家配置了5臺“一體機”）。作為目前國內唯一一家由政府支持主辦的、以國際尖端質子重離子放療技術為主要治療手段的高端腫瘤治療中心，醫(yī)院在籌建之初即獲得保險資本的廣泛關注?；诟玫卦旄鴥葟V大腫瘤患者，減輕腫瘤患者經濟負擔的考慮，重離子醫(yī)院自頂層設計之始，即已圍繞著體制機制創(chuàng)新、市場化運營、保險產品、政策定制等方面開展了一系列實踐，冀望促進商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務的有機融合。

（一）體制機制方面的實踐

為切實用好質子重離子尖端放療技術，上海市通過以政府為支撐、發(fā)揮國有企業(yè)社會責任的方式，探索建立并堅持“政府主導、企業(yè)投資”機制來推動重離子醫(yī)院項目建設。上海市專門與重離子醫(yī)院（有限公司）同步成立了“上海市質子重離子臨床技術研發(fā)中心”（事業(yè)單位），與重離子醫(yī)院實行“一體化”管理，重離子醫(yī)院與復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院“高度融合”，加強相關臨床治療、新技術研發(fā)和應用。同時，在重離子醫(yī)院公司治理架構中融入上海龍頭制造研發(fā)企業(yè)（上海電氣）、商業(yè)健康保險企業(yè)（太保安聯(lián)健康）、旅游企業(yè)（錦江國際）和醫(yī)療投融資平臺（申康資產公司），四家股東全力支持重離子醫(yī)院業(yè)務做大做強做精，并充分發(fā)揮各自優(yōu)勢與重離子醫(yī)院進行相關專業(yè)領域的深度合作。商業(yè)健康保險企業(yè)進入重離子醫(yī)院公司法人治理架構，作為主要投資人之一，從體制機制上確保了健康險企與醫(yī)院形成利益共同體，實現(xiàn)雙方風險共擔、信息共享，為雙方在商業(yè)保險領域的深度融合與深入合作奠定了基礎。

（二）市場化運營方面的實踐

由于目前質子重離子治療屬于非基本醫(yī)療，在建立完善公司法人治理架構的基礎上，重離子醫(yī)院堅持“國際化管理、市場化運作”的模式，主動接軌國際化醫(yī)院標準，探索實施國際先進醫(yī)療模式，大力推進市場化運行管理。重離子醫(yī)院于2017年9月通過了“國際醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會”JCI認證，成為目前全球范圍內唯一一家通過JCI認證的質子重離子中心，既提升了質量安全水平，也為參加商業(yè)健康保險打下了重要基礎。為了兼顧運營效率和社會效益，醫(yī)院建立了一系列符合質子重離子治療特點的價格收費體系，實行醫(yī)療服務價格政府備案制。最為重要的是，醫(yī)院積極與原上海保監(jiān)局、太保安聯(lián)健康等探索引入國外質子重離子治療通行的商業(yè)健康保險機制，開發(fā)并啟用了商業(yè)疾病保險直付系統(tǒng)、引進了醫(yī)療保險第三方管理服務（TPA），實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)與保險服務信息系統(tǒng)的對接。醫(yī)院門診按國際模式施行“全預約制”就診，做好商業(yè)健康保險客戶服務，暢通診療綠色通道。重離子醫(yī)院基于自身醫(yī)療業(yè)務與商業(yè)健康保險業(yè)務的契合點，通過市場化運作所實施的一系列有助于商業(yè)健康保險發(fā)展的舉措，為雙方業(yè)務的互相促進、合作共贏提供了保障。

自2017年以來，重離子醫(yī)院已與太保安聯(lián)健康、中國人壽、復星保德信人壽、泰康養(yǎng)老等多家險企以及商保通等TPA簽署合作協(xié)議，并實現(xiàn)與多家商業(yè)健康險企開展“直付”。商業(yè)保險來源的患者已占重離子醫(yī)院多學科門診（MDT）和住院患者的10%以上，且占比仍在不斷擴大，商業(yè)保險來源的患者數量每年也以超過100%的增幅在增加，其中有30余名外籍及港澳臺地區(qū)患者慕名來院接受治療。

（三）保險政策及產品定制方面的實踐

重離子醫(yī)院于2015年起即積極參與到上海市政府和上海市人社局、原上海保監(jiān)局關于支持商業(yè)健康險有關政策、產品方面的研究。2017年1月，上海市政府印發(fā)《關于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)保險有關事項的通知》，為“醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康險”開發(fā)了“住院自費費用補償醫(yī)療保險”和“重大疾病保險”兩款產品。其中的“住院自費費用補償醫(yī)療保險”明確，參保人員在本市醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通病房或者重離子醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的合理且必要的自費醫(yī)療費用支出，按50%的比例進行賠付。在重離子醫(yī)院的積極參與下，這一政策及相應的配套保險產品堪稱對重離子醫(yī)院的“量身定制”。另據了解，截至2017年末，全國也陸續(xù)有10余個省份的70余個城市出臺了醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)健康險的具體政策（吳輝，2018）。

在這一利好政策的帶動下，太保安聯(lián)健康等多家商業(yè)健康險公司也分別推出了多款健康保險產品，重離子治療（包括腫瘤體檢篩查等）被廣泛納入多家一線險企的高端客戶險、醫(yī)療綜合險和大病重癥險的保險范圍。僅2017年一年，“質重優(yōu)享”“心安質重”等與重離子放療有關的保險產品累計售出超過26000單，“好醫(yī)保”售出超過310000單，“微醫(yī)保”售出近50000單，上海醫(yī)保參保對象使用醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險項目銷售近90000單。重離子醫(yī)院通過不斷拓寬保險渠道、爭取保險政策、創(chuàng)新合作模式等形式，為商業(yè)健康險企快速提升業(yè)務量創(chuàng)造了條件，也為醫(yī)院未來增加持續(xù)穩(wěn)定的客戶來源打下了基礎。

五、商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務融合的思考

目前，制約我國商業(yè)健康保險持續(xù)高速發(fā)展的原因，除了商業(yè)健康保險與新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢和要求結合度還不夠之外，保險本身缺少醫(yī)療服務屬性，缺乏與醫(yī)療服務方的風險共擔、利益均衡、信息共享合作機制也是重要的制約因素（中國保險行業(yè)協(xié)會.中國商業(yè)健康保險問題及政策建議課題研究報告[EB/OL].[2018-07-27]）。如何完善并加強商業(yè)健康保險的醫(yī)療服務屬性，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務的有效融合、互利共贏，是擺在商業(yè)健康險企和醫(yī)療服務機構面前的共同問題。

重離子醫(yī)院通過創(chuàng)新性的實踐，初步實現(xiàn)了重離子醫(yī)療服務與商業(yè)健康保險業(yè)務一定深度的有效融合，一方面，是通過體制機制、運行模式等將醫(yī)療機構、商業(yè)健康險企有機地結為利益共同體，建立了有利于醫(yī)療費用合理使用、醫(yī)療信息有效共享的運行管理模式；另一方面，也是找準了醫(yī)院核心醫(yī)療業(yè)務與商業(yè)健康保險業(yè)務的契合點，通過設計并提供與醫(yī)療健康服務相契合的健康險產品，實現(xiàn)對廣大受眾的健康管理。以上兩點也與美國“管理型醫(yī)療保險”（MHO，占美國健康保險市場份額約95%）的有關情況和經驗相類似。因此，商業(yè)健康保險今后不僅僅是承擔“保險事故”（醫(yī)療費用）發(fā)生后的保險金賠付，更重要的還應包括提供健康管理服務，而健康保險與健康管理的結合，也成為健康保險不同于社會基本醫(yī)療保險的重要特點。如何在重離子醫(yī)院創(chuàng)新性實踐的基礎上，進一步探討美國MHO模式在我國的應用和發(fā)展前景，值得深入研究，將來以“健康保障+健康管理”一體化發(fā)展為特點的“大健康險產品”，無疑會成為商業(yè)健康保險發(fā)展的大趨勢。

此外，為貫徹落實《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》及上?！敖】捣諛I(yè)50條”，在上海市衛(wèi)生健康委、金融局、上海銀保監(jiān)局的關心指導和大力支持下，上海保險交易所將正式設立“上海健康保險交易中心”，這無疑是在專業(yè)性平臺建設上對發(fā)展上海健康保險的重要創(chuàng)新舉措和又一重大支持。