臨床藥師對下肢深靜脈血栓患者的藥學監(jiān)護

薛永萍

（甘肅省武威市天?？h婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅武威 733299）

深靜脈血栓形成不是靜脈的常見臨床疾病，它占外周血管疾病的約40%。主要的并發(fā)癥是肺栓塞，這可能會使患者的生命處于危險之中。目前，早期治療下肢深靜脈血栓形成的主要治療方案是抗凝治療。最常用的藥物是肝素或低分子量阿司匹林，缺點是容易發(fā)生并發(fā)癥。川羅素通顆粒對治療深靜脈血栓形成有較好的治療效果。其藥理作用有消除熱量、排除毒素、改善血液循環(huán)、消除充血、加速靜脈回流等。根據(jù)臨床研究，中西醫(yī)結(jié)合治療深血管血栓形成是更有效和更安全的一種療法。中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合可以共同發(fā)揮作用，但由于缺乏適當?shù)暮献鞣桨福瑫鸩槐匾姆磻?。筆者總結(jié)了中西醫(yī)發(fā)展的現(xiàn)狀，分析了深靜脈血栓形成的原因，為臨床試驗提供了充分可靠的途徑，藥物建議是草藥臨床藥學服務。

1. 西藥治療的藥學監(jiān)護

深靜脈血栓形成是由于血液凝固異常導致的深靜脈血流，主要癥狀是四肢腫脹和淺靜脈功能不全，患者小腿或股三角區(qū)有較明顯、激烈和持續(xù)性疼痛。目前，針對下肢深靜脈血栓形成的西藥主要由抗凝血劑，如肝素等低分子量的利伐沙班，可直接將無凝血因子Xa刪除，是一種口服抗凝劑，無需血液酶III（ATIII），是一種用于預防和臨床治療深靜脈血栓形成的主要藥物。與此同時，利伐沙班是一種安全、實用的抗凝劑，具不需實時關(guān)注的觀察效果。低分子量肝素的半衰期延長皮下注射，每12 h延長約4 h，而不監(jiān)測凝血參數(shù)。研究結(jié)果表明，很少有患者接受皮下注射低分子量肝素，這限制了低分子量肝素的臨床應用。由華法林提供了基于維生素K，其抑制血液凝固的合成因子II、VII、IX的競爭性拮抗作用和凝血因子X。如果使用華法林診所抗凝劑的機構(gòu)，必須定期檢查國際標準化水平（國際標準化比率），并根據(jù)國際標準化比率的值調(diào)整臨床容量、美國護理外科醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)和臨床實踐指南，將國際標準化比率調(diào)整在2.0～3.0之間。但是，目前對國際標準化比率的內(nèi)部目標沒有單一的觀點。根據(jù)俄羅斯的研究，CRP患者應使用華法林治療將國際標準化比率值校正在1.8～2.5之間。然而，華法林方法需要很長時間才能獲得抗凝血劑。因此，為了獲得華法林的連續(xù)效果，最抗凝作用可在4～5 d來實現(xiàn)，所述的抗凝血作用可以在5～7 d被取消。然而，華法林具有高出血風險、不穩(wěn)定的因素，藥代動力學和臨床實踐之間的結(jié)合有些不便。

新的口服抗凝藥有口服吸收迅速的優(yōu)點，常規(guī)測試不要求控制留出的其他藥物，他們有最大的血漿濃度。因子X是一種廣泛用于臨床實踐的新型口服抗凝劑。同樣的抑制劑利伐沙班報道抗凝劑患者中再入院率顯著降低，與患者接受抗凝血劑的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的下肢現(xiàn)有的深靜脈血栓形成對比。推薦對深靜脈深靜脈血栓形成患者進行勞動后抗凝治療的前3個月，需對相關(guān)國家和國際建議的綜合分析，包括以下內(nèi)容：一是涉及目前用抗凝血劑治療的時期，對于發(fā)病和有不確定風險因素的患者，我們建議在3個月內(nèi)進行抗血小板治療。二是首次發(fā)病的患者，應在治療后，再決定是否繼續(xù)抗凝之前的風險評估。三是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，對于深靜脈血栓形成患者，建議進行長期抗凝治療。四是對于下身血栓和深靜脈血栓形成的以下危險因素的患者，建議進行長期抗凝治療。五是對于復發(fā)性深靜脈血栓形成患者，建議長期抗凝治療。

2. 抗凝治療的藥學監(jiān)護

2.1 腫瘤合并VTE的預防

VTE是癌癥患者并發(fā)癥和死亡的常見原因，VTE的個性化風險評估和癌癥患者預防性使用抗凝劑可有效降低VTE風險。美國癌癥臨床協(xié)會建議對住院癌癥患者的VTE進行風險評估，將預防性抗凝治療用于高風險VTE或活動性惡性腫瘤患者。當風險因素和指標不一致時，應根據(jù)國家指南推薦評估癌癥患者的VTE風險。在預防時，如涉及治療癌癥VTE，在達成共識的情況下，使用Khorana建議風險評估模型，預防VTE在運行、評估過程中相關(guān)的風險，并且治療協(xié)議評估待測試的患者。某患者在此風險評估模型的評分為4，按照指南，應實施(達肝素200 IU/kg皮下注射或依諾肝素1 mg/kg，皮下注射)。但不幸的是，在治療開始時，患者并沒有采取VTE進行風險評估，沒有采取預防性抗凝劑，增加了TEV患者的風險。隨著癌癥風險增加，需要預防性抗凝治療，特別是對于VTE登記高風險的患者，應延長對腫瘤生成藥物和低風險患者的日常干預，讓患者了解這種疾病，從而降低VTE的風險。

2.2 急性期抗凝治療的藥物選擇

根據(jù)不同的疾病，靜脈血栓栓塞的外觀可分為三類：（發(fā)作后14 d內(nèi)）急性期、亞急性期（內(nèi)發(fā)病后15～30 d）和慢性期（＞30發(fā)病后幾d）。急性和亞急性期不穩(wěn)定，血栓形成是由傳播和肺栓塞形成。慢性期主要是預防VTE復發(fā)后治療血栓形成。在這種情況下，患者在下肢深靜脈急性血栓形成過程發(fā)病14 d內(nèi)及時去醫(yī)院就診。依據(jù)中國社會的臨床癌癥研究《為靜脈血栓栓塞的抗血栓治療指南 （2016號）》和美國大學《預防和治療靜脈靜脈血栓栓塞的建議》，對有抗凝性的下肢深靜脈血栓患者，根據(jù)指南，進行低分子量、利伐沙班和長期維持治療。根據(jù)臨床藥劑師（I類），連續(xù)5～7 d的患者，進行依諾肝素鈉和抗凝治療的噴射指令處理，建議使用0.6 mL單個急性抗凝治療，單次皮下注射，12 h一次。根據(jù)低分子肝素的隨機對照試驗的肝素分化的進一步測試顯示，3個月與低分子量肝素療法治療期間，增加出血的風險相比于肝素的癌癥患者不顯著，在不增加出血風險，發(fā)現(xiàn)肝素鈣的抗凝血效果比肝素更常見，低分子量有區(qū)別的分裂，這是考慮不良反應的安全性出血，因為肝素鈣的抗凝作用是穩(wěn)定的和可預測的。

2.3 慢性期抗凝方案的制訂

這些建議表明，患者的長期抗凝治療可有效降低惡性腫瘤血栓形成和血栓形成的風險。如果抗凝持續(xù)3個月以上，復發(fā)性靜脈血栓栓塞的風險可以大大降低。長期抗凝血療法可最大化抗凝血作用，最大限度地減少Vte的風險，首先選擇的是低分子肝素，其次是維生素K拮抗劑（如華法林）、達比加群-Teksa和利伐沙班。臨床藥劑師推薦華法林片劑，其是在易用性和適應性方面效果更顯著。藥劑師查驗表明，當華法林與低分子量肝素已經(jīng)按正確順序處理，可有5～7 d的期限可使用，兩種藥物合并的治療方法，并在國際標準化比率≥2時用華法林治療。

3 中藥治療的藥學監(jiān)護

根據(jù)中國醫(yī)學的基本理論，深靜脈血栓屬于“惡脈”和“股腫”類別，這種疾病是由懷孕、產(chǎn)后長時間休息和受傷等因素引起的，影響身體機能，導致身體停滯和血液循環(huán)阻礙。當疾病和血栓發(fā)生時，會導致氣血運行不暢，轉(zhuǎn)至下體，由此發(fā)病。在中醫(yī)理論中，血栓是指濕中毒、靜脈閉塞和血瘀的組合。主要治療方法有氣血循環(huán)、消除粘液水腫，清熱解毒和補水。治療上肢和下肢深靜脈血栓形成的準備工作主要采用中國專利和中草藥治療，中藥專利藥在治療血栓阻塞和注射丹參氮嗪方面更有效。該顆粒包括12楊中國的傳統(tǒng)草藥，如黃芪、金銀花，黃芩等，它們具有消解熱量、粘液和水腫的作用。目前，臨床使用的顆粒被清除，用抗凝血劑來治療血栓形成和深靜脈下半身的不利影響。但在與西醫(yī)結(jié)合時比較困難，如甘草，用胃蛋白酶和酶活性相互作用，由于中國的傳統(tǒng)藥物組分的顆粒，應避免將酶制劑應用于臨床。方中當歸，含有各種香豆素衍生物，檢測APTT，可導致在與華法林組合抗凝作用。人參及其綠原酸和有機酸的異構(gòu)體具有很強的抗血小板聚集作用，隨著劑量的增加，抑制作用逐漸增強。黃芩的活性成分可以競爭性地連接相關(guān)血漿蛋白，增加華法林的效用，增加抗凝血劑的效果。因此，應該一起使用兩種藥物來控制劑量。如玄參、玄參酯、醇提取物對血小板聚集具有顯著的抑制作用。玄參可協(xié)同與阿司匹林生產(chǎn)工作，控制含有山抗血栓藥物，增強抗血栓藥物的有效性配方血栓形成。因此，在治療下肢深靜脈血栓形成的完整分析中，與在脈沖華法林組合，可有效抑制PT和APTT，有效地利用利伐沙班的效率，檢測相關(guān)的并發(fā)癥。利伐沙班具有方便劑量、可操作性高和低并發(fā)癥的優(yōu)點。

丹參川芎注射液的主要成分是丹參素和鹽酸川芎嗪。它可以冷卻血液，消除血液淤滯，改善血液循環(huán)，消除血液淤滯，緩解疼痛。這與中醫(yī)治療下肢深靜脈血栓形成的本質(zhì)是一致的。藥理研究表明，輸液中含有抗血小板藥物、低血液粘度、抗凝血劑、調(diào)節(jié)血脂，有抗氧化作用，可增加與藥理作用的血流量。研究表明，丹參川芎嗪注射液與利伐沙班合用有效，根據(jù)癥狀和周圍受影響的群體的成員評價，可顯著改善患者的癥狀和跡象，改善治療的整體效果，提高治療的可持續(xù)性。一套完整的臨床檢測系統(tǒng)和利伐沙班分析，可顯著緩解下肢深靜脈血栓的形成，改善患者的癥狀，改善凝血系統(tǒng)身體重建。