“四證合一”臨床醫(yī)學(xué)專碩科研能力培養(yǎng)研究

徐婷婷，陳登毅，陳志鋒

(福建醫(yī)科大學(xué) 研究生院，福建 福州 350122)

根據(jù)《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研〔2014〕2號(hào))，自2015年起，高校招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生(以下簡(jiǎn)稱“臨床醫(yī)學(xué)專碩”)，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)的住院醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度相結(jié)合[1]。臨床醫(yī)學(xué)專碩在畢業(yè)時(shí)，達(dá)到相應(yīng)條件者除獲得碩士畢業(yè)證、碩士學(xué)位證以外，還應(yīng)取得醫(yī)師資格證書和規(guī)培合格證書，以實(shí)現(xiàn)“四證合一”為培養(yǎng)目標(biāo)。

一、加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專碩科研能力培養(yǎng)的意義

(一)深化教育改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)

國(guó)務(wù)院辦公廳在2017年7月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào))中指出：“加強(qiáng)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床科研思維和分析運(yùn)用能力培養(yǎng)是深化臨床醫(yī)學(xué)研究生教育改革的重要舉措”[2]。研究生教育是側(cè)重于培養(yǎng)國(guó)家高層次人才和創(chuàng)新人才的教育體系，而科研能力是衡量研究生綜合素質(zhì)和高層次人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)，不僅是促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專碩綜合能力提升的前提，也是提升臨床醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(二)推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，維護(hù)人類健康的客觀需要

臨床醫(yī)學(xué)研究是提高國(guó)家健康醫(yī)療水平、增強(qiáng)民生保障的核心方式之一。臨床醫(yī)學(xué)專碩是未來臨床一線醫(yī)師的儲(chǔ)備軍，科研意識(shí)和能力引導(dǎo)他們將臨床上發(fā)現(xiàn)的問題歸納提煉為科學(xué)問題，為疑難病癥的診療尋找科學(xué)依據(jù)，能夠提高對(duì)疾病診治的精準(zhǔn)性；高質(zhì)量的科研訓(xùn)練能夠促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專碩總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，形成研究結(jié)論，推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展。從醫(yī)療工作者的培養(yǎng)源頭激發(fā)科研意識(shí)與提升科研能力，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和維護(hù)人類健康的意義重大。

(三)完善培養(yǎng)模式，滿足學(xué)生訴求的必要舉措

臨床醫(yī)學(xué)專碩是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的主體，其想法和需求對(duì)現(xiàn)有培養(yǎng)模式的完善極為重要。筆者以F大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)在讀專碩為調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)發(fā)放問卷828份，回收有效問卷779份，有效率為94.08%。結(jié)果顯示，760人認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行科研訓(xùn)練?！霸谧x期間所接受的科研訓(xùn)練能否滿足自身需要”選項(xiàng)中，有253人選擇了“不能滿足”。另外，筆者隨機(jī)選取20名臨床醫(yī)學(xué)專碩進(jìn)行深度訪談，以“培養(yǎng)意義和現(xiàn)狀”“存在問題及成因”“改進(jìn)措施與建議”為研究維度，了解臨床醫(yī)學(xué)專碩改善科研訓(xùn)練不足，完善培養(yǎng)模式的發(fā)展訴求。

二、臨床醫(yī)學(xué)專碩科研能力培養(yǎng)面臨的問題及成因

在實(shí)施“四證合一”培養(yǎng)模式之前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育存在與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)模糊不清以及“學(xué)徒式傳幫帶” “真科研、偽臨床”等問題[3]?！八淖C合一”培養(yǎng)模式明確了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是以培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才為目標(biāo)的職業(yè)性教育學(xué)位，在臨床培訓(xùn)中結(jié)合專業(yè)知識(shí)與科研創(chuàng)新思維以實(shí)現(xiàn)臨床研究的諸多突破。然而，當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)模式在科研能力培養(yǎng)上遇到了一些阻滯。

(一)認(rèn)知偏差：“重臨床輕科研”的思想普遍存在

在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，通常認(rèn)為臨床醫(yī)生以臨床工作為重點(diǎn)，只要能解決患者病痛的醫(yī)生就可以稱為“好醫(yī)生”。部分研究生導(dǎo)師或研究生自身也認(rèn)為攻讀學(xué)術(shù)學(xué)位應(yīng)以科研訓(xùn)練為重點(diǎn)，臨床醫(yī)學(xué)專碩只需參與臨床能力訓(xùn)練即可，這些認(rèn)知偏差導(dǎo)致培養(yǎng)過程對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專碩的科研要求不高，使部分研究生沒有用心投入長(zhǎng)遠(yuǎn)的研究構(gòu)想和實(shí)施。

(二)時(shí)間沖突：臨床能力和科研能力顧此失彼

“四證合一”臨床醫(yī)學(xué)專碩在學(xué)期間需完成至少33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)，外科學(xué)等專業(yè)的輪轉(zhuǎn)要求達(dá)到17個(gè)科室，繁重的臨床工作任務(wù)容易導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專碩難以較好地承擔(dān)導(dǎo)師的科研任務(wù)或開展其他科研訓(xùn)練。有不少高校或培養(yǎng)單位對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專碩的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)還未達(dá)到理想狀態(tài)，陷入“兩難”境遇[4]。時(shí)間和精力被優(yōu)先用于保證臨床科室輪轉(zhuǎn)質(zhì)量，臨床實(shí)踐能力和科研能力培養(yǎng)出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象。

(三)支持不足：科研能力培養(yǎng)體系尚未建立

1.課程教學(xué)缺乏科研能力的培訓(xùn)。鑒于臨床醫(yī)學(xué)專碩入學(xué)伊始就必須進(jìn)入規(guī)培基地進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，部分高校采取提前開學(xué)或利用周末、晚上教學(xué)等方式，甚至壓縮臨床醫(yī)學(xué)專碩的課程教學(xué)時(shí)間，臨床科研相關(guān)課程的教學(xué)時(shí)間和效果無從保障。

2.導(dǎo)師提供的科研指導(dǎo)和幫助不夠。大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專碩長(zhǎng)時(shí)間在非本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)師對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)的時(shí)間和空間均受到限制。部分臨床醫(yī)學(xué)專碩導(dǎo)師的學(xué)術(shù)造詣不深，未能有足夠的科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來保證相對(duì)穩(wěn)定的研究方向和科研積累，或是忙于臨床工作，對(duì)所指導(dǎo)的研究生科研訓(xùn)練力不從心，甚至無暇顧及。

3.規(guī)培基地開展的科研能力訓(xùn)練不足?！八淖C合一”臨床醫(yī)學(xué)專碩既是學(xué)生又是住院醫(yī)師，接受高校和規(guī)培基地的雙重管理，且大部分時(shí)間在規(guī)培基地學(xué)習(xí)和實(shí)踐。然而，規(guī)培基地對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專碩的培養(yǎng)基本上以臨床技能訓(xùn)練為主，很多臨床科室未提供足夠的科研指導(dǎo)和學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)。

4.科研能力的培養(yǎng)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制不全。學(xué)位論文質(zhì)量把控是監(jiān)督研究生科研能力的關(guān)鍵措施，但目前對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專碩的學(xué)位論文要求不高，只要系統(tǒng)綜述、臨床療效評(píng)價(jià)、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等研究?jī)?nèi)容及完成度能夠基本達(dá)到畢業(yè)和學(xué)位授予的條件即可。臨床醫(yī)學(xué)專碩的考核(出科考核、中期考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等)重點(diǎn)在臨床實(shí)踐與醫(yī)療工作能力上，對(duì)科研能力的考核較少。部分高校未將發(fā)表學(xué)術(shù)論文列入學(xué)位申請(qǐng)條件，降低了研究生科研能力的要求，也影響了研究生的科研積極性。

三、提高臨床醫(yī)學(xué)專碩科研能力的對(duì)策與建議

國(guó)家在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《臨床醫(yī)學(xué)專碩指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》和《臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士專業(yè)學(xué)位基本要求》中均對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專碩的科研思維及能力訓(xùn)練提出了明確要求：臨床醫(yī)學(xué)專碩應(yīng)具備一定的科研能力，能在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并研究解決問題；能夠熟練地搜集和處理資料，對(duì)臨床信息進(jìn)行科學(xué)分析和總結(jié)，探索有價(jià)值的臨床現(xiàn)象和規(guī)律[5-7]。

(一)高校層面：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善臨床科研能力培養(yǎng)機(jī)制

1.多舉措規(guī)范臨床科研能力培養(yǎng)過程。(1)加強(qiáng)政策引領(lǐng)。高校應(yīng)明確培養(yǎng)目標(biāo)，通過完善培養(yǎng)方案和相關(guān)管理規(guī)定，引領(lǐng)師生樹立對(duì)臨床科研價(jià)值和重要性的正確理念。例如，F(xiàn)大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)方案明確要求，定期以讀書報(bào)告、案例分析等集體學(xué)習(xí)的方式探討相應(yīng)學(xué)科的研究新進(jìn)展，并留存科研訓(xùn)練記錄；研究生培養(yǎng)實(shí)行學(xué)分制，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，完成既定學(xué)分方可申請(qǐng)畢業(yè)。(2)優(yōu)化課程教學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)專碩的課程設(shè)計(jì)要突出對(duì)臨床科研思維、技能與方法的訓(xùn)練。一方面，可將文獻(xiàn)檢索與應(yīng)用、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床科研方法等課程設(shè)置為臨床醫(yī)學(xué)專碩的必修課，采用面授課程與網(wǎng)絡(luò)課程相結(jié)合的方式來保證教學(xué)時(shí)間；另一方面，通過豐富課程教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教師教學(xué)方式、完善課程評(píng)價(jià)體系、及時(shí)聽取學(xué)生的反饋意見等多途徑，確保課程對(duì)學(xué)生臨床科研思維和方法的訓(xùn)練效果。(3)搭建交流平臺(tái)。把握臨床醫(yī)學(xué)專碩新生入學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]，激發(fā)科研興趣，啟迪科研思維。以F大學(xué)為例，打造名家、導(dǎo)師、博士生、碩士生四位一體的“研學(xué)講壇”，將臨床科研意識(shí)和能力培養(yǎng)作為重要的教育主題，通過邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家、校內(nèi)外知名師長(zhǎng)等舉辦講座、研討會(huì)，為研究生提供了專業(yè)前沿信息的科研溝通平臺(tái)。(4)借鑒國(guó)外教育經(jīng)驗(yàn)。歐美醫(yī)學(xué)教育體現(xiàn)了高水平的研究生教育，教學(xué)方式主要是以課題為基礎(chǔ)的研究性學(xué)習(xí)、以問題為導(dǎo)向的學(xué)術(shù)交流、多學(xué)科交叉的互動(dòng)合作，其課程設(shè)置量大，臨床培訓(xùn)嚴(yán)苛，注重科研能力、人文素養(yǎng)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[9-10]。相比之下,我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育開展時(shí)間較短，科研領(lǐng)域的多學(xué)科交叉合作不夠充分。高校還應(yīng)積極開展國(guó)際交流與合作，探索符合本校實(shí)際和醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的科研能力培養(yǎng)模式。

2.多形式強(qiáng)化臨床科研能力激勵(lì)措施。一是啟動(dòng)科研基金，用于支持研究生積極自主提出研究項(xiàng)目，開展臨床科研創(chuàng)新活動(dòng)。二是設(shè)立專項(xiàng)基金，引導(dǎo)和鼓勵(lì)研究生參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，跟蹤和把握本學(xué)科的研究動(dòng)態(tài)。三是將臨床醫(yī)學(xué)專碩的科研成果納入評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)的考察范圍與測(cè)評(píng)指標(biāo)，給予科研成果者一定獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)研究生進(jìn)行臨床科研的積極性。

3.多協(xié)同監(jiān)控臨床科研能力培養(yǎng)質(zhì)量。高校應(yīng)深化臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)的醫(yī)教協(xié)同理念，明確培養(yǎng)基地對(duì)學(xué)生科研能力培養(yǎng)的職責(zé)，要求培養(yǎng)基地落實(shí)科研能力培養(yǎng)的具體計(jì)劃，避免學(xué)術(shù)活動(dòng)流于形式。高校還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)培養(yǎng)過程和畢業(yè)考核，增設(shè)中期考核的學(xué)位論文開題；要嚴(yán)把“畢業(yè)關(guān)”，完善學(xué)位論文評(píng)閱和抽檢制度，適當(dāng)提高專業(yè)學(xué)位申請(qǐng)的論文條件。

(二)基地層面：營(yíng)造科研氛圍，重視臨床科研帶教和培訓(xùn)

在“四證合一”培養(yǎng)模式背景下，規(guī)培基地應(yīng)承擔(dān)更多的研究生一線培養(yǎng)責(zé)任，通過營(yíng)造濃厚的科研氛圍，對(duì)專碩的科研能力培養(yǎng)產(chǎn)生潛移默化的影響。

1.組建研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)。規(guī)培基地采取導(dǎo)師負(fù)責(zé)、集體指導(dǎo)的方式，可緩和臨床醫(yī)學(xué)專碩因通科輪轉(zhuǎn)導(dǎo)致研究生導(dǎo)師指導(dǎo)時(shí)間和空間受到限制的現(xiàn)實(shí)矛盾。發(fā)揮團(tuán)隊(duì)集體指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)與科研能力互補(bǔ)，以利于臨床醫(yī)學(xué)專碩博采眾長(zhǎng)，拓寬研究視野。

2.強(qiáng)化臨床指導(dǎo)教師的帶教責(zé)任。規(guī)培基地應(yīng)重視臨床實(shí)踐指導(dǎo)教師的培訓(xùn)，不僅要把研究生訓(xùn)練為病例診治、手術(shù)操作的規(guī)培生，也要幫助啟發(fā)其科研思維，提升臨床科研意識(shí)和能力，從而完善科研能力培訓(xùn)體系建設(shè)。

3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)豐富科研訓(xùn)練途徑。在明確科研能力培養(yǎng)目標(biāo)、豐富臨床科室集體學(xué)習(xí)和研討活動(dòng)的基礎(chǔ)上，整合臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立科研資源共享庫(kù)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專碩對(duì)科研思路、方法與經(jīng)驗(yàn)的相互分享。以F大學(xué)附屬醫(yī)院W科室為例，臨床醫(yī)學(xué)專碩自入規(guī)培基地就被納入整個(gè)科室的科研體系建設(shè)中,以交流會(huì)、讀書會(huì)為載體，以科室大數(shù)據(jù)為依托，借助導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)集體指導(dǎo)，科室在讀專碩科研成果豐富，均有SCI等高質(zhì)量文章發(fā)表。

(三)導(dǎo)師層面：創(chuàng)建科研條件，持續(xù)臨床科研引導(dǎo)和監(jiān)督

研究生導(dǎo)師是研究生從事科學(xué)研究的引路人，須言傳身教，發(fā)揮出對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專碩科研培養(yǎng)的示范作用。

1.激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)專碩的科研興趣。研究生導(dǎo)師利用周會(huì)或定期舉行文獻(xiàn)解讀與讀書匯報(bào)會(huì)要求學(xué)生開展文獻(xiàn)檢索、專題學(xué)習(xí)和病例分析，引導(dǎo)研究生廣泛涉獵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)學(xué)科專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，找到臨床研究的興趣點(diǎn)和切入點(diǎn)。

2.關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)專碩的研究動(dòng)態(tài)。鼓勵(lì)學(xué)生探索和跟蹤本學(xué)科領(lǐng)域的前沿進(jìn)展,分階段與學(xué)生商議制定切實(shí)可行的臨床科研培養(yǎng)計(jì)劃，持續(xù)關(guān)注學(xué)生的研究動(dòng)態(tài)，要求學(xué)生按時(shí)匯報(bào)研究進(jìn)展和結(jié)果。

3.創(chuàng)造臨床科研學(xué)習(xí)平臺(tái)和條件。發(fā)揮導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)的科研帶動(dòng)和促進(jìn)作用，讓學(xué)生承擔(dān)研究任務(wù)，參與團(tuán)隊(duì)科研合作，使其對(duì)課題研究所涉及背景知識(shí)、理論基礎(chǔ)和技術(shù)節(jié)點(diǎn)等有深入全面的了解。

4.實(shí)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)到科研成果的轉(zhuǎn)化。指導(dǎo)學(xué)生從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，提出研究課題，進(jìn)行論文撰寫。同時(shí)，從導(dǎo)師層面支持學(xué)生參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議交流研究成果，開闊研究視域。

(四)學(xué)生層面：明確自我定位，立足臨床實(shí)踐進(jìn)行科研訓(xùn)練

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，臨床醫(yī)學(xué)專碩應(yīng)利用臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)捕捉工作中的疑難點(diǎn)和爭(zhēng)議點(diǎn)，為開展臨床科研創(chuàng)造條件和可能[11]。

1.準(zhǔn)確自我定位。在達(dá)到臨床輪轉(zhuǎn)要求的基礎(chǔ)上，要有臨床實(shí)踐與科研能力相輔相成的認(rèn)識(shí)，致力于實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐與科學(xué)研究的有機(jī)結(jié)合。

2.善于發(fā)現(xiàn)問題。要善于從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中整理和分析問題，關(guān)注臨床研究現(xiàn)狀。通過查閱文獻(xiàn)、資料收集和數(shù)據(jù)分析，探究問題緣由并提出解決問題的方法，從而訓(xùn)練科研思維，掌握獨(dú)立進(jìn)行臨床科研的工具和步驟。

3.提高時(shí)間利用效率。面對(duì)繁忙的臨床工作，要學(xué)會(huì)利用碎片化時(shí)間進(jìn)行中英文專業(yè)文獻(xiàn)研讀，洞悉本學(xué)科的研究新進(jìn)展，為論文撰寫尋找前沿信息和理論依據(jù)。

4.主動(dòng)交流分享科研進(jìn)展。要常與導(dǎo)師或科室?guī)Ы探處熃涣髡n題研究和論文寫作，臨床工作之余踴躍參加學(xué)術(shù)交流與科研培訓(xùn)，為實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐能力和科研能力發(fā)展“兩手硬”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總體而言，“四證合一”培養(yǎng)模式既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，臨床實(shí)踐技能與科研能力培養(yǎng)之間看似存在著一定的時(shí)間沖突和矛盾，實(shí)則渾然一體，不可分割。為培養(yǎng)臨床工作能力和科研能力兼?zhèn)涞膹?fù)合型高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，需要高校、規(guī)培基地、研究生導(dǎo)師及研究生多方探索和通力合作，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專碩規(guī)培與科研訓(xùn)練之間的平衡和統(tǒng)一，切實(shí)達(dá)到“四證合一”臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)模式的目的。