公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的難點及解決對策

農(nóng)雯琦

【摘 要】 公立醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）實行全面預(yù)算管理是國家政策的規(guī)定。文章通過梳理醫(yī)院全面預(yù)算管理的政策背景，結(jié)合推行醫(yī)院全面預(yù)算管理的工作實踐，分析醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題及主要原因，提出解決對策，并展望全面預(yù)算管理下一步的工作，以期更好地執(zhí)行國家政策規(guī)定，更好地推進醫(yī)院的精細化管理。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院; 全面預(yù)算管理; 精細化管理

【中圖分類號】 F235.1;R197.322? 【文獻標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0144-03

一、引言

2009年《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，公立醫(yī)院要“進一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督”。2012年1月1日起在全國范圍內(nèi)全面執(zhí)行的新《醫(yī)院財務(wù)制度》首次提出醫(yī)院要實行“全面預(yù)算管理”。該制度第十條規(guī)定：“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度?！敝筢t(yī)院的等級評（復(fù)）審、績效考核、大型醫(yī)院巡查等重大檢查，均將全面預(yù)算管理列入檢查內(nèi)容，但全面預(yù)算管理在部分地區(qū)推動仍不理想。

2015年12月，財政部與國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》對公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理給出明確要求和時間表：“財務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心。2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預(yù)算管理制度;2018年底，全面預(yù)算管理制度進一步完善，預(yù)算約束作用逐步強化。”

2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求逐步將醫(yī)院服務(wù)價值點數(shù)與預(yù)算總額管理、按病種付費管理相結(jié)合，以醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)院分工合作、有序競爭和資源合理配置。

2018年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》，要求“建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計機制”。

可見，醫(yī)院全面預(yù)算管理既是國家深化醫(yī)改的政策層面要求，也是醫(yī)院加強內(nèi)部精細化管理的需要。如何解決推行醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題，讓全面預(yù)算管理從政策層面落地，成為醫(yī)院加強內(nèi)部精細化管理的手段，是大家關(guān)注的焦點。

二、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在的問題及原因分析

筆者經(jīng)歷了醫(yī)院全面預(yù)算管理從無到有、從手工到信息化、逐步健全和持續(xù)改進的全過程，對推行全面預(yù)算管理深有感觸。醫(yī)院全面預(yù)算管理經(jīng)過多年的推動仍不盡如人意的主要原因：一是管理人員對全面預(yù)算管理的認識不足;二是醫(yī)院推行的動力不足;三是缺乏成熟的信息系統(tǒng)支撐。部分醫(yī)院以國家規(guī)定的政府部門預(yù)算代替全面預(yù)算，預(yù)算管理停留在財務(wù)部門、停留在應(yīng)付檢查階段，沒有將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要工具。

（一）對全面預(yù)算管理認識不足

當(dāng)前，政府部門預(yù)算局限于收支預(yù)算，不能滿足醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的需要。醫(yī)院全面預(yù)算管理與政府部門預(yù)算存在聯(lián)系，但有較大區(qū)別，如表1。

財務(wù)和其他管理人員對全面預(yù)算管理缺乏完整的認識，混淆全面預(yù)算管理與政府部門預(yù)算，缺乏融合財務(wù)與業(yè)務(wù)的思維。全面預(yù)算管理局限于財務(wù)內(nèi)部，局限于完成編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核的過程，對加強內(nèi)部管理的作用微弱。

（二）醫(yī)院主動推行的動力不足

在企業(yè)，全面預(yù)算管理理論和實踐已非常成熟。2000年，國家經(jīng)貿(mào)委在《國有大中型企業(yè)建立現(xiàn)代企業(yè)制度和加強管理的基本規(guī)范（試行）》中提出，企業(yè)應(yīng)“建立全面預(yù)算管理制度，以現(xiàn)金流量為重點，對生產(chǎn)經(jīng)營各個環(huán)節(jié)實施預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核”。經(jīng)過近二十年的推行，全面預(yù)算管理在企業(yè)已取得顯著效果。雖然醫(yī)院的公益性質(zhì)和業(yè)務(wù)特點決定其全面預(yù)算管理復(fù)雜多變，但政策出臺已8年，執(zhí)行效果還不盡如人意，其中有醫(yī)院推行動力不足的原因。

醫(yī)改深入之前，醫(yī)院發(fā)展速度很快，良好的現(xiàn)金流量掩蓋了醫(yī)院粗放管理帶來的弊端，部分管理者認為全面預(yù)算會約束領(lǐng)導(dǎo)管理自主性，對精細化管理的需求不迫切。此外，醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，每年財政補助僅占醫(yī)院收入的10%左右，財政部門對醫(yī)院的監(jiān)管弱化，對醫(yī)院預(yù)算的推動力不足。部分醫(yī)院編一套上報財政的部門預(yù)算，執(zhí)行另一套預(yù)算，形成預(yù)算“兩張皮”現(xiàn)象。

（三）缺乏成熟的信息系統(tǒng)支撐

全面預(yù)算管理主要服務(wù)于醫(yī)院的內(nèi)部管理。各醫(yī)院的經(jīng)營管理模式不同，全面預(yù)算管理的方式會有不同。全面預(yù)算管理系統(tǒng)在醫(yī)院無法標(biāo)準(zhǔn)化，無法按固定的模式推廣，各醫(yī)院的信息化程度差異很大，滯后的信息技術(shù)使預(yù)算管理在各部門間缺乏聯(lián)系，各自為政，難以推動。

隨著醫(yī)改的深入，國家出臺一系列的醫(yī)改政策給公立醫(yī)院帶來嚴峻挑戰(zhàn)：政府的控費政策、藥品零加成、醫(yī)保總額付費和按價值點數(shù)付費制度改革、分級診療、多元化辦醫(yī)格局等對醫(yī)院產(chǎn)生巨大壓力，業(yè)務(wù)收入快速增長的時代終結(jié)，現(xiàn)金流量不再充裕，普遍存在負債過重、設(shè)備設(shè)施老化、技術(shù)人才不足等諸多困難。政府對醫(yī)院長期經(jīng)營戰(zhàn)略、投資、籌資、資源配置、資金使用合理性的監(jiān)管等越來越嚴格，醫(yī)院管理必須由粗放化向精細化轉(zhuǎn)變，全面預(yù)算管理成為內(nèi)在需求和強大動力。

三、深入推行全面預(yù)算管理的對策

（一）持續(xù)構(gòu)建全面預(yù)算管理環(huán)境

全面預(yù)算管理是醫(yī)院的一大管理革命，需改革醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、管理模式、權(quán)責(zé)分配、人力資源、醫(yī)院文化等。要將全面預(yù)算管理落實到位，必須構(gòu)建良好的全面預(yù)算管理環(huán)境。

1.組織體系建設(shè)

一是成立醫(yī)院財經(jīng)管理委員會，下設(shè)預(yù)算管理委員會和內(nèi)部控制工作委員會，主任委員由院長和黨委書記擔(dān)任，副主任委員由副院長、總會計師和工會主席擔(dān)任，成員為各職能科室的主要負責(zé)人。二是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的規(guī)定制定醫(yī)院章程，將實施全面預(yù)算管理納入章程，明確需要黨委集體討論和決定的內(nèi)容。意義在于：（1）全面預(yù)算與內(nèi)部控制均是“一把手工程”，將醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和主要職能科室列入組織體系以獲得他們的重視、支持和參與，是做好全面預(yù)算管理的前提。（2）財經(jīng)委員會列入醫(yī)院12大委員會之一，每年定期開會，總結(jié)并持續(xù)改進全面預(yù)算管理存在的問題，定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報工作開展情況。通過開展委員會的活動，在醫(yī)院樹立和強化全面預(yù)算管理是法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是適應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院改革不可缺少的管理工具的理念。（3）樹立戰(zhàn)略目標(biāo)。通過落實一把手抓，院領(lǐng)導(dǎo)參與，黨委集體討論和決定，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、全面預(yù)算管理目標(biāo)和內(nèi)部控制目標(biāo)三統(tǒng)一。戰(zhàn)略目標(biāo)是制定全面預(yù)算管理的指南;全面預(yù)算管理從屬、服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，是實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的管理工具;沒有戰(zhàn)略目標(biāo)，全面預(yù)算管理也失去存在的意義。

2.制度體系建設(shè)

根據(jù)醫(yī)院的實際不斷建立健全全面預(yù)算管理制度體系。在制度建設(shè)過程中，一是要符合政府部門的監(jiān)管要求;二是不斷完善制度體系，包括全面預(yù)算管理的編制、執(zhí)行、控制、分析、調(diào)整、考核制度，各項管理流程、工作手冊、責(zé)任制度等;三是明確分工，明確各環(huán)節(jié)流程中相應(yīng)人員的權(quán)限，使預(yù)算制度流程化、預(yù)算流程崗位化，保障全面預(yù)算管理的有效實施。制度建設(shè)需符合適應(yīng)性原則，隨環(huán)境的變化和醫(yī)院經(jīng)濟活動的調(diào)整及管理要求不斷修訂和完善。

3.培育員工的預(yù)算管理文化

醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一項全員參與、全程控制、全方位管理活動，因此需要培育全體員工的預(yù)算管理文化[ 1 ]。首先，財務(wù)人員要深刻理解全面預(yù)算管理的內(nèi)涵，樹立全面預(yù)算與醫(yī)療業(yè)務(wù)相融合的理念，結(jié)合財務(wù)思維、業(yè)務(wù)思維與管理思維，熟練掌握全面預(yù)算管理的具體操作，發(fā)現(xiàn)并處理推行過程中的具體問題，溝通與協(xié)調(diào)各層次與各部門的關(guān)系，成為推動全面預(yù)算管理的主力軍。其次，建立權(quán)責(zé)分明的考核體系，將全面預(yù)算管理的內(nèi)容分工到部門，部門落實到個人，明確職責(zé)和權(quán)限，通過對部門負責(zé)人、經(jīng)辦人員考核與評價，與績效掛鉤，落實部門和個人的管理責(zé)任。最后，分層次地宣傳、培訓(xùn)全院職工。采用請進來、走出去、網(wǎng)絡(luò)學(xué)等方法培養(yǎng)全員預(yù)算意識。院領(lǐng)導(dǎo)倡導(dǎo)科學(xué)的、可持續(xù)的、重視資源利用效率和促進發(fā)展的管理理念，引導(dǎo)科室和個人圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)努力，營造一個領(lǐng)導(dǎo)模范帶頭執(zhí)行，全院職工自覺、積極主動參與全面預(yù)算管理的良好氛圍。

（二）與內(nèi)部控制建設(shè)相結(jié)合

《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指南第15號——全面預(yù)算》明確：預(yù)算管理屬于內(nèi)部控制范疇，預(yù)算管理與內(nèi)部控制都屬于企業(yè)管理方法，都是企業(yè)控制風(fēng)險的重要手段。預(yù)算管理是一種能把企業(yè)的關(guān)鍵問題融合于一體的管理控制方法，企業(yè)有效的內(nèi)部控制機制可促進預(yù)算管理實現(xiàn)目標(biāo)，良好的預(yù)算管理是實施內(nèi)部控制的重要手段[ 2 ]。全面預(yù)算管理作為內(nèi)部控制的源頭，是內(nèi)部控制的起點，因此在構(gòu)建全面預(yù)算管理過程中，要把內(nèi)部控制的思想貫穿于預(yù)算管理始終，把預(yù)算內(nèi)部控制的內(nèi)容、方法、流程、預(yù)算調(diào)整規(guī)則及權(quán)限等關(guān)鍵風(fēng)險點嵌入信息系統(tǒng)，把好內(nèi)部控制的源頭關(guān)，讓內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理發(fā)揮協(xié)同作用。醫(yī)院內(nèi)部審計和監(jiān)察部門對包括全面預(yù)算管理在內(nèi)的內(nèi)部控制執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查和評估，每年至少向財經(jīng)委員會報告兩次，包括全面預(yù)算管理執(zhí)行情況，各部門履行全面預(yù)算的職責(zé)、權(quán)限、流程等情況，總結(jié)全面預(yù)算管理各個環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險點及防范措施等，保障全面預(yù)算管理有效實施。

（三）必須借助得力的信息系統(tǒng)

《管理會計應(yīng)用指引第802號——管理會計信息系統(tǒng)》第十二條指出，管理會計信息系統(tǒng)模塊包括成本管理、預(yù)算管理、績效管理、投資管理、管理會計報告等功能模塊。醫(yī)院的全面預(yù)算管理必須有信息系統(tǒng)支撐，才能避免傳統(tǒng)預(yù)算重編制、輕考核分析和反饋，預(yù)算停留在財務(wù)，信息溝通不暢的弊端。借助得力的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，將醫(yī)院經(jīng)濟活動及預(yù)算管理內(nèi)容、流程、權(quán)限控制、執(zhí)行、考核等通過信息化手段來管理，減少人為因素的干擾，是全面預(yù)算剛性和權(quán)威性的重要保證，是科學(xué)化與系統(tǒng)化管理、提高競爭力的體現(xiàn)。在信息化建設(shè)過程中應(yīng)注意以下兩點：

一是根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理的特點建設(shè)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)。全面預(yù)算管理主要服務(wù)于醫(yī)院的內(nèi)部管理，管理重點和方法不同，建設(shè)的要求不同。各醫(yī)院全面預(yù)算管理無法標(biāo)準(zhǔn)化，無法通用統(tǒng)一的管理系統(tǒng)，但每家醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)按行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，包括科室字典、人員字典、藥品字典、衛(wèi)生耗材字典等，為各醫(yī)院數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和保證院內(nèi)系統(tǒng)的互聯(lián)互通做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。

二是全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的基本功能模塊應(yīng)包括基礎(chǔ)信息設(shè)置、數(shù)據(jù)收集、預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核、數(shù)據(jù)共享等功能模塊?；A(chǔ)信息設(shè)置模塊解決各種信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問題，從而可從一個平臺自動獲取數(shù)據(jù)，避免數(shù)據(jù)口徑不一、無法共享;預(yù)算編制模塊需要覆蓋醫(yī)院預(yù)算管理的全部內(nèi)容和全過程;預(yù)算審批模塊從數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)中獲取有助于決策的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);預(yù)算執(zhí)行模塊包含分析和調(diào)整兩項功能，分析功能指系統(tǒng)能迅速有效地衡量預(yù)算執(zhí)行情況的偏離度，而調(diào)整功能主要反映預(yù)算調(diào)整的理由、時間、金額等具體數(shù)據(jù);預(yù)算考核模塊通過共享數(shù)據(jù)及考核指標(biāo)考核，將結(jié)果傳送到?jīng)Q策模塊;數(shù)據(jù)共享模塊主要解決數(shù)據(jù)共享到每個部門問題，利于溝通、監(jiān)督和調(diào)整，進一步做到可視化效果。

（四）執(zhí)行剛性與柔性結(jié)合，與成本管理結(jié)合

醫(yī)院的特殊性決定了其預(yù)算管理復(fù)雜度大于其他行業(yè)，如同一疾病，不同的病人、不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生，治療方案不同，其成本截然不同，因此需具備全面預(yù)算管理動態(tài)管理意識，建立突發(fā)事件資金調(diào)動的處理預(yù)案。預(yù)算執(zhí)行必須剛?cè)峤Y(jié)合，不能因預(yù)算耽誤診療工作。以多維度評價預(yù)算，考核預(yù)算任務(wù)的完成情況、費用的控制情況、目標(biāo)的實現(xiàn)情況等。融合預(yù)算和成本思維，預(yù)算與成本結(jié)果要與臨床部門互動，使預(yù)算管理和成本管理相互結(jié)合、相互協(xié)同。

（五）與政府部門預(yù)算無縫銜接

如前所述，醫(yī)院全面預(yù)算管理與政府部門預(yù)算既有聯(lián)系又有區(qū)別。經(jīng)財政批復(fù)的政府部門預(yù)算反映醫(yī)院收入和支出。醫(yī)院全面預(yù)算管理是在財政部門預(yù)算的基礎(chǔ)上細化、完善和補充，因此醫(yī)院的全面預(yù)算管理應(yīng)與政府部門預(yù)算有效銜接，防止形成相互分離的兩張皮。

具體銜接方法：（1）全面預(yù)算管理體系符合上級監(jiān)管要求。醫(yī)院需接受衛(wèi)健委和財政部門的監(jiān)督管理，還需考慮醫(yī)保支付、物價等宏觀政策，因此醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的設(shè)計須考慮監(jiān)管部門的要求，構(gòu)建嚴謹和具可操作性的全面預(yù)算管理整體框架。（2）預(yù)算金額銜接。由于醫(yī)院的全面預(yù)算管理指標(biāo)下達時間與政府部門預(yù)算批復(fù)時間有差異，因此，每年政府部門預(yù)算批復(fù)后，若有不符現(xiàn)象，應(yīng)在財政部門下達預(yù)算后盡快按程序和流程調(diào)整一次預(yù)算，達到全面預(yù)算與政府部門預(yù)算金額的銜接。（3）科目銜接。將預(yù)算科目和預(yù)算項目調(diào)整為政府部門預(yù)算中所要求的會計科目，為報表銜接作準(zhǔn)備。（4）報表銜接。根據(jù)全面預(yù)算管理數(shù)據(jù)生成政府部門預(yù)算所需提供的報表，達到報表的相互銜接。（5）系統(tǒng)銜接。在全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，應(yīng)預(yù)留政府部門預(yù)算的接口。若地方政府部門預(yù)算系統(tǒng)開放接口，可相互銜接，避免重復(fù)勞動，提高效率與準(zhǔn)確率。

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理的展望

（一）進一步明確全面預(yù)算管理的內(nèi)容及流程標(biāo)準(zhǔn)

國家出臺了一系列要求醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的政策，但是目前醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)容和流程沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院做法不一。全面預(yù)算的內(nèi)容與政府部門預(yù)算如何銜接，標(biāo)準(zhǔn)的流程如何，尚有待進一步明確和規(guī)范。

（二）逐步將所有支出預(yù)算納入項目管理

將醫(yī)院的每項支出均列入預(yù)算管理系統(tǒng)的項目庫管理，每個項目的決策、審批、執(zhí)行、反饋、溝通、考核均在信息系統(tǒng)內(nèi)運行，全流程監(jiān)管可視化、可追蹤。預(yù)算信息系統(tǒng)充分與財務(wù)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、資金管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等醫(yī)院其他信息系統(tǒng)對接，項目經(jīng)濟活動過程的每個環(huán)節(jié)均嵌入系統(tǒng)，按職能分配權(quán)限執(zhí)行，按業(yè)務(wù)流程控制，提升全面預(yù)算管理質(zhì)量和內(nèi)部控制力，保障戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

（三）逐步試行預(yù)算績效管理

預(yù)算績效是預(yù)算管理體制的創(chuàng)新，近年在財政部門推行并取得明顯效果。其目的是將全面預(yù)算管理與績效評價機制有機融合，重點關(guān)注管理目標(biāo)和實現(xiàn)目標(biāo)的效果，促進管理目標(biāo)的全面實現(xiàn)。目前醫(yī)院建立了良好的業(yè)務(wù)控制和激勵機制，如考核指標(biāo)設(shè)計、分解、成本控制、考核評價辦法等，具備績效預(yù)算的良好基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院可以試行項目預(yù)算績效管理。在制定績效目標(biāo)和評價指標(biāo)過程中必須堅持公立醫(yī)院公益性的原則，初期從簡單的項目做起，積累經(jīng)驗，逐漸推廣。

【參考文獻】

[1] 陳麗曼.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理理念研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（10）：7-9.

[2] 張長勝.企業(yè)全面預(yù)算管理[M].北京：北京大學(xué)出版社，2007.