口腔屏障膜在位點(diǎn)保存術(shù)中的研究進(jìn)展

姜 健，黃盛興

暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630

在臨床治療過程中，部分牙齒因根裂、根尖炎、牙周炎等因素導(dǎo)致患牙無法保留。拔除后，牙槽嵴會發(fā)生一系列改建活動，若伴有病理、創(chuàng)傷或是大面積牙槽骨缺失，可能會加重牙槽骨的骨吸收速率，主要表現(xiàn)為軟硬組織在水平或垂直方向上的吸收。從而直接影響種植體的植入方式、長期穩(wěn)定性及美學(xué)修復(fù)效果。相較于僅拔除牙齒，我們發(fā)現(xiàn)位點(diǎn)保存術(shù)可有效限制牙槽骨的生理性喪失[1]。位點(diǎn)保存術(shù)是以引導(dǎo)骨再生（GBR）的形式來盡量減緩拔牙后牙槽骨的吸收，從而防止其產(chǎn)生不良后果，其主要利用GBR原理，使用GBR屏障膜在牙齦軟組織與骨缺損之間建立生物屏障，阻止成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞向骨缺損區(qū)生長，確保骨缺損區(qū)的成骨過程不受上皮組織的干擾[2]。其中，骨粉的支架作用很重要，屏障膜在位點(diǎn)保存術(shù)中也發(fā)揮著重要作用[3]。目前，臨床上最常見的位點(diǎn)保存術(shù)是采用微創(chuàng)拔牙后，對牙槽窩徹底清創(chuàng)，在牙槽窩內(nèi)不植或植入骨移植材料，并采用各種不同的屏障膜覆蓋拔牙窩，初期齦瓣拉攏縫合。本文就位點(diǎn)保存的意義和屏障膜的理想性能，以及屏障膜在位點(diǎn)保存中的臨床應(yīng)用等3個(gè)方面，對口腔屏障膜在位點(diǎn)保存術(shù)中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 位點(diǎn)保存的意義

1.1 拔牙后可能出現(xiàn)的問題

牙拔除后牙槽嵴會發(fā)生萎縮，原因是牙根周圍的牙槽骨為束狀骨，天然牙缺失將導(dǎo)致牙周韌帶缺失，繼而束狀骨也被吸收，還有部分原因是當(dāng)牙缺失后由于缺少咀嚼力的功能性刺激進(jìn)而導(dǎo)致牙槽骨形態(tài)的變化，包括水平寬度和垂直高度的降低。而有研究認(rèn)為拔牙后骨代謝發(fā)生的一系列變化也可能與拔牙時(shí)的應(yīng)力刺激有關(guān)[4]。拔牙后牙槽突的自然愈合會導(dǎo)致牙槽嵴體積的大量喪失。一些研究表明在拔牙后3月，牙槽嵴的高度最小喪失1 mm，而寬度喪失4～6 mm[5]，牙槽骨吸收將主要發(fā)生在頰側(cè)[6]，且這種吸收是不可逆的。拔牙后6月內(nèi)牙槽骨可預(yù)見約60%水平方向和40%垂直方向上的吸收，并以每年0.25%～0.5%的速度繼續(xù)吸收[7]。同一位點(diǎn)不同部位的牙槽嵴吸收速率也不同。有研究表明拔牙1年后，牙槽嵴寬度和高度明顯減少，且牙槽嵴冠狀區(qū)域的改變比根尖區(qū)更明顯[8]。牙槽嵴的體積和形態(tài)改變在拔牙后的3～6月內(nèi)迅速發(fā)生，此后牙槽骨逐漸以較慢的速度持續(xù)吸收。

1.2 位點(diǎn)保存效果分析

有系統(tǒng)研究分析表明，與單純拔牙相比，位點(diǎn)保存可預(yù)防牙槽嵴水平吸收約1.99 mm，頰側(cè)中間垂直骨吸收約1.72 mm，舌側(cè)中間垂直骨吸收約1.16 mm[9]，不同的位點(diǎn)保存治療方案與不同生物材料結(jié)合會導(dǎo)致不同的位點(diǎn)保存效果，新形成的骨面積百分?jǐn)?shù)約（47.9±9.1）%～（24.67±15.92）%。與牙槽窩自然愈合相比，位點(diǎn)保存能有效地減少拔牙后的牙槽嵴寬度損失和牙槽嵴高度損失，分別可以減少1.25～1.86 mm和1.36～1.62 mm[10-11]。此外，通過行位點(diǎn)保存術(shù)，不完整的拔牙位點(diǎn)（骨壁缺損）比完整拔牙位點(diǎn)（骨壁完整）效果更好[10]?？傊?，位點(diǎn)保存可以減少拔牙之后牙槽窩輪廓的改變，早期預(yù)防可以減少后續(xù)治療的難度。與自然愈合相比較，利用位點(diǎn)保存技術(shù)減緩牙槽骨吸收在口腔種植學(xué)中尤為重要[12]。

1.3 位點(diǎn)保存的方法

臨床上常見的位點(diǎn)保存術(shù)是采用微創(chuàng)拔牙后，對牙槽窩徹底清創(chuàng)，在牙槽窩內(nèi)植入骨移植材料或者不植，并采用各種不同的屏障膜覆蓋拔牙窩，初期齦瓣拉攏縫合或開放式愈合。目前，有學(xué)者指出GBR技術(shù)主要與骨替代材料相聯(lián)合應(yīng)用于位點(diǎn)保存及美學(xué)修復(fù)中[13-14]?？晌漳ず筒豢晌漳ぢ?lián)合骨移植或單純應(yīng)用于位點(diǎn)保存均在拔牙后降低牙槽脊吸收是有效的[15]。然而，當(dāng)應(yīng)用屏障膜聯(lián)合骨移植物時(shí)位點(diǎn)保存效果更優(yōu)[16-18]。研究指出，使用具有骨移植物的可吸收膜組合是目前最常用的拔牙位點(diǎn)保存術(shù)，可以有效的減少牙槽嵴水平及垂直方向上的吸收[17]。

2 屏障膜的理想性能

現(xiàn)有研究一致認(rèn)為，屏障膜在引導(dǎo)骨組織再生的成功中起到重要作用，其需要理想的性能[18-20]。（1）生物相容性：膜不會引起宿主免疫反應(yīng)、致敏或慢性炎癥反應(yīng)，且不會對愈合產(chǎn)生不利影響；（2）空間的創(chuàng)造和維護(hù)：膜應(yīng)具有足夠的韌性來創(chuàng)造和保持空間，允許附近成骨細(xì)胞的生長并成骨，同時(shí)具有足夠的強(qiáng)度抵抗來自附近肌肉及舌頭在咀嚼時(shí)的壓力；（3）封閉性和選擇通透性：膜應(yīng)防止如上皮細(xì)胞、纖維組織或肉芽組織進(jìn)入預(yù)期的骨愈合空間，同時(shí)允許附近的骨祖細(xì)胞、成骨細(xì)胞和負(fù)責(zé)新生血管的細(xì)胞進(jìn)入骨愈合處。此外還應(yīng)促進(jìn)生長因子、信號傳導(dǎo)分子、營養(yǎng)素和生物活性等物質(zhì)向內(nèi)擴(kuò)散，從而促進(jìn)細(xì)胞的生長，這對骨和軟組織再生至關(guān)重要；（4）組織整合：膜應(yīng)與宿主組織充分整合，并提供粘膜支持。它還應(yīng)該有足夠的穩(wěn)定適應(yīng)性于骨膜邊界處，防止纖維組織的侵入和膜的移動；（5）臨床可管理性：膜應(yīng)易于操作修剪，以便易于塑造成缺陷的形狀；（6）可吸收材料充當(dāng)屏障膜時(shí)，結(jié)構(gòu)完整性在體內(nèi)應(yīng)至少保持3月以上，降解產(chǎn)物應(yīng)不引起機(jī)體的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，不改變周圍組織pH值，對成骨無不良的影響。

3 屏障膜在位點(diǎn)保存中的臨床應(yīng)用

屏障膜一般分為可吸收膜和不可吸收膜兩類，前者主要包括膠原膜、聚乳酸膜、鎂膜、聚乙醇酸膜及聚乳酸聚羥基乙酸共聚物材料、電紡纖維膜等，后者主要包括聚四氟乙烯膜、鈦膜、聚丙烯膜等。

3.1 不可吸收膜

3.1.1 鈦膜 鈦膜已被廣泛應(yīng)用于頜面部或整形外科和GBR手術(shù)中。此外，由于鈦具有金屬特有的延展性，與其他材料相比，它具有優(yōu)異的強(qiáng)度，適合于保持空間。由于它們的韌性，這些屏障膜促進(jìn)了更好的空間維護(hù)，有利于血凝塊的形成和穩(wěn)定。鈦膜表面的微孔足以阻止細(xì)胞和纖維組織的滲透，同時(shí)可提供營養(yǎng)物質(zhì)或組織液的自由擴(kuò)散。此外它的可操作性強(qiáng)，臨床應(yīng)用效率較高。在臨床試驗(yàn)中膜暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn)很小，因?yàn)槟さ墓饣砻娌惶菀资艿郊?xì)菌的污染。這種膜似乎是一種可能的、安全的替代其他非可吸收膜的屏障膜。臨床上常將鈦網(wǎng)與骨替代物結(jié)合使用來有效促進(jìn)缺失牙槽嵴的再生[21]。有研究使用自體骨充填拔牙槽窩，并用鈦膜FBS封閉牙槽窩，鈦釘固定[22]。位點(diǎn)保存實(shí)驗(yàn)6月后，與單純使用鈦膜對照組相比，對照組平均骨丟失寬度為1.40±1.97 mm，實(shí)驗(yàn)組為1.40±0.98 mm；對照組垂直方向平均骨填充量為8.80±2.93 mm，而試驗(yàn)組為8.40±3.35 mm，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)中10例患者有5例發(fā)生了膜暴露，但是均未對后期種植體的植入產(chǎn)生影響，說明鈦膜單獨(dú)或與自體骨聯(lián)合使用于位點(diǎn)保存術(shù)中均有利于預(yù)防拔牙后牙槽嵴吸收。有學(xué)者[23]針對鈦膜的表面形態(tài)和力學(xué)性能，用某種激光加工技術(shù)對FBS進(jìn)行處理得到一種具有超細(xì)表面形貌F001M0鈦膜，在此基礎(chǔ)上又制備出一種力學(xué)性能提高的F001M1鈦膜，并將其與FBS鈦膜應(yīng)用于犬GBR的安全性和有效性研究中。術(shù)中采用微粒自體骨結(jié)合3種不同的鈦膜于犬的下頜骨骨缺損處行位點(diǎn)保存術(shù)。術(shù)后26周，組織學(xué)得出F001M1組再生骨組織體積最大，F(xiàn)001M0組和FBS組次之；僅F001M1組與FBS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），F(xiàn)001M0組和F001M1組均未發(fā)現(xiàn)膜暴露、脫落；其膜被清除時(shí)，不與周圍組織粘附。說明了該新型鈦膜（F001M0、F001M1）的安全性和有效性相當(dāng)于或優(yōu)于FBS的安全性和有效性。力學(xué)性能優(yōu)良的F001M1鈦膜GBR效果相較于F001M0更好，盡管還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證此屏障膜臨床應(yīng)用的潛力，但我們?nèi)韵Ｍ鋵沓蔀镚BR程序中的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)屏障膜。目前來說鈦膜具有成骨效果好、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，但是其較高的暴露率和術(shù)中使用時(shí)需要用特殊的鈦釘固定，這些缺陷限制了其臨床應(yīng)用。其次鈦膜不能在機(jī)體中降解，需要二次手術(shù)取出。

3.1.2 聚四氟乙烯膜 聚四氟乙烯膜（PTFE）包括e-PTFE和d-PTFE。這兩種膜都可以與鈦結(jié)合加強(qiáng)其機(jī)械性能。它們具有足夠的強(qiáng)度和韌性，以維持骨生長空間和防止牙槽嵴輪廓塌陷，目前大部分臨床醫(yī)生傾向于在牙槽嵴垂直骨增量時(shí)使用此膜[24]。e-PTFE是用于GBR的第一種不可吸收合成聚合物[25]。在口腔骨缺損內(nèi)填入Bio-Oss的骨替代物后，可用e-PTFE屏障膜覆蓋骨缺損，加快骨再生[26]。有研究在一次臨床試驗(yàn)中應(yīng)用鈦結(jié)合的e-PTFE屏障膜和Bio-oss行下頜后牙缺牙區(qū)位點(diǎn)保存術(shù)[27]，術(shù)中頰舌瓣翻開，膜覆蓋后膜釘固定，初期齦瓣拉攏縫合，經(jīng)過6月的愈合后，試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)膜與周圍軟組織融合，無炎癥跡象，膜下可見1.5 mm厚的軟組織。取出膜時(shí)，出血量較少，垂直骨量明顯增加。e-PTFE的化學(xué)穩(wěn)定性保證了膜的結(jié)構(gòu)完整性和軟組織屏蔽功能，它能抵抗宿主組織的分解作用，且不會引發(fā)免疫反應(yīng)[30]。雖然已有大量研究表明使用e-PTFE膜對牙槽嵴位點(diǎn)保存具有積極的結(jié)果，但是e-PTFE膜過早的暴露是比較常見的，并有文獻(xiàn)報(bào)道30%～40%膜暴露可能造成纖維組織的長入而影響骨的再生[28]，如果長期暴露于口腔也會導(dǎo)致細(xì)菌感染[29]。在使用e-PTFE時(shí)，初期軟組織齦瓣拉攏縫合防止膜暴露是必要的，這對在較大的牙槽骨缺陷中覆蓋移植物具有挑戰(zhàn)性[30]。其另一個(gè)缺點(diǎn)是需要額外的外科手術(shù)來移除膜，這可能會導(dǎo)致骨的暴露，從而增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。膜的去除時(shí)機(jī)也無法確定，因?yàn)樵缙诘娜コ龝?dǎo)致有效屏障時(shí)間不足而影響骨的再生，而較晚的去除則會增加細(xì)菌污染和感染的風(fēng)險(xiǎn)[31]。

d-PTFE是一種新型的細(xì)胞質(zhì)屏障膜，具有密度高、孔徑?。?.2 mm）、消除細(xì)菌浸潤等優(yōu)點(diǎn)，暴露時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)相對較低。同時(shí)膜的初期軟組織閉合不是必需的、成骨性能比較好、且d-PTFE膜比e-PTFE膜更易去除[32]。所以目前當(dāng)我們使用不可吸收膜，推薦使用d-PTFE膜。有研究設(shè)計(jì)了3組不同的位點(diǎn)保存術(shù)[33]：d-PTFE和礦化和去礦化凍干同種異體骨混合物（FDBA）、d-PTFE與100%礦化FDBA、和單純100%礦化FDBA。拔牙后，放置骨移植物材料，覆蓋或不覆蓋d-PTFE屏障膜，并使其初期暴露，4周后移除屏障膜。最后組織學(xué)發(fā)現(xiàn)d-PTFE屏障膜聯(lián)合100%礦化FDBA組或礦化和去礦化FDBA組均可導(dǎo)致重要骨形成，最大限度保持了牙槽嵴的輪廓；與單純100%礦化FDBA對照組相比會導(dǎo)致更好的骨形成效果；d-PTFE屏障膜聯(lián)合礦化和去礦化FDBA組相對于d-PTFE屏障膜聯(lián)合100%礦化FDBA組骨再生效果更好；研究也證明了該屏障膜移除時(shí)間4周是有效的?？傊琩-PTFE膜在位點(diǎn)保存或牙槽嵴增量術(shù)中的骨再生效果還是比較顯著的，但是在臨床傷口愈合過程中膜暴露和感染還是比較常見。而且這種不可吸收膜材質(zhì)堅(jiān)硬、塑形困難、與機(jī)體親和力較差；容易在軟組織愈合過程中早期裂開，一旦暴露，其成骨效果不理想；另外機(jī)體不能吸收，需要二次手術(shù)取出，會給患者帶來不必要的傷害。

3.2 可吸收膜

3.2.1 可吸收性膠原膜 脫細(xì)胞基質(zhì)（ADM）、脫水羊膜/絨毛膜（dHACM）、Bio-gide ADM膜是通過去除表皮和所有真皮細(xì)胞而保留復(fù)雜的基底膜、膠原和彈性蛋白結(jié)構(gòu)的可吸收膜。當(dāng)被用作GBR屏障時(shí)，ADM提供了良好的生物相容性，它有利于上皮細(xì)胞的生長和遷移，并促進(jìn)骨的形成。多數(shù)研究也表明ADM作為屏障膜在拔牙后位點(diǎn)保存的有效性。Fernandes等[34]設(shè)計(jì)了位點(diǎn)保存術(shù)對照組：單純應(yīng)用ADM覆蓋拔牙窩；實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用同種異體礦化骨移植聯(lián)合ADM覆蓋拔牙窩。經(jīng)過6月的愈合期，組織形態(tài)學(xué)測量和組織學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)組水平寬度減少2.94±1.01 mm，對照減少3.18±1.11 mm；實(shí)驗(yàn)組垂直高度減少1.41±1.33 mm，對照組減少1.97±1.33 mm，實(shí)驗(yàn)組礦化組織比例更高，牙槽窩內(nèi)有（43.29±6.41）%的新生礦化骨，研究說明了ADM膜在位點(diǎn)保存術(shù)中的骨再生有效性，可以有效改善牙槽骨的吸收，且配合骨移植材料使用牙槽嵴保存效果更好。目前脫細(xì)胞基質(zhì)膜搭載相關(guān)細(xì)胞因子在拔牙位點(diǎn)保存術(shù)中的研究也有大量研究報(bào)道。有文獻(xiàn)在犬位點(diǎn)保存實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)載堿性成纖維生長因子ADM膜聯(lián)合骨粉的使用可促進(jìn)拔牙窩骨的再生，且在骨增量方面優(yōu)于單純ADM膜聯(lián)合骨粉組和自然愈合組，特別是在降低頰側(cè)牙槽骨高度和寬度的吸收和促進(jìn)拔牙窩中央新骨形成方面效果更好，對臨床選擇具有指導(dǎo)意義[35]。一項(xiàng)成年雄性大鼠動物實(shí)驗(yàn)研究中得出表沒食子兒茶素沒食子酸酯修飾的ADM膠原膜具有下調(diào)促炎因子表達(dá)和調(diào)節(jié)FBR的作用[36-38]，它可以作為一種屏障膜，招募CD206陽性M2巨噬細(xì)胞，促進(jìn)VEGF和BMP-2的分泌，上調(diào)RUNX-2和OPN細(xì)胞因子的表達(dá)，從而誘導(dǎo)體內(nèi)骨再生，此膜在GBR手術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景，可作為合適的屏障膜，促進(jìn)體內(nèi)骨再生。此外，ADM應(yīng)用來增加角化組織的寬度近來也被視為口腔領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，有研究在隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了此膜能有效增加軟組織的寬度[39]，實(shí)驗(yàn)組采用異種ADM直接修補(bǔ)拔牙后的軟組織創(chuàng)面，術(shù)后縫合，但是沒有試圖達(dá)到初級軟組織閉合，對照組自然愈合。術(shù)后測量，測量參照點(diǎn)為頰和舌角化組織從至冠狀齦緣。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組和對照組的軟組織寬度分別為4.40±1.45 mm和1.40±1.40 mm。新形成的角化組織和正常角質(zhì)化組織顯示相似的組織學(xué)，得出結(jié)論：暴露在外的ADM可用于拔牙后位點(diǎn)保存，可預(yù)見性地用于增加牙槽骨上的角化組織，有利于后期種植體的植入和長期臨床效果。

脫水去上皮化的人羊膜/絨毛膜是基于胎盤組織通過物理、化學(xué)等方法得到的一種生物膜，是由膠原基質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)和可溶性信號分子等組成。此膜在愈合過程中可發(fā)揮著加速傷口愈合、抗菌、抗炎作用。雖然dHACM含有細(xì)胞物質(zhì)，如細(xì)胞膜相關(guān)蛋白和細(xì)胞內(nèi)蛋白，但這些物質(zhì)不會引起異常免疫反應(yīng)。此外，細(xì)胞膜中含有的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外蛋白已被證明可以減輕炎癥，并可以作為造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞的趨化源[40-42]。有研究在臨床研究中利用顆粒骨移植物聯(lián)合dHACM在患者牙槽窩中行位點(diǎn)保存，術(shù)中采用微創(chuàng)拔牙和開放式愈合操作，術(shù)后6月觀察到良好的骨和軟組織輪廓[43]，說明了該羊膜在位點(diǎn)保存的有效性。此膜最大的優(yōu)點(diǎn)是能加快傷口愈合，并減少了患者的就診次數(shù)和術(shù)后疼痛，而且價(jià)格比較經(jīng)濟(jì)。其薄而柔韌的特性使其不需要像傳統(tǒng)的膠原膜那樣需要修整以適應(yīng)骨缺損部形狀。它可以任意折疊，形成波紋狀，正由于這種柔軟的韌性，可以將其很好的與傷口邊緣接觸而不用翻瓣手術(shù)將膜嵌入骨膜下，這減少了手術(shù)操作時(shí)間。但是正由于膜的這種特性，術(shù)中對軟組織的縫合和膜的固定的要求也比較高。此外，總纖維含量的相對減少導(dǎo)致膜的強(qiáng)度降低，限制了對移植物材料的空間維護(hù)能力，所以當(dāng)在GBR手術(shù)中使用其他生物膜時(shí)，dHACM可以作為一種輔助物來促進(jìn)牙槽位點(diǎn)愈合。

膠原膜是眾多GBR膜中應(yīng)用最廣泛的自然來源的GBR膜，也是可吸收膜中應(yīng)用較為廣泛的。它主要由膠原蛋白構(gòu)成，具有生物可吸收性、低免疫原性、可載藥性，組織相容性和組織整合能力等眾多優(yōu)點(diǎn)，這使它能夠更好的促進(jìn)傷口愈合并引導(dǎo)骨再生[44]。目前Bio-Gide膜是一種具有代表性的膠原膜，由瑞士蓋氏公司生產(chǎn)，其療效優(yōu)良、穩(wěn)定性好，但價(jià)格昂貴。它是一種具有天然生物原性、良好細(xì)胞隔離能力的雙層膠原膜，可在GBR技術(shù)中為骨組織的再生提供穩(wěn)定的環(huán)境。有學(xué)者在一項(xiàng)關(guān)于位點(diǎn)保存術(shù)臨床研究中設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組為Bio-oss聯(lián)合Bio-gide；對照組為單純使用Bio-oss覆蓋，2組均初期軟組織封閉拔牙窩。經(jīng)9月的愈合后，在種植前獲得圓柱形硬組織標(biāo)本，采用組織形態(tài)學(xué)鑒定、點(diǎn)計(jì)數(shù)技術(shù)計(jì)算各標(biāo)本的骨面積百分比（BAFs）。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組和對照組均顯示出良好的軟硬組織愈合，實(shí)驗(yàn)組BAFs從冠狀位至根尖位為35.2%～47.0%，對照組BAFs為22.8%～36.3%。實(shí)驗(yàn)組與對照組的BAFs從牙槽嵴冠狀區(qū)到根尖區(qū)均有明顯增加（P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)組牙槽嵴BAFs增加量顯著高于對照組（P＜0.05）。因此作者認(rèn)為Bio-oss作為移植物生物材料有利于位點(diǎn)保存，且聯(lián)合膠原膜的使用效果會更好[45]。恰好一些系統(tǒng)評價(jià)也聲明：位點(diǎn)保護(hù)效果最好的是骨移植物和可吸收膜的組合[46]。在臨床治療中這種可吸收膜不需要二次手術(shù)來去除，從而降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。其次可吸收膠原膜不像不可吸收膜那么堅(jiān)硬，這減輕了組織的張力和組織損傷，避免了相關(guān)的成本降低[47]。但是可吸收膜的吸收時(shí)間和程度是無法預(yù)測的[48]，過早的再吸收可導(dǎo)致膜的強(qiáng)度逐漸降低甚至塌陷，這導(dǎo)致其失去了維持空間的能力，而允許纖維組織的長入。而延長膜的吸收時(shí)間或不完全吸收可能會導(dǎo)致膜暴露、局部炎癥發(fā)生和細(xì)菌污染，這些都會不利于骨的形成。

3.2.2 可吸收性非膠原膜 有學(xué)者針對可吸收膠原膜這些臨床缺陷問題研究了一種新型磷酸鈣（Ca-P）涂層鎂可吸收非膠原膜。單純鎂膜在1周內(nèi)完全吸收，而包被鈣磷的鎂膜需要8周才能完全吸收。該屏障膜具有足夠的機(jī)械穩(wěn)定性和合適的生物可降解性以及GBR的能力。有研究分別在每只兔的4個(gè)規(guī)則缺損區(qū)以自體骨粉作為骨移植物，表面覆蓋鈣磷涂層鎂膜、純鈦膜、純鎂膜和無膜[49]。然后用微型螺釘固定。用mimics軟件進(jìn)行測量術(shù)后4、8、12周時(shí)的骨體積分?jǐn)?shù)，即骨體積/組織總體積（BV/TV）。結(jié)果顯示，各組BV/TV均有增加。在第4周時(shí)，鈣磷涂層鎂膜的BV/TV值最高，但與純鈦膜組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而純鎂膜組最低；在第8、12周，純鈦膜組的BV/TV值顯著高于鈣磷涂層鎂膜組；第8周時(shí)，純鎂膜組BV/TV值大于空白組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第12周時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與純鎂膜組和空白組比較，12周時(shí)鈣磷涂層鎂膜下骨缺損的三維圖像明顯顯示成熟骨形成。隨著時(shí)間的延長，鈣磷涂層鎂膜在8、12周的性能不如純鈦膜（但仍優(yōu)于空白組）。由此作者認(rèn)為該新型鈣磷涂層鎂膜顯著提高了純鎂膜的耐蝕性，從而有效提高膜的生物降解時(shí)間，與純鈦膜相比，在第4周時(shí)，鈣磷涂層鎂膜在臨床上取得了較好的骨形成效果。但是膜的有效屏障時(shí)間仍然不能滿足臨床要求，相關(guān)實(shí)驗(yàn)為提高鎂膜表面質(zhì)量還需要進(jìn)一步探討。

3.3 脂肪族聚酯合成多聚體膜

脂肪族聚酯合成多聚體膜類包括聚羥基乙酸（PGA）、聚乳酸（PLA）及兩者共聚物PLGA，PGA是由乙交酯開環(huán)聚合而得，在體內(nèi)降解為羥基乙酸并參與體內(nèi)循環(huán)，PLA是由乳酸的環(huán)狀二聚體即丙交酯聚合而成，PLA具有良好的生物相容性、可降解性、免疫性低、機(jī)械性能好的優(yōu)點(diǎn)，但是純PLA吸水性較差、降解產(chǎn)物乳酸會引起局部組織炎癥。所以目前多集中關(guān)注PLA復(fù)合材料和外形結(jié)構(gòu)方面，目的是更好讓成骨細(xì)胞附著、增殖、表達(dá)功能和促進(jìn)新骨生成。有文獻(xiàn)[50]將PLA與新型羥基磷灰石（HAp）納米線膜結(jié)合成復(fù)合膜植入大鼠下頜骨缺損處并與單純PLA膜對照，結(jié)果表明該復(fù)合膜相較于對照組在骨再生方面更優(yōu)。此復(fù)合膜的聚乳酸側(cè)具有疏水性和表面光滑性，賦予了復(fù)合膜屏障功能，HAp側(cè)賦予親水性和粗糙表面，有利于干細(xì)胞或前體細(xì)胞的附著、增殖和分化。HAp是骨組織的主要成分之一，一旦植入缺損區(qū)，HAp可釋放Ca2+和PO3-4，促進(jìn)成骨細(xì)胞向骨細(xì)胞分化，增強(qiáng)骨形成能力、促進(jìn)修復(fù)和再生，實(shí)現(xiàn)了屏障/骨誘導(dǎo)雙重功能。PLGA可以由這兩種人工合成的大分子材料（PGA、PLA）按一定比例混合形成，通過調(diào)控這兩種分子的比例而改變其膜的性能，如柔韌度、降解時(shí)間等指標(biāo)。PLGA具有無毒、組織相容性良好等特點(diǎn)，通過水解降解，降解期一般為3～4月。有文獻(xiàn)[51]針對其不宜的生物降解時(shí)間制備了一種新合成的聚D，L-乳酸/乙醇酸85/15（PLGA）（Tisseos?, Biomedical Tissues SAS, France），分別在25例患者不同類型骨缺損中應(yīng)用此膜行位點(diǎn)保存術(shù)。術(shù)后4月組織學(xué)分析顯示良好的骨形成效果，膜在有效的屏障時(shí)間內(nèi)成功保持了其完整性而沒有使骨移植材料顆粒流失，無明顯感染，軟組織愈合正常。位點(diǎn)經(jīng)種植體植入后，無感染或炎癥報(bào)道。這種合成的可吸收膜比標(biāo)準(zhǔn)膠原蛋白膜有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先，在操作上便于修剪，得到適合的形狀以適應(yīng)骨缺損區(qū)。在手術(shù)期間，無論膜是干燥狀態(tài)還是被血液浸漬，物理特性都沒有變化；其次，膜與骨移植顆粒有良好的整合性，穩(wěn)定性好，不需要用針或縫線固定膜。此膜的降解時(shí)間達(dá)到預(yù)期的效果，但是對其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用還需要再探討。

有研究將新型的SocketKAPTM和SocketKAGETM應(yīng)用于拔牙位點(diǎn)保存中[52]，證明了這兩種新型的裝置在位點(diǎn)保存術(shù)中可以限制局部軟、硬組織的喪失。SocketKAPTM是一種由聚丙烯組成的不可吸收裝置，表面為帶有類似縫合線形狀的通道穹頂狀結(jié)構(gòu)，便于固定，整體形狀類似一個(gè)蓋子，主要作用是封閉拔牙術(shù)后的牙槽窩。SocketKAGETM是一種由5%聚乙烯和95%聚乳酸組成的左旋聚乳酸可吸收膜，整體形狀類似人體肋骨支架，這種結(jié)構(gòu)有利于周圍血液循環(huán)，膜的表面帶有錐形凸起，以便于膜在牙槽窩周邊的固定，它的主要作用是支持軟組織，防止其在骨大面積缺損部位塌陷。Min等[53]使用這2種屏障膜在食蟹猴牙位點(diǎn)保存做臨床試驗(yàn)，在該項(xiàng)臨床研究中設(shè)計(jì)了自然愈合的對照組（A組），僅使用SocketKAPTM封閉拔牙窩的B組，和使用ABMM骨移植材料充填牙槽窩配合SocketKAPTM封閉拔牙窩的C組，在術(shù)后6周時(shí)，錐形束CT測量數(shù)據(jù)得出自然愈合組牙槽嵴頂下2 mm處寬度明顯減少。與自然愈合組骨嵴寬度損失達(dá)52%相比，采用SocketKAPTM聯(lián)合ABBM處理的骨寬度在牙槽嵴頂下2 mm處丟失最多達(dá)4%。相較于A組，B、C兩組在牙槽嵴頂下方3 mm的區(qū)域有更好的骨形成效果。在12周時(shí)，就牙槽嵴寬度而言，A、B無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C組相較于A、B兩組來說在牙槽嵴下1、2 mm骨形成效果更好。就牙槽嵴高度而言，B、C兩組相較于A組來說在頰側(cè)測量方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C效果更好。由此證明了SocketKAPTM屏障膜的骨再生有效性，且聯(lián)合骨移植物位點(diǎn)保存效果可能更佳。另外作者還針對拔牙后有骨壁缺損牙槽窩做了研究，設(shè)計(jì)了自然愈合的對照組（D組），僅使用SocketKAPTM和SocketKAGETM封閉拔牙窩的E組，使用某種骨移植材料充填牙槽窩配合SocketKAPTM和SocketKAGETM聯(lián)合封閉拔牙窩的F組。結(jié)果在6周后，F(xiàn)組相對于D、E組而言保存了最佳的牙槽嵴寬度和高度尺寸。作者認(rèn)為，當(dāng)SocketKAPTM和SocketKAGETM與異種骨移植物結(jié)合使用于位點(diǎn)保存術(shù)時(shí)，無論是應(yīng)用于完整骨壁的牙槽窩還是存在牙槽骨壁缺損的牙槽窩行位點(diǎn)保存，均可以有效地減少寬度和高度。

3.4 電紡屏障膜

蠶絲蛋白膜（SF）是一種很有吸引力的生物材料，由于其具有良好的生物相容性，低炎癥性、免疫原性以及緩慢的降解速度和良好的機(jī)械性能，已被廣泛用作骨移植支架和GBR膜。近年來，通過對SF進(jìn)行靜電紡絲處理得到的SF電紡納米纖維在組織再生、骨重建等方面引起了廣泛的興趣。此纖維結(jié)構(gòu)適合細(xì)胞黏附、遷移和增殖，并能起到屏障膜作用而促進(jìn)骨的生長。然而，電紡SF納米纖維的抗拉強(qiáng)度一般較差，這限制了其臨床應(yīng)用。有研究報(bào)道了一種新型的制備SF納米纖維膜的方法，通過化學(xué)處理將電紡SF納米纖維溶解在氯化鈣-甲酸中，保留納米纖維結(jié)構(gòu)，制備出力學(xué)性能顯著提高的新型SF納米纖維膜[54-55]。有研究分別在大鼠顱骨顱骨圓形缺損處分別放置Bio-Gide膜、SF納米纖維膜[56-57]。術(shù)后4、12周采用顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描和組織學(xué)分析。CT和組織學(xué)檢查顯示SF納米纖維膜或Bio-Gide膜覆蓋的缺損部位在4周時(shí)均表現(xiàn)出明顯的新生骨形成，12周后幾乎完全愈合。SF納米纖維膜在12周時(shí)未見畸變，仍能保持形態(tài)完整，為骨形成提供空間，防止軟組織的侵犯。然而，Bio-Gide膜在4周時(shí)表現(xiàn)出吸收跡象，在12周時(shí)完全降解，這可能會降低屏障膜行使功能的有效時(shí)間及其對缺損空間的維持。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)SF組術(shù)后4周形成的BV/TV值及I型膠原面積均大于Bio-Gide組（P＜0.05）。結(jié)果表明，新型電紡SF納米纖維膜具有促進(jìn)早期成骨的作用，其GBR效果可能優(yōu)于手術(shù)后早期的膠原膜。此膜具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性、較慢的降解性和較好的新生骨再生性能，且無任何不良炎癥反應(yīng)。而且SF納米纖維膜成本低、疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)低，與廣泛應(yīng)用的膠原膜相比，具有潛在的GBR能力，但現(xiàn)在還未有關(guān)它在位點(diǎn)保存的應(yīng)用報(bào)道。目前還有一些研究側(cè)重于模擬與天然口腔軟組織多層結(jié)構(gòu)相似的逐層電紡聚氨酯/絲素蛋白膜應(yīng)用于GBR手術(shù)中[58-59]。研究發(fā)現(xiàn)了逐層電紡聚氨酯/絲素蛋白膜在GBR方面具有廣闊的應(yīng)用前景，尤其是S2膜[60]，期待能在位點(diǎn)保存術(shù)中得到應(yīng)用。

4 討論

位點(diǎn)保存術(shù)是一種有效限制牙槽骨吸收的方法，而屏障膜在位點(diǎn)保存術(shù)中的有效性也已經(jīng)被證明，屏障膜聯(lián)合骨移植物的位點(diǎn)保存效果可能最佳。不同種類屏障膜性能均各具優(yōu)勢又都有不足之處。不可吸收膜如聚四氟乙烯、鈦等，具有較高的體積穩(wěn)定性，在位點(diǎn)保存中已取得了良好的效果，但需要二次手術(shù)移除屏障膜，這意味著可能會顯著增加位點(diǎn)保存后期患牙種植體的感染風(fēng)險(xiǎn)、患者的疼痛次數(shù)和延長傷口愈合期[61]；另外，這種材料的可塑性較差，無法根據(jù)位點(diǎn)保存術(shù)區(qū)的形狀來覆蓋屏障膜，而且其不適的剛度性能會導(dǎo)致傷口裂開和較差的組織相容性，這會引起細(xì)菌感染和周圍纖維組織的侵入等臨床問題[62]。而可吸收膜主要缺點(diǎn)是吸收時(shí)間過快，影響有效的屏障時(shí)間，導(dǎo)致無法達(dá)到理想的骨形成；另外，其機(jī)械性能還有待提高，尤其對一些骨壁缺損的牙槽窩而言仍是挑戰(zhàn)。目前廣泛使用的可吸收膠原膜暴露抗原后易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，不利于骨組織的再生[63]。總之，未來還需要口腔臨床工作者不斷的研究與實(shí)踐，將合適的屏障膜材料應(yīng)用于臨床治療，從而得到理想的位點(diǎn)保存效果，便于后期種植修復(fù)。