及相關(guān)性研究

平利峰，王曉磊，孫鳳艷，姜淑華，孫志娟，劉丹，李闖

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，其病因目前尚不明確，發(fā)病過程中常累及全身多個系統(tǒng)和器官，與多種自身抗體的表達(dá)相關(guān)，臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多樣。狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是SLE最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響SLE患者預(yù)后的主要因素之一。隨著臨床研究的進(jìn)展，目前已發(fā)現(xiàn)多種自身抗體如抗ds-DNA、抗Sm抗體在SLE診斷、病情活動等方面的意義[1]。 新近研究發(fā)現(xiàn)，抗C1q抗體與LN的發(fā)病和進(jìn)展密切相關(guān)，抗C1q抗體陰性對LN的陰性預(yù)測值近100%[2-4]。本研究檢測68例 LN患者血清中抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體表達(dá)情況，并比較狼瘡腎炎活動期與緩解期的各抗體陽性率變化，探討其與疾病活動度的關(guān)系，研究上述抗體在LN診斷及病情程度判斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月—2017年6月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫二科住院LN患者68例，LN組患者根據(jù)SLE疾病活動度指數(shù)(SLEDAI)分為2組：LN活動組(SLEDAI≥9分)和LN非活動組(SLEDAI<9分)，LN活動組35例，其中男10例，女25例，年齡16～60(32.0±10.5)歲；病程1～12(9.2±3.0)年；SLEDAI評分(15.22±3.5)分。LN非活動組33例，其中男10例，女23例，年齡17～62(33.1±10.3)歲；病程5～19(13.5±3.9)年；SLEDAI評分(5.35±1.3)分。2組性別、年齡等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而LN活動組病程長于LN非活動組(t=1.998,P=0.044)。另納入性別、年齡與LN患者相匹配的健康體檢者39例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，全部受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會修訂的狼瘡性腎炎診治循證指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)尿中紅細(xì)胞或白細(xì)胞>5個/高倍視野或顆粒管型；(3)24h尿蛋白定量>0.5 g/L；(4)血肌酐、尿素氮升高；(5)腎穿刺活檢證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；(3)既往接受過腎臟手術(shù)患者；(4))近期發(fā)生過感染、出血、創(chuàng)傷的患者。(5)妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 全部患者入院后均給予常規(guī)治療，包括羥氯喹4～6 mg·kg-1·d-1，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，控制血壓，有蛋白尿者加用潑尼松，腎臟增生病變顯著者需給予甲潑尼龍沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療。治療6個月后觀察LN患者各抗體表達(dá)變化。

1.4 檢測指標(biāo)與方法 全部患者于入院后第1天清晨(體檢者于體檢當(dāng)日)及治療后6個月后清晨采集空腹肘靜脈血15 ml，以4 000 r/min離心15 min后取上層血清，放入-70℃低溫冰箱內(nèi)待用?？筪s-DNA及抗C1q抗體均采用使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，利用美國貝克曼庫爾特AU7800全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，抗體試劑盒購自上海越研生物有限公司； 抗Sm抗體和抗rRNP抗體的檢測采用免疫印跡法，試劑盒購自德國IMTEC醫(yī)學(xué)診斷實驗有限公司，全部檢測試驗嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 3組各項抗體指標(biāo)表達(dá)陽性率比較 檢測結(jié)果表明，治療前各組抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體表達(dá)陽性率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組陽性率最低，而LN活動組陽性率最高，LN活動組>LN非活動組>對照組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。可見LN患者血清各項抗體普遍呈陽性表達(dá)，有助于LN疾病的診斷和病情程度判定，見表1。

2.2 LN患者治療后各抗體陽性表達(dá)變化情況比較治療6個月后，LN非活動組和LN活動組患者抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體表達(dá)陽性率均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 各組抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體、抗r-RNP抗體表達(dá)陽性率比較 [例(%)]

表2 各組抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體、抗r-RNP抗體表達(dá)陽性率比較 [例(%)]

2.3 LN患者各抗體表達(dá)與疾病活動度的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體表達(dá)與LN患者的SLEDAI評分均呈正相關(guān)(r/P=0.547/0.028、0.611/0.391、0.455/0.020、0.387/0.455),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。其發(fā)病與免疫復(fù)合物形成、免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子等免疫異常有關(guān)。除SLE全身表現(xiàn)外，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能不全等[5]。狼瘡性腎炎的病理學(xué)分型對于判斷病情活動度及預(yù)后、制定治療方案具有重要價值。但病理檢查為有創(chuàng)檢查，受醫(yī)療條件所限，及患者接受程度不一，通常不作為常規(guī)檢測。而血清自身免疫抗體檢測因其無創(chuàng)、方便、快捷，在臨床工作中得到普遍應(yīng)用，為患者病情診斷和分級提供客觀依據(jù)。

C1q是補體C1的組分，在補體活化的經(jīng)典途徑中，與免疫復(fù)合物結(jié)合。 C1q抗體是迄今為止在SLE患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)針對補體成分最主要的一種抗體。在SLE疾病發(fā)展中，抗C1q與C1q分子結(jié)合，使免疫復(fù)合物清除障礙，凋亡細(xì)胞清除速度減慢，抗原暴露，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更多的抗體，是病情活動的因素之一。近年來，越來越多的文獻(xiàn)報道了抗C1q與SLE病情活動性及LN方面的應(yīng)用價值[6]?？笴1q抗體主要為IgG型抗體，抗C1q抗體可出現(xiàn)在包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫性疾病中。研究表明[7]，抗C1q抗體滴度與SLEDAI評分、腎臟活動性評分呈正相關(guān)，當(dāng)SLE患者出現(xiàn)腎功能損害時，75%的患者可出現(xiàn)抗C1q抗體滴度升高。而抗C1q抗體診斷LN的特異度為73.5%，敏感度為70.4%，對于LN活動性的鑒別，其特異度為80%，敏感度為75.7%[8-9]。且有生存分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗C1q抗體陽性是LN患者不良預(yù)后的危險因素[10]。

ds-DNA抗體是SLE高度特異抗體，與SLE疾病活動密切相關(guān)，被公認(rèn)為是診斷SLE的指標(biāo)之一?？筪s-DNA抗體不僅對SLE的診斷和鑒別診斷有重要意義，而且對SLE監(jiān)視治療和病情追蹤以及判定預(yù)后等也有重要意義[9]?；顒悠赟LE特別是腎型活動SLE抗ds-DNA抗體陽性率為80%～100%，非腎性活動期SLE患者抗ds-DNA抗體陽性率為80%左右，其他CTD則陽性率很低，抗ds-DNA抗體滴度的升降與SLE疾病活動程度相關(guān)，在LN惡化時抗ds-DNA抗體滴度上升，病情緩解時抗體滴度也隨之下降[10-11]。因此，抗ds-DNA抗體常被作為LN活動的指標(biāo)，可用于監(jiān)視LN病情變化，疾病活動期判斷、藥物治療效果觀察等。本研究中，LN活動組和LN非活動組患者ds-DNA陽性率分別為82.86%和69.70%，且相關(guān)性分析表明，其陽性率與LN患者病情程度呈正相關(guān)。

目前研究認(rèn)為，抗Sm抗體和抗ds-DNA一樣，對SLE有高度特異性，且不論是否活動期，抗Sm均可呈陽性，故可作為SLE的標(biāo)志性抗體。但其陽性率較ds-DNA抗體明顯低，SLE患者中抗Sm陽性者僅占30%左右(20%～30%)，故抗Sm陰性時不能排除SLE診斷[11-12]。本研究中，LN活動組和LN非活動組患者抗Sm抗體陽性率分別為40.00%和24.24%，且其陽性率與LN患者病情程度呈正相關(guān)。 但抗Sm抗體與臨床癥狀和疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系迄今尚無一致意見，有待進(jìn)一步研究。

抗rRNP抗體(抗核糖核蛋白抗體)是一組自身抗體，屬于抗核抗體譜中的抗ENA(可提取核抗原)抗體譜?？梢娪?5%～45%的紅斑狼瘡患者和95%～100%的混合性結(jié)締組織病患者，其他自身免疫病檢出率不高[12]?；旌闲越Y(jié)締組織病是既有肌炎又有紅斑狼瘡和硬皮病特點的一類疾病。本研究納入LN患者，陽性率為40%～60%，較文獻(xiàn)報道較高。

Trouw等[9]研究表明，抗C1q 可導(dǎo)致SLE患者出現(xiàn)腎損傷， C1q單克隆抗體沉積在有C1q的小鼠的腎臟上但不沉積于沒有C1q的小鼠腎臟上，如果用抗C1q抗體預(yù)處理小鼠的腎小球基底膜(GBM)，會產(chǎn)生強(qiáng)大的協(xié)同增強(qiáng)腎病的結(jié)果，而無C1q預(yù)處理就無此后果。C1q與沉積于腎小球基底膜的免疫復(fù)合物結(jié)合，抗C1q又與免疫復(fù)合物中的C1q結(jié)合，激活補體，使得炎性細(xì)胞在基底膜積聚，導(dǎo)致腎損害，出現(xiàn)蛋白尿[7]。 Uwatoko 等[10]單注射C1q并不能誘發(fā)抗C1q在腎臟沉積，從而證實C1q抗體只能通過與免疫復(fù)合物中的C1q結(jié)合才能在腎小球沉積致病 。

國外部分中心曾進(jìn)行觀察[11]。一項前瞻性研究納入38例LN,36例為活動性增殖性LN，35例抗C1q陽性率97.2%，對照組的非活動性LN僅35%抗C1q陽性，25%為活動性非腎損害的SLE患者。抗C1q滴度成功治療后明顯下降，僅2例患者持續(xù)性高滴度；并且這2例對治療無應(yīng)答，認(rèn)為抗C1q陰性幾乎可以除外SLE增殖性狼瘡腎炎。大多數(shù)臨床研究已經(jīng)顯示抗C1q對增殖性腎炎的高的陰性預(yù)測值。Coremans等[13]研究發(fā)現(xiàn)，抗C1q陽性在組織病理學(xué)方面的預(yù)測作用強(qiáng)?？笴1q陽性提示在腎臟受累前2～6個月滴度增加。另一方面，抗C1q滴度在SLE增殖性腎炎治療后可下降，并且77%治療應(yīng)答是顯著下降的，而38%沒有應(yīng)答[14-16]。

本研究共納入LN患者68例，其中LN活動組和LN非活動組治療前陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，LN活動組患者顯著高于LN非活動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，經(jīng)規(guī)范治療6個月后，抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體陽性率均顯著下降，而且LN活動組與LN非活動組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果提示，LN患者抗ds-DNA抗體、抗C1q抗體、抗Sm抗體及抗r-RNP抗體與病情程度呈現(xiàn)正相關(guān)性，表明可以通過檢測上述各抗體來進(jìn)行病情判斷、病程分級，以及預(yù)測預(yù)后，評價藥物治療的療效，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

總之，LN患者普遍存在自身免疫抗體陽性表達(dá)，且與疾病嚴(yán)重程度有顯著的相關(guān)性，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對上述抗體的檢測，以準(zhǔn)確判斷病情，指導(dǎo)用藥。本研究不足之處是納入病例數(shù)較小，且未能對患者進(jìn)一步進(jìn)行病理檢查，以明確各項自身免疫抗體表達(dá)與病理變化的相關(guān)性，有待后期進(jìn)一步深入分析。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

平利峰、王曉磊：提出研究方向、研究思路，研究選題；孫鳳艷、姜淑華：設(shè)計研究方案、研究流程；孫志娟、劉丹：實施研究過程，數(shù)據(jù)收集，分析整理；李闖：設(shè)計論文框架，撰寫論文，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析