微創(chuàng)技術(shù)在骨盆脆性骨折中的初步研究

何紅英 張建政 征華勇

作者單位：100700 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，骨盆脆性骨折 ( fragile fracture of pelvis，F(xiàn)FP ) 患者數(shù)量正在逐年增加，因其合并癥多，并發(fā)癥高等特點(diǎn)，治療較為困難。王顥與吳新寶[1]將該類骨折的治療難點(diǎn)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：( 1 ) 患者年齡較高，合并內(nèi)科病多；( 2 ) 對(duì)手術(shù)耐受能力差；( 3 ) 抗感染能力低；( 4 ) 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重導(dǎo)致骨折維持及固定困難；( 5 ) 康復(fù)訓(xùn)練困難；( 6 ) 骨折愈合能力差。本研究對(duì)我院 2015 年 1 月至2018 年 1 月收治的 26 例 FFP 患者進(jìn)行分型并采用微創(chuàng)技術(shù)治療[2-3]，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲者；( 2 ) 骨密度測(cè)量 T 值 ≤ -2.5 DS 者；( 3 ) FFP 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 保守治療者；( 2 ) 惡性腫瘤者。

二、一般資料

本組共 26 例，其中男 12 例，女 14 例，平均年齡 71 ( 65～81 ) 歲。受傷機(jī)制：跌倒傷 20 例，車禍傷 2 例，擠壓傷 4 例。骨折類型按 FFP 分型系統(tǒng)進(jìn)行分類，其中 FFP II 型 20 例，F(xiàn)FP III 型 6 例。6 例有合并傷：腰椎壓縮性骨折 3 例，肋骨骨折2 例，橈骨遠(yuǎn)端骨折 1 例。術(shù)前存在骶神經(jīng)損傷癥狀 3 例，平均骨密度測(cè)量 T 值為 -3.3 ( -2.6～-4.0 ) DS，合并高血壓病 17 例，糖尿病 7 例，冠心病 5 例，慢性支氣管炎 4 例。術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 7 ( 3～9 ) 分。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前處理：術(shù)前攝骨盆正位、出口位、入口位 X 線片，骨盆 CT，確定骨盆骨折類型，觀察有無(wú)腸積氣，常規(guī)術(shù)前灌腸 ，根據(jù) CT 和 X 線片確定骨盆前后環(huán)損傷特點(diǎn)制訂手術(shù)方案，如骶骨 CT 平掃可確定骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)、骶骨是否存在變異、置釘?shù)陌踩叫型ǖ?( 圖 1 陰影部分 ) 及選用螺釘?shù)拈L(zhǎng)度( 圖 1～2 )，根據(jù)恥骨支移位情況及骨折線位置制訂前環(huán)固定方法，3 例骨折縱向移位較明顯者行股骨髁上牽引 6～8 kg，術(shù)前 1 天再次攝取骨盆 X 線片垂直移位均糾正。

26 例均采用全身麻醉，骨盆前后環(huán)均給予固定，固定順序均為先固定后環(huán)，后固定前環(huán)。骨盆后環(huán)損傷采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定 23 例，對(duì)于存在骶神經(jīng)損傷的 3 例后環(huán)采用背側(cè)內(nèi)支架固定。前環(huán)損傷均應(yīng)用經(jīng)皮恥骨支螺釘固定 18 例，腹側(cè)內(nèi)支架8 例 ( 圖 3～5 )。

骶髂螺釘固定方法：在臀部髂前、髂后上棘連線中后 1 / 3 交點(diǎn)處經(jīng)皮進(jìn)針，透視骶骨側(cè)位確定進(jìn)針點(diǎn)：自 S1椎體或 S2椎體側(cè)位像后下緣作為進(jìn)針點(diǎn)，出口位、入口位監(jiān)測(cè)導(dǎo)針走向，確認(rèn)無(wú)誤后，用電鉆緩慢鉆入，再次透視，當(dāng)導(dǎo)針到達(dá)理想位置后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，空心鉆頭開口，擰入長(zhǎng)度合適、直徑為 7.3 mm 半螺紋空心帶墊圈螺釘。

背側(cè)內(nèi)支架固定方法：顯露雙側(cè)髂后上棘，以髂后上棘為進(jìn)針釘，沿髂前上棘方向建立椎弓根螺釘通道，髂后上棘進(jìn)釘點(diǎn)需要用骨刀鑿出一1.5 cm×1.5 cm 的骨槽容納髂骨釘釘尾，注意保留髂骨外板，避免釘尾部突出形成潰瘍，選擇椎弓根萬(wàn)向螺釘 ( 均選用 6.5 mm×70 mm 的椎弓根螺釘 )，選擇合適長(zhǎng)度的連接桿后撐開減壓固定，緩解骶神經(jīng)損傷癥狀 ( 圖 4 )。

圖1 經(jīng) S1 椎體固定骶髂關(guān)節(jié)螺釘術(shù)后 CT 平掃示意圖 ( a：空心釘最佳進(jìn)針點(diǎn)，該點(diǎn)進(jìn)入可以獲取最大的安全區(qū)；b：空心釘釘尖距離骶椎椎體前緣的距離；c：術(shù)中透視骶椎側(cè)位時(shí)進(jìn)針點(diǎn)的位置；d：螺釘長(zhǎng)度 )圖 2 C 點(diǎn)為術(shù)中選擇進(jìn)針點(diǎn)的位置，透視 S1 椎體側(cè)位，術(shù)前 CT 平掃得知，S1 椎體后緣 C 點(diǎn)進(jìn)針可獲得最大安全范圍Fig.1 CT sketch of the sacroiliac joint screw fixation via S1 ( a: The best insertion point of hollow screw, which could enter the largest safe area; b:Distance between the screw tip and the anterior margin of the sacral vertebral body; c: Position of the needle point when the lateral position of the sacral vertebral body was fluoroscoped during the operation; d: Length of the screw )Fig.2 C: Location of the needle insertion point during the operation. By fluoroscopy of the lateral position of the S1, preoperative CT scan showed that the maximum safe range could be obtained by inserting point C into the posterior margin of the S1

圖3 患者，女，65 歲，骨密度 T 值 -2.7，骨盆脆性骨折，F(xiàn)FP 分型 II 型 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前 CT 平掃提示右側(cè)骶骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)損傷；c：術(shù)前 CT 三維重建可見左側(cè)恥骨支骨折；d：術(shù)中 INFIX 固定中左側(cè)髂前下棘椎弓根螺釘固定透視圖像；e：術(shù)后正位X 線片F(xiàn)ig.3 Female, 65 years old, T value of bone mineral density -2.7, pelvic fragile fracture, FFP type II a: Preoperative X-ray; b: Preoperative CT suggested right sacral fracture, sacroiliac joint injury; c: Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed left pubic branch fracture; d: Left anterior inferior iliac spine pedicle screw fixation fluoroscopy in INFIX fixation; e: Postoperative X-ray

腹側(cè)內(nèi)支架固定方法：兩髂前下棘處沿腹股溝方向作 3 cm 切口，縫匠肌與闊筋膜張肌間剝離，顯露髂前下棘，于髂前下棘骨質(zhì)豐厚處進(jìn)釘，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，方向朝內(nèi)及頭側(cè)分別約 20°～30°，擰入萬(wàn)向椎弓根螺釘，透視下確定椎弓根螺釘位置如圖 3 所示，根據(jù)腹形彎曲連接桿，于一側(cè)傷口內(nèi)插入連接桿 ( 一般選擇后環(huán)穩(wěn)定的一側(cè) )，穿深筋膜表面至另一側(cè)椎弓根螺釘尾。透視監(jiān)視下復(fù)位，固定尾帽。

恥骨支螺釘固定方法：取仰臥位于患側(cè)恥骨聯(lián)合處向恥骨下方縱行切一 1 cm 小切口，鈍性分離軟組織，直達(dá)恥骨聯(lián)合下方，安放套筒，透視下套筒對(duì)準(zhǔn)患側(cè)恥骨支，打入導(dǎo)針，透視下用導(dǎo)針撬拔骨折遠(yuǎn)端，輔以下肢牽引使骨折復(fù)位，將導(dǎo)針順利進(jìn)入骨折近端，擰入空心釘 ( 圖 5 )。

2. 術(shù)后處理：術(shù)后 24 h 采用 VAS 評(píng)分，常規(guī)行骨盆 X 線片及 CT 三維重建評(píng)估骨折復(fù)位情況，術(shù)后根據(jù) Matta 放射學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨折愈合前雙下肢不能完全負(fù)重練習(xí)，平均完全負(fù)重時(shí)間為 14 周，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，分別在術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月及 1 年進(jìn)行復(fù)查，根據(jù) Majeed 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估功能恢復(fù)情況。

結(jié) 果

26 例均獲平均 10 ( 6～12 ) 個(gè)月隨訪，術(shù)前平均 VAS 評(píng)分為 7 ( 4～9 ) 分，術(shù)后 24 h 平均 VAS 評(píng)分為 3 ( 1～5 ) 分。骨盆后環(huán)采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定者 23 例，均采用直徑 7.3 mm，長(zhǎng)度平均為 71( 60～75 ) mm 的 AO 空心釘，3 例骶骨 II 區(qū)骨折患者合并骶神經(jīng)損傷采用旋轉(zhuǎn)背側(cè)內(nèi)支架系統(tǒng)進(jìn)行固定，椎弓根螺釘直徑均為 7 mm，長(zhǎng)度為 70 mm。術(shù)后骶神經(jīng)癥狀均得到不同程度的緩解。前環(huán)采用經(jīng)皮恥骨上支螺釘固定 18 例，螺釘選擇 AO 空心釘( 7.3 ) INFIX 系統(tǒng)固定 8 例。術(shù)中出血量平均為 66( 40～150 ) ml，平均手術(shù)時(shí)間為 75 ( 50～105 ) min。根據(jù) Matta 放射評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位情況，復(fù)位優(yōu)良率為 85%，骨折愈合時(shí)間為 14 ( 12～18 ) 周，末次隨訪時(shí)采用 Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)良率為 80%。其中 6 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為 23.1%，其中 2 例為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后3 個(gè)月門診復(fù)查時(shí)均恢復(fù)；1 例術(shù)后 1 個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)支架螺釘退釘跡象，給予腹帶固定內(nèi)固定未失效；背側(cè)內(nèi)支架 2 例置釘部位出現(xiàn)皮膚壓瘡，淺表感染，給予換藥、理療后創(chuàng)面逐漸愈合；1 例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染；無(wú)重要血管損傷，無(wú)深部感染病例。

圖5 患者，男，71 歲，摔傷至骨盆骨折 a：骨盆正位X 線片；b：骨盆CT 三維重建，右側(cè)骶骨 I 區(qū)骨折 +右側(cè)恥骨支骨折，F(xiàn)FP 分型 II 型，給予右側(cè)骶髂螺釘 +恥骨支螺釘固定；c：術(shù)后骨盆正位 X線片；d：術(shù)后骨盆入口位 X 線片；e：術(shù)后骨盆出口位X 線片F(xiàn)ig.5 Male, 71 years old, fall to pelvic fracture a:Pelvic AP X-ray;b: P e l v i c C T three-dimensional r e c o n s t r u c t i o n showed right sacrum area I fracture +right pubic branch fracture, FFP type II, fixed with right sacroiliac screw + pubic branch screw; c: Postoperative pelvic AP X-ray; d: Postoperative pelvic entrance position X-ray; e: Postoperative pelvic exit position X-ray

討 論

近年來“脆性骨折”的概念已被廣泛接受，但目前關(guān)注更多的仍然是老年髖部骨折、腕關(guān)節(jié)及椎體骨折。老年骨盆骨折由于發(fā)生率相對(duì)較低，重視程度較低。但近年隨著對(duì)老年骨盆骨折的認(rèn)識(shí)逐漸增加，越來越多的學(xué)者開始重視這一骨折，Rollmann 等[4]的研究指出：預(yù)計(jì)到 2030 年，老年骨盆骨折發(fā)生數(shù)量將增加 2.4 倍。Tamaki 等[5]研究顯示，老年骨盆骨折的病死率已經(jīng)與老年髖部骨折相似，且其住院病死率更高。

準(zhǔn)確診斷 FFP 僅僅依靠 X 線片遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，X 線片在判斷老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的敏感性較差，尤其對(duì)骨盆后環(huán)骨折的診斷，X 線片的漏診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道漏診率為 20%～37%[6-8]。因此，對(duì)于 FFP，必須結(jié)合冠狀面與矢狀面重建的 CT 檢查進(jìn)行診斷，本組通過 X 線片僅有 17 例與 CT 檢查后一致，9 例行 CT 后發(fā)現(xiàn)骨盆后環(huán)骨折，漏診率高達(dá)34.6%，所以筆者認(rèn)為冠狀面與矢狀面重建的 CT 檢查應(yīng)該作為老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的常規(guī)檢查。關(guān)于是否應(yīng)用核磁檢查雖然沒有統(tǒng)一定論，但是對(duì)于懷疑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移造成的骨盆骨折需要進(jìn)行核磁檢查，MRI 在鑒別骨髓水腫與惡性病變轉(zhuǎn)移造成的病理性骨折方面更有意義，在本研究中有 1 例考慮為多發(fā)骨髓瘤造成的骨盆骨折給予排除[9-11]。

關(guān)于骨盆骨折目前有 2 個(gè)常用的分型方法：Tile分型和 Young-Burgess 分型，其中 Tile 分型更側(cè)重于判斷骨盆骨折的穩(wěn)定性，對(duì)高能量骨盆骨折的嚴(yán)重程度、治療方法選擇及預(yù)后判斷更準(zhǔn)確，Young-Burgess 分型系統(tǒng)則依據(jù)損傷機(jī)制暴力方向的不同分為 4 型：前后擠壓型、側(cè)方擠壓型、垂直剪切型與混合暴力型，各型根據(jù)損傷嚴(yán)重程度又分為幾個(gè)亞型，這一分型系統(tǒng)對(duì)骨折的嚴(yán)重程度與急救期的預(yù)后判斷有非常好的重復(fù)性，然而 FFP 與一般的骨盆骨折源于高能量創(chuàng)傷不同，這類骨折通常由低能量的外部撞擊所引發(fā)。在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中，骨盆骨折甚至?xí)园l(fā)。具有以低能量損傷為主、韌帶未損傷而骨性結(jié)構(gòu)損傷的特點(diǎn)，以上兩種分型系統(tǒng)并不能充分反映老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的特點(diǎn)并指導(dǎo)治療。Rommens 等于 2013 年提出了一種基于X 線片與 CT 掃描的老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折分型系統(tǒng)并給出推薦治療方案，具體如下：FFP Type I：僅骨盆前環(huán)傷；FFP Type II：骨盆后環(huán)損傷無(wú)移位( 單側(cè) )＋前環(huán)不同程度及類型損傷；FFP Type III：骨盆后環(huán)損傷且移位 ( 單側(cè) )＋前環(huán)不同程度及類型損傷；FFP Type IV：骨盆后環(huán)損傷 ( 雙側(cè)，不論是否移位 )＋前環(huán)不同程度及類型損傷。推薦的治療方案：FFP Type I：無(wú)需手術(shù)治療。只需臥床休息，逐步練習(xí)床上移動(dòng)和負(fù)重鍛煉。同時(shí)輔以止痛和抗骨質(zhì)疏松治療；FFP Type II：由于保守治療時(shí)早期活動(dòng)易引發(fā)骨折部位不穩(wěn)定和不愈合，因此建議手術(shù)治療。無(wú)移位的骶骨骨折可同樣用經(jīng)皮骶髂螺釘治療。骨盆前環(huán)的骨折可用逆行螺釘，由恥骨結(jié)節(jié)經(jīng)恥骨聯(lián)合固定到髂骨。該型骨折的手術(shù)治療均可利用微創(chuàng)手法完成；FFP Type III / FFP Type IV：移位小的骨折可以使用微創(chuàng)技術(shù)固定，同時(shí)該作者建議對(duì)于骨盆前后環(huán)均損傷的病例，骨盆前、后環(huán)均需固定。本研究根據(jù)該分型系統(tǒng)分型其中 II 型 20 例，III 型 6 例，26 例 FFP 前后環(huán)均給予微創(chuàng)固定，其中骨盆后環(huán)采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定 23 例，3 例骶骨 II 區(qū)骨折患者合并骶神經(jīng)損傷行旋轉(zhuǎn)背側(cè) INFIX系統(tǒng)固定。術(shù)后骶神經(jīng)癥狀均得到不同程度的緩解。筆者認(rèn)為對(duì)于骶骨 II 區(qū)骨折并合并骶神經(jīng)損傷的患者不建議采用空心釘固定，背側(cè)內(nèi)支架可以撐開減壓從而緩解骶神經(jīng)損傷，前環(huán)采用經(jīng)皮恥骨上支螺釘固定 18 例，腹側(cè)內(nèi)支架 ( INFIX 系統(tǒng) ) 固定8 例。對(duì)于骨盆脆性骨折，前后環(huán)損傷手術(shù)治療，筆者認(rèn)為前后環(huán)均需有效固定，因老年患者耐受手術(shù)能力有限，盡可能采用微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中盡可能選擇直徑粗、螺釘長(zhǎng)的螺釘，預(yù)防退釘，其次此類患者應(yīng)避免過早的負(fù)重練習(xí)，本組病例復(fù)查時(shí)，在有骨痂形成時(shí)逐步負(fù)重練習(xí)。

老年人常合并有多種內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。雖然老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多為低能量損傷，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者傷后恢復(fù)受傷前生活狀態(tài)的比例低、殘存需要他人護(hù)理的殘障比例高及傷后病死率高。Dechert 等[12]在 2009 年的一項(xiàng)研究中顯示，65 周歲以上的骨盆骨折患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的比例達(dá) 31%，并指出隨著年齡的增加，病死率也逐漸增加。

本組有 6 例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，其中 2 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和手術(shù)技術(shù)相關(guān)，早期手術(shù)切口設(shè)計(jì)及術(shù)中對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)保護(hù)不足造成，2 例采用背側(cè)內(nèi)支架固定出現(xiàn)釘尾對(duì)軟組織刺激，老年患者軟組織耐受能力差，疼痛不明顯，從而造成釘尾部軟組織壓瘡、1 例合并椎體壓縮骨折保守治療患者出現(xiàn)泌尿系感染考慮其臥床時(shí)間長(zhǎng)，泌尿系護(hù)理不當(dāng)造成，1 例應(yīng)用腹側(cè)內(nèi)支架出現(xiàn)退釘考慮和術(shù)中該患者重度骨質(zhì)疏松有關(guān)，并且術(shù)中選擇椎弓根螺釘過短造成，該患者椎弓根螺釘選擇長(zhǎng)度為 6.5 mm×60 mm，F(xiàn)FP 特點(diǎn)：骨質(zhì)差，抗拔出能力差，因此盡可能選擇較長(zhǎng)的椎弓根螺釘。

在 FFP 治療方面是否應(yīng)用骨水泥技術(shù)并無(wú)定論，有研究表明[13-14]，通過可吸收磷酸鈣骨水泥加強(qiáng)可以增加螺釘在骨質(zhì)疏松骨中的把持力。然而也有一些學(xué)者對(duì)此持反對(duì)意見[15]，認(rèn)為使用骨水泥加強(qiáng)技術(shù)會(huì)影響后續(xù)復(fù)查時(shí)對(duì)骨折愈合的判斷，還可能會(huì)因骨水泥的占位效應(yīng)而占據(jù)骨折的生理修復(fù)與力學(xué)傳導(dǎo)，影響骨折愈合。在本研究中沒有應(yīng)用骨水泥螺釘技術(shù)，沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

目前，F(xiàn)FP 有逐年增多的趨勢(shì)，其合并癥及并發(fā)癥較高，應(yīng)該得到骨科學(xué)者的進(jìn)一步重視，其骨折特點(diǎn)與常規(guī)骨盆骨折不同，應(yīng)用 FFP 分型系統(tǒng)更能反映該損傷的穩(wěn)定情況，對(duì) FFP 的指導(dǎo)治療有重要的臨床意義。老年患者因耐受手術(shù)能力差，應(yīng)該盡可能選擇創(chuàng)傷較小的治療方式，微創(chuàng)技術(shù)治療FFP 在初步研究中取得了較滿意的臨床療效。給予此類骨折充分的重視、選擇合理治療方式、有效內(nèi)固定、規(guī)范的手術(shù)操作及圍手術(shù)期的康復(fù)計(jì)劃均是治療成功的關(guān)鍵因素。然而該組研究病例較少，隨訪時(shí)間短，仍需要進(jìn)一步研究確定微創(chuàng)技術(shù)在 FFP中的療效。