選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在有限手術(shù)治療多節(jié)段腰椎退行性疾病中的作用

王超鋒 張超 何勍 李超 侯黎升 阮狄克

作者單位：100048 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心骨科

隨著全球人類壽命的延長(zhǎng)及老齡化的到來(lái)，罹患腰腿疼的老年患者呈幾何式增長(zhǎng)。這類患者中腰椎退行性疾病所導(dǎo)致的神經(jīng)受壓占有很大比例。由于老年患者自身脊柱相關(guān)組織的衰老退化、椎間盤退變、肌肉韌帶松弛及小關(guān)節(jié)及韌帶的增生等改變屬于一個(gè)逐漸漸進(jìn)過程，表現(xiàn)出疾病呈慢性長(zhǎng)期漸進(jìn)性加重的改變過程。由于老年患者存在癥狀不典型，查體神經(jīng)根定位模糊及影像學(xué)上腰椎的廣泛退變壓迫等因素，這對(duì)外科醫(yī)師手術(shù)治療提出了巨大的挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的脊柱手術(shù)采用廣泛的神經(jīng)根及椎管減壓，以期取得較好的臨床效果。但廣泛的減壓手術(shù)意味著較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、巨大的手術(shù)創(chuàng)傷及長(zhǎng)期術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2-3]，對(duì)于老年患者，能否耐受長(zhǎng)時(shí)間、巨大外科創(chuàng)傷的手術(shù)就是一個(gè)值得探討的問題。因此準(zhǔn)確判定引起患者主要癥狀的責(zé)任節(jié)段，盡量做到有限精確的減壓手術(shù)成了這類患者治療的關(guān)鍵所在[4]。

選擇性神經(jīng)根封閉手術(shù)是一種在脊椎外科常用的治療技術(shù)，在脊柱疾患的診治中具有重要作用，這種技術(shù)具有神經(jīng)根定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)[5-8]。我科自 2008 年將該技術(shù)用于指導(dǎo)復(fù)雜腰椎退行性疾病手術(shù)策略的制訂中，取得了較好的臨床效果。本研究通過利用神經(jīng)根封閉術(shù)定位復(fù)雜多節(jié)段腰椎退行性疾病的責(zé)任節(jié)段，前瞻性地對(duì)有限減壓融合手術(shù)與傳統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段減壓融合術(shù)在多節(jié)段腰椎退行性疾病治療中的療效及創(chuàng)傷損害進(jìn)行了研究。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞50 歲；( 2 ) 結(jié)合患者主訴臨床癥狀、查體及影像學(xué)，確診腰椎退行性疾?。喝缪甸g盤突出癥，腰椎管狹窄癥，側(cè)隱窩狹窄癥等；( 3 ) 2 個(gè)及 2 個(gè)以上節(jié)段在影像學(xué)上有明確壓迫及狹窄表現(xiàn)；( 4 ) 結(jié)合主訴、體格檢查及影像學(xué)檢查不能明確定位責(zé)任節(jié)段。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 明確診斷腦梗死者；( 2 ) 有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；( 3 ) 曾有過腰椎手術(shù)者；( 4 ) 嚴(yán)重系統(tǒng)性、免疫性疾病者。

二、試驗(yàn)設(shè)計(jì)

2012 年 3 月至 2014 年 9 月，對(duì)我院骨科就診，符合以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為有限減壓融合組 ( A 組 ) 及廣泛節(jié)段減壓組 ( B 組 )，A 組：首先進(jìn)行神經(jīng)根封閉術(shù)，按臨床癥狀緩解程度判定引起臨床癥狀的主要責(zé)任節(jié)段，對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行選擇性神經(jīng)減壓，該組年齡＞50 歲，存在多節(jié)段退變，為避免進(jìn)一步退變加重，因此入選該組患者都常規(guī)行腰椎固定融合術(shù)；B 組：按常規(guī)進(jìn)行廣泛神經(jīng)椎管減壓，由于脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損失較大，均按常規(guī)行腰椎固定融合術(shù)。該試驗(yàn)獲得海軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，倫理委員批準(zhǔn)編號(hào)：HZ201109060028。

三、臨床表現(xiàn)

所有患者均有明顯下肢疼痛，以單側(cè)肢體痛為主 12 例，雙下肢或單側(cè)下肢間歇性跛行 44 例；伴有慢性腰痛 42 例，其中以負(fù)重性腰痛為主 14 例；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 6 例；單側(cè)肢體感覺障礙 28 例，雙側(cè)感覺障礙 16 例，膝腱反射異常 12 例，跟腱反射異常 28 例。

四、影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行腰椎 X 線片 ( 包括正側(cè)位、過伸過屈位及左右斜位 )、CT 及 MRI 檢查。全部患者腰椎 X 線片示廣泛退行性改變，腰椎 CT 及 MRI提示 2～4 個(gè)節(jié)段的椎間盤退變壓迫神經(jīng)及硬膜囊、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增生肥厚等，不能明確判定主要致病節(jié)段。部分患者合并退行性腰椎側(cè)凸。

五、手術(shù)方法

A 組：有限減壓融合組。第一步：選擇性神經(jīng)根封閉明確主要責(zé)任節(jié)段。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料初步判定主要責(zé)任節(jié)段，在 C 型臂機(jī)監(jiān)視無(wú)菌條件局麻下，將 1 ml 利多卡因[5,8]注入主要責(zé)任節(jié)段的神經(jīng)根出口處，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，判定同一節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根還是雙側(cè)神經(jīng)根同時(shí)封閉。封閉結(jié)束后，囑患者下床活動(dòng)，連續(xù)記錄患者臨床癥狀變化，判斷方法及責(zé)任節(jié)段認(rèn)定見表 1。如封閉術(shù)后 30 min，患者自訴癥狀無(wú)緩解或者小部分緩解，則判定該神經(jīng)根不是主要責(zé)任節(jié)段。對(duì)剩余神經(jīng)根逐個(gè)按該方法進(jìn)行封閉記錄患者臨床癥狀變化，直至判斷出主要責(zé)任節(jié)段。對(duì)于患者自訴部分緩解的患者，在封閉其它神經(jīng)根后，患者自訴癥狀絕大部分緩解或完全緩解后，則判定封閉的神經(jīng)根均對(duì)臨床表現(xiàn)負(fù)有主要責(zé)任，則行廣泛節(jié)段減壓術(shù)，以獲得神經(jīng)廣泛松解，取得較好臨床效果。第二步：根據(jù)神經(jīng)根封閉術(shù)判定的主要責(zé)任節(jié)段，按常規(guī)手術(shù)方法對(duì)該節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)減壓融合術(shù)治療。根據(jù)病例具體情況選擇是否行椎間盤切除、椎間融合。

B 組：廣泛節(jié)段減壓組。對(duì)于該組患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料對(duì)有壓迫的節(jié)段行廣泛的節(jié)段減壓神經(jīng)松解術(shù)，具體手術(shù)方法同 A 組第二步。手術(shù)中，對(duì)每例患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置切口引流管，逐層縫合切口后，無(wú)菌敷料包扎 ( 表 2 )。

六、術(shù)后處理及隨訪評(píng)估

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素 3 天，術(shù)后觀察切口引流量，引流＜50 ml 時(shí)拔除引流管，統(tǒng)計(jì)總的術(shù)后引流量及引流管放置時(shí)間。按腰椎手術(shù)常規(guī)行康復(fù)鍛煉，支具配帶 3 個(gè)月。臨床療效采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分 ( Japanese orthopaedic association scores，JOA )及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)估方法評(píng)定。收集患者對(duì)手術(shù)療效的主觀滿意度及評(píng)價(jià)。術(shù)后 1、12 及 24 個(gè)月，隨訪拍攝腰椎動(dòng)態(tài) X 線片及腰椎 MRI，觀察腰椎各節(jié)段退變情況。

結(jié) 果

本試驗(yàn)共納入試驗(yàn) 62 例，其中 A 組 28 例，B 組 34 例，A 組兩例行神經(jīng)根封閉術(shù)后排除腰椎疾患，排除出研究，術(shù)后隨訪中，A 組脫落病例1 例，B 組脫落 5 例，實(shí)際納入統(tǒng)計(jì) A 組 27 例，B 組 29 例。全部 56 例留取并統(tǒng)計(jì)術(shù)后 2 年的隨訪資料 ( 圖 1 )。兩組患者在手術(shù)中及術(shù)后住院期間，未發(fā)生死亡，少數(shù)患者出現(xiàn)了圍術(shù)期并發(fā)癥，經(jīng)相關(guān)對(duì)癥處理，均未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，總共 3 例在術(shù)后隨訪期間因其它相關(guān)疾病導(dǎo)致死亡，而被排除出該研究。下面就具體手術(shù)結(jié)果進(jìn)行詳述。

一、手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)果顯示：A 組手術(shù)時(shí)間較 B 組明顯降低，術(shù)中失血量較 B 組明顯減少，術(shù)后總引流量為明顯少于 B 組，術(shù)后引流管留置時(shí)間明顯少于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。以上創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：選擇性節(jié)段減壓術(shù)治療老年患者復(fù)雜腰椎退行性疾病在手術(shù)時(shí)間及外科創(chuàng)傷方面明顯優(yōu)于廣泛減壓手術(shù)。

表1 神經(jīng)根封閉術(shù)后責(zé)任節(jié)段認(rèn)定方法及手術(shù)方式選擇Tab.1 The method of identifying the target segment and the choice of operative method after nerve root blocking

表2 兩組患者手術(shù)減壓節(jié)段統(tǒng)計(jì)Tab.2 Decompression segments of the 2 groups

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間失血量等指標(biāo)結(jié)果Tab.3 Results of the operation time, intraoperative blood loss,incision drainage volume and drainage tube placement time of the 2 groups

二、臨床功能 JOA 評(píng)分及 ODI 指數(shù)

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)，兩組臨床功能 JOA 評(píng)分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；兩組之間的 JOA 評(píng)分提高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至 1 年時(shí)，仍可見A、B 兩組 JOA 評(píng)分分別提高至 22.3±5.5 和 21.6±5.2，直至術(shù)后 2 年時(shí)，與術(shù)后 1 年 JOA 評(píng)分未見顯著變化，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。在術(shù)后 1 個(gè)月隨訪時(shí)，兩組 ODI 較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；兩組之間的 ODI 變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，這種改善直至持續(xù)到術(shù)后 1 年，術(shù)后 1 年至術(shù)后 2 年隨訪，ODI 指數(shù)未見進(jìn)一步改善，兩組在 1 年及 2 年隨訪時(shí)，ODI 改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

三、患者主觀滿意度評(píng)價(jià)

術(shù)后 1 年，患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期，因此在術(shù)后 1 年讓患者對(duì)手術(shù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，在隨訪過程中，部分患者對(duì)手術(shù)切口周圍并發(fā)癥抱怨值得注意，較多患者主訴目前仍存在切口周圍持續(xù)輕度疼痛、酸困不適、無(wú)力感等，廣泛減壓組患者此類抱怨明顯多于選擇性減壓組患者( 表 5 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。對(duì)手術(shù)總體滿意度評(píng)價(jià)判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：滿意：手術(shù)明顯改善生活質(zhì)量，手術(shù)是正確選擇；不滿意：手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量改善不大，此次手術(shù)是個(gè)錯(cuò)誤選擇。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：在患者主觀滿意度評(píng)價(jià)方面，選擇性減壓組與廣泛減壓組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均達(dá)到了 95%以上滿意度 ( 表 5 )。

四、影像學(xué)檢查結(jié)果分析

圖1 A 組典型病例多節(jié)段腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者M(jìn)RI 表現(xiàn) a：腰椎矢狀位；b：術(shù)前 L2～3 間隙；c：術(shù)前L3～4 間隙；d：術(shù)前 L4～5 間隙；e：術(shù)前 L5～S1 間隙Fig.1 MRI Scan of a typical case of Group A a: Sagittal T2 imaging of the lumbar; b: Axial T2 imaging of the L2-3; c: Axial T2 imaging of the L3-4; d: Axial T2 imaging of the L4-5; e: Axial T2 imaging of the L5 - S1

X 線片評(píng)估示：A 組圍手術(shù)節(jié)段未見椎間隙下降、關(guān)節(jié)突增生增大等腰椎持續(xù)退變相關(guān)表現(xiàn)。B 組亦未見明顯腰椎退變加重表現(xiàn)。MRI 檢查結(jié)果顯示：A 組有 2 例未處理退變節(jié)段在矢狀位及周圍像上出現(xiàn)了進(jìn)一步的腰椎節(jié)段退變，但均未引起相關(guān)神經(jīng)根癥狀，不需要進(jìn)一步手術(shù)處理。B 組手術(shù)節(jié)段未見進(jìn)一步腰椎退行性改變，融合節(jié)段的相鄰椎間盤亦未見明顯退變改變，典型病例見圖 1 ～4。

表4 各隨訪時(shí)間 JOR 評(píng)分及 ODI 指數(shù)Tab.4 JOA scores and ODI index of the 2 groups

表5 患者手術(shù)滿意度主觀評(píng)價(jià)及切口相關(guān)不適評(píng)價(jià)Tab.5 Patient satisfaction assessment

討 論

人口老齡化及人均壽命的延長(zhǎng)，使得老年患者罹患復(fù)雜腰椎退行性疾病的概率顯著增加，由于疾病進(jìn)展緩慢及自身代償作用，使得患者不得不選擇外科干預(yù)治療時(shí)，其腰椎已經(jīng)表現(xiàn)出了復(fù)雜嚴(yán)重多節(jié)段廣泛的退行性改變。由于老年患者訴說(shuō)的癥狀不典型，查體定位不準(zhǔn)確、影像學(xué)上腰椎的廣泛退變壓迫及患者手術(shù)耐受性等原因，對(duì)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)策略的制訂方面提出了巨大挑戰(zhàn)。

圖2 A 組典型病例多節(jié)段腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者術(shù)前神經(jīng)根封閉透視像及有限減壓融合術(shù)后 X 線片 a：神經(jīng)根封閉術(shù)中正位；b：神經(jīng)根封閉術(shù)中側(cè)位；c：有限減壓融合術(shù)后正位 X 線片；e：有限減壓融合術(shù)后側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray film of a typical case of Group A a: AP X-ray imaging of nerve root blocking; b: Lateral X-ray imaging of nerve root blocking; c: AP X-ray imaging of the limited decompression and fusion operation; d: Lateral X-ray imaging of the limited decompression and fusion operation

圖3 B 組典型病例多節(jié)段腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者 MRI 表現(xiàn) a：腰椎矢狀位；b：術(shù)前 L4～5 間隙；c：術(shù)前 L5～S1 間隙圖 4 B 組典型病例多節(jié)段腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者，行 L4～S1 節(jié)段廣泛切開減壓融合術(shù)后 X 線片，該患者被實(shí)施了 L5～S1 節(jié)段的有限減壓融合術(shù) a：術(shù)后正位 X 線片；b：術(shù)后側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.3 MRI Scan of a typical case of Group B a: Sagittal T2 imaging of the lumbar; b: Axial T2 imaging of the L4-5; c: Axial T2 imaging of the L5 - S1Fig.4 X-ray film of a typical case of Group B a: AP X-ray imaging of the wide decompression and fusion operation; b: Lateral X-ray imaging of the wide decompression and fusion operation

外科治療脊柱退行性疾病原則是椎管及神經(jīng)的廣泛充分減壓。廣泛充分的減壓手術(shù)意味著較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、巨大的手術(shù)創(chuàng)傷及長(zhǎng)期術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于老年患者復(fù)雜廣泛退變的腰椎而言，實(shí)施這樣一個(gè)手術(shù)顯然是不合適的。以一個(gè)較小的手術(shù)代價(jià)獲得一個(gè)滿意的臨床治療結(jié)果是老年患者的治療原則。因此，怎樣能準(zhǔn)確判定患者癥狀主要責(zé)任節(jié)段，盡量做到有限精確的手術(shù)解決主要問題成了這類患者治療的關(guān)鍵所在。選擇性神經(jīng)根封閉手術(shù)具有神經(jīng)根定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，理論上可以精確定位引起老年復(fù)雜腰椎退行疾病引起的主要臨床問題中的責(zé)任節(jié)段。結(jié)合設(shè)計(jì)的前瞻性對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在老年復(fù)雜的腰椎退行性疾病治療中，選擇性節(jié)段減壓在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后引流量及引流管留置時(shí)間上均明顯少于腰椎廣泛節(jié)段減壓手術(shù)。卻仍然取得了和腰椎廣泛減壓手術(shù)一樣的臨床治療效果 ( JOA 評(píng)分及 ODI )及自我滿意度評(píng)價(jià)。甚至在患者對(duì)手術(shù)切口相關(guān)不適的抱怨方面，選擇性節(jié)段減壓術(shù)后患者切口相關(guān)不適抱怨比例明顯少于腰椎廣泛減壓術(shù)。在影像學(xué)隨訪中，也未見選擇性節(jié)段減壓組出現(xiàn)明顯的相鄰節(jié)段進(jìn)一步加重，導(dǎo)致臨床癥狀的增加。因此，對(duì)于老年患者復(fù)雜的腰椎退行性疾病而言，基于神經(jīng)根封閉術(shù)判定責(zé)任節(jié)段后的有限減壓融合術(shù)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果肯定的治療方法。

一、腰椎手術(shù)減壓范圍與臨床癥狀緩解

腰椎退行性疾病治療效果主要取決于手術(shù)減壓的精確程度及減壓范圍，對(duì)于復(fù)雜的多節(jié)段的腰椎退行性疾病的手術(shù)治療方法，在不能確定主要致病節(jié)段時(shí)，為確保手術(shù)后治療效果，臨床醫(yī)師往往會(huì)選擇對(duì)影像學(xué)上有壓迫或退變嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行廣泛的減壓，手術(shù)后臨床癥狀緩解一般較徹底，但存在一個(gè)不容忽視的問題，減壓范圍較大，椎板、關(guān)節(jié)突去除骨質(zhì)較多，減壓術(shù)后脊柱穩(wěn)定性受到破壞，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥較多[9-13]。這些不利因素對(duì)于老年患者而言，無(wú)疑是非常不利的。在減壓手術(shù)前，確定老年患者的多節(jié)段復(fù)雜腰椎退行性疾病的主要責(zé)任節(jié)段，在手術(shù)中做到選擇主要責(zé)任節(jié)段進(jìn)行精確減壓，能夠做到較小手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期并發(fā)癥，獲得滿意的臨床效果。本研究結(jié)果也證實(shí)了：選擇性節(jié)段減壓術(shù)治療老年患者復(fù)雜腰椎退行性疾病在手術(shù)時(shí)間及外科創(chuàng)傷方面明顯優(yōu)于廣泛減壓手術(shù)。這種手術(shù)方法及理念除了在手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì)外，還能較少住院時(shí)間及治療花費(fèi)。是一種治療效果好花費(fèi)少的治療策略，值得臨床推廣。因此，筆者認(rèn)為對(duì)老年患者復(fù)雜多節(jié)段腰椎退行性疾病而言，在能夠準(zhǔn)確判斷主要責(zé)任節(jié)段的情況下，選擇性節(jié)段減壓能取得與廣泛減壓一樣的臨床效果，考慮到手術(shù)時(shí)間手術(shù)創(chuàng)傷等因素，選擇性精確減壓優(yōu)于腰椎的廣泛減壓手術(shù)。

二、腰椎選擇性減壓固定術(shù)短中期內(nèi)并不增加原有病變節(jié)段退變加重的風(fēng)險(xiǎn)

腰椎減壓術(shù)由于要去除椎板、關(guān)節(jié)突、軟組織及韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)較多，減壓術(shù)后脊柱穩(wěn)定性受到破壞，一般需要進(jìn)行相關(guān)節(jié)段的融合以維持腰椎的穩(wěn)定性。對(duì)于多節(jié)段的廣泛減壓予以長(zhǎng)節(jié)段融合是較為通用的方法。融合相鄰節(jié)段可能出現(xiàn)的退變加速是脊柱外科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注的問題之一。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明相鄰節(jié)段退變是脊柱融合手術(shù)，尤其是多節(jié)段融合手術(shù)的常見并發(fā)癥[14-17]，約 11.6%～45.0% 的腰椎融合術(shù)后患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速[14-15]，盡管并非所有相鄰節(jié)段的退變都會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者最終因?yàn)橄噜徆?jié)段退變引起的椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎甚至滑脫等原因不得不再次手術(shù)翻修。本研究顯示在廣泛減壓融合治療病例中，在最長(zhǎng) 2 年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有學(xué)者擔(dān)心：對(duì)于已有腰椎退行性改變病理基礎(chǔ)的選擇性減壓融合術(shù)后患者，原有的退變節(jié)段會(huì)不會(huì)出現(xiàn)退變及壓迫加重的問題。這個(gè)問題在理論上是完全可能發(fā)生的。尤其是在融合了部分節(jié)段后，原有病理改變的節(jié)段可能出現(xiàn)加速退變。從隨訪 2 年的臨床資料分析，確實(shí)觀察到了 2 例未處理退變節(jié)段在矢狀位及軸位像上出現(xiàn)了腰椎節(jié)段的進(jìn)一步退變，但均未引起相關(guān)神經(jīng)根癥狀。通過分析也未有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此可以肯定的是：在短中期的隨訪中，老年多節(jié)段復(fù)雜腰椎退行性疾病患者中，采用選擇性節(jié)段減壓術(shù)并不增加原有病變節(jié)段退變加重的風(fēng)險(xiǎn)，而是否在遠(yuǎn)期療效觀察中加重原有病變節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，需要一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪觀察。

三、神經(jīng)根封閉術(shù)與責(zé)任節(jié)段的判定

神經(jīng)根封閉術(shù)是脊椎外科診斷和治療中常用的一種方法，具有神經(jīng)根定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[5-8]。目前該技術(shù)在脊椎疾病的應(yīng)用方面還有很大的缺陷，在本研究中，通過行選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)，排除了 2 例以下肢關(guān)節(jié)為主要病變的患者，避免了不必要的腰椎手術(shù)。這種技術(shù)在這種“是”和“不是”方面的判斷具有較高的準(zhǔn)確率，而對(duì)于有兩個(gè)以上責(zé)任節(jié)段時(shí)，責(zé)任節(jié)段的判定則表現(xiàn)不足。首先是判定標(biāo)準(zhǔn)非量化，以主觀感受為主，沒有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，以本研究為例，研究中以“完全或絕大部分癥狀緩解”、“沒有或小部分緩解”及“部分緩解”這種主觀的、非量化的判定指標(biāo)來(lái)做出責(zé)任節(jié)段的認(rèn)定的，因此在可靠性及重復(fù)性上明顯不足，主觀因素占比太大，責(zé)任節(jié)段的判定存在較大的人為誤差。需在將來(lái)的試驗(yàn)及臨床實(shí)踐中加以改進(jìn)。

四、結(jié)論

通過本研究，筆者認(rèn)為：對(duì)于老年患者多節(jié)段復(fù)雜腰椎退行性疾病而言，基于神經(jīng)根封閉術(shù)判定責(zé)任節(jié)段后的有限減壓融合術(shù)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小治療效果肯定的治療方法，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，能為患者帶來(lái)明顯益處。短中期的隨訪也發(fā)現(xiàn)：老年多節(jié)段復(fù)雜腰椎疾病患者中，采用選擇性節(jié)段減壓術(shù)并不增加原有病變節(jié)段退變加重的風(fēng)險(xiǎn)，而是否在遠(yuǎn)期療效觀察中加重原有病變節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期隨訪觀察。本研究不足之處在于：( 1 ) 神經(jīng)根封閉術(shù)后責(zé)任節(jié)段的判定標(biāo)準(zhǔn)非量化，受主觀因素影響較大；( 2 ) 研究樣本量偏少、時(shí)間偏短，未采用雙盲設(shè)計(jì)，對(duì)研究結(jié)果有一定影響，需要在以后的研究中加以改進(jìn)。