外側(cè)中和鋼板與后外側(cè)解剖鋼板治療骨質(zhì)疏松性外踝骨折的比較研究

劉勇 陳國(guó)川 俞瑋 張富寧

作者單位：750004 銀川，武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院骨二科

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的日趨嚴(yán)重，以及老年人參加體育活動(dòng)的日益增多，骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也逐年增多。由于老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松增加了術(shù)中復(fù)位和固定的困難，同時(shí)由于踝關(guān)節(jié)周圍真皮纖維萎縮退化，軟組織變軟變薄，彈性減退，常規(guī)外側(cè)鋼板固定增加切口愈合不良、感染和內(nèi)固定激惹等并發(fā)癥，尤其對(duì)于糖尿病、下肢血管閉塞等疾患，如何安全有效地治療老年骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題之一[1]。

老年骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折中，Lauge-Hansen分型的旋后外旋 ( supination external rotation，SER )型骨折最為常見(jiàn)。損傷機(jī)制多為足處于旋后位，距骨在踝穴內(nèi)受到外旋外力或足部固定而小腿內(nèi)旋，距骨受到相對(duì)外旋的外力，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)，迫使外踝向后移位。損傷自下脛腓前韌帶開(kāi)始，向外旋轉(zhuǎn)，順序傷及外踝、下脛腓后韌帶或后踝，最后損傷內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)三角韌帶，旋后外旋型骨折分為 I～I(xiàn)V 度，外踝骨折線多位于下脛腓關(guān)節(jié)水平。常用的固定方法包括外側(cè)中和鋼板或后外側(cè)抗滑鋼板內(nèi)固定等。但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性外踝骨折，孰優(yōu)孰劣，文獻(xiàn)報(bào)道不多。因此，本研究采用回顧性隊(duì)列研究，比較外側(cè)中和鋼板和后外側(cè)解剖鋼板治療旋后外旋型外踝骨折的療效和并發(fā)癥，分析兩種方法治療骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 60 歲者；( 2 ) 2012 年3 月至 2017 年 6 月收治的 SER 型踝關(guān)節(jié)骨折者；( 3 ) 外側(cè)中和鋼板或者后外側(cè)解剖鋼板固定者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 原始骨折為病理性骨折或陳舊性骨折者；( 2 ) 雙能量骨密度測(cè)定骨密度 ≤ 2.5者；( 3 ) 局部軟組織感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征者；( 4 ) 多發(fā)骨折或者合并臟器損傷者；( 5 ) 既往有血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出血病史者；( 6 ) 近期使用皮質(zhì)類激素及免疫抑制劑者；( 7 ) 長(zhǎng)期使用抗凝血藥物或者僅長(zhǎng)期服用阿司匹林抗血小板藥物者；( 8 )有出血、凝血相關(guān)的既往病史；( 9 ) 圍手術(shù)期有輸血相關(guān)的并發(fā)癥；( 10 ) 病例資料不完整，隨訪不足1 年者。

二、一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本組共納入 44 例，其中外側(cè)中和鋼板組 24 例，抗滑鋼板組 20 例。致傷原因：平地摔傷 24 例，自行車摔傷 4 例，樓梯扭傷 16 例。外側(cè)中和鋼板組，男 13 例 ( 54.2% )，女 11 例 ( 45.8% )，平均年齡 ( 69.6±15.8 ) 歲 ( 60～84 歲 )，術(shù)前腰椎骨密度 ( 0.889±0.104 ) g / cm2，股骨頸骨密度 ( 0.675±0.092 ) g / cm2；后外側(cè)抗滑鋼板組，男 12 例 ( 60% )，女 8 例 ( 40% )，平均年齡 ( 67.9±13.2 ) 歲 ( 60～78 歲 )，術(shù)前腰椎骨密度 ( 0.925±0.093 ) g / cm2，股骨頸骨密度 ( 0.568±0.062 ) g / cm2。平均術(shù)前住院時(shí)間分別為 4.8 天和4.5 天。根據(jù)影像學(xué)旋后外旋型損傷分度：II 度 ( 單純的外踝骨折 ) 7 例 ( 15.9% )，III 度 ( 外踝和脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折 ) 4 例 ( 9.1% )，IV 度 ( 外踝、脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)及內(nèi)踝骨折 ) 33 例 ( 75.0% )。

三、骨密度測(cè)量

檢查儀器為第二代雙能量骨密度儀 ( DPX-L，Lunar，USA ) 。檢查部位分為腰椎 ( L2～4) 和雙側(cè)股骨頸 Ward 三角區(qū)。檢查時(shí)間為骨折后 1.4 ( 1～3 ) 天。

四、手術(shù)方法

手術(shù)由足踝外科組同一組醫(yī)師完成。外側(cè)中和鋼板組：患者取仰臥位，患側(cè)抬高患肢內(nèi)旋增加外踝的顯露。沿腓骨后緣直切口，保護(hù)腓淺神經(jīng)，逐層分離暴露骨折端，清除血凝塊解剖復(fù)位骨折塊復(fù)位鉗臨時(shí)固定，標(biāo)準(zhǔn)拉力螺釘技術(shù)垂直于骨折線置入，外側(cè)中和鋼板固定。同一體位下，5 例行后踝空心釘固定，內(nèi)踝骨折 2 枚空心釘固定。12 例下脛腓分離者復(fù)位后在外側(cè)鋼板相應(yīng)的位置置入 1 枚螺釘固定。后外側(cè)抗滑動(dòng)鋼板組：患者取俯臥位，沿外踝后緣與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)作一縱行切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，暴露并清理骨折斷端，復(fù)位后臨時(shí)固定，在腓骨的后外側(cè)置入相應(yīng)長(zhǎng)度的后外側(cè)鎖定鋼板，前后方向分別植入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘。9 例下脛腓分離者，環(huán)形復(fù)位鉗復(fù)位固定后，在踝穴平面上 2 cm 相應(yīng)的置入 1 枚螺釘維持固定。同一體位下 4 例行后踝空心釘固定，內(nèi)踝骨折塊2 枚空心釘固定。

五、術(shù)后處理

術(shù)后 72 h 內(nèi)局部冷敷，抬高患肢，消腫止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后 2 天行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3 周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。9 例合并后踝骨折、前關(guān)節(jié)囊撕脫者支具功能位固定 3 周。術(shù)后 1、2、3、6 和12 個(gè)月門診隨訪，觀察切口愈合情況、局部和全身并發(fā)癥、骨痂生長(zhǎng)情況。外踝骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：完全負(fù)重后局部無(wú)痛，骨折間隙無(wú)壓痛，影像學(xué)顯示腓骨正、側(cè)位至少有 3 例皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂，無(wú)內(nèi)固定斷裂、失效等。

六、療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者術(shù)后 1 年療效隨訪獲得隨訪末期疼痛、行動(dòng)能力、日常生活能力等資料，根據(jù) AOFAS 踝－后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)，然后進(jìn)行對(duì)比、分析。

切口并發(fā)癥和內(nèi)固定并發(fā)癥：切口局部血腫、滲液，皮膚及皮下組織未能完全愈合導(dǎo)致切口愈合延遲、周圍紅腫熱痛、膿性分泌物。根據(jù)感染是否波及深筋膜分為淺部感染和深部感染。直接觸診腓骨肌腱和背伸內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)引起腓骨肌腱疼痛，考慮腓骨肌腱病。沒(méi)有疼痛只有鋼板表面的敏感，診斷為內(nèi)固定激惹征。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPS 17.0 軟件分析，兩組數(shù)據(jù)定量資料采用±s描述，不服從正態(tài)分布，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。定性資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組獲平均 17 ( 12～25 ) 個(gè)月隨訪。兩組的性別比例、年齡、合并癥、骨折分度、平均術(shù)前住院時(shí)間和骨密度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.69，0.13，0.26 ) ( 表 1 )。外側(cè)中和鋼板組平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為 57.5 min 和 42.9 ml，抗滑鋼板組分別為 61.3 min 和 53.9 ml，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.29，0.26 )，住院時(shí)間分別為 10.5 天和 9.3 天，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.42 )( 表 2 )。

術(shù)后 12 個(gè)月隨訪 AOFAS 評(píng)分：外側(cè)中和鋼板和抗滑鋼板組分別平均為 ( 93.7±6.1 ) 分和 ( 94.5±6.0 ) 分，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.38 )。外側(cè)中和鋼板組出現(xiàn)并發(fā)癥 9 例 ( 29.3% )，2 例切口裂開(kāi)淺表感染，清創(chuàng)減張縫合后愈合；1 例深部感染，分泌物培養(yǎng)表皮葡萄球菌，清創(chuàng)負(fù)壓吸引后切口愈合；5 例內(nèi)固定激惹，要求取出內(nèi)固定后緩解，1 例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效，石膏外固定后 6 周骨折愈合?？够摪褰M并發(fā)癥 2 例 ( 10% )，1 例出現(xiàn)腓骨肌腱病內(nèi)固定取出后緩解，1 例出現(xiàn)內(nèi)固定激惹取出內(nèi)固定后緩解。兩組切口并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝4.400，P＝0.04 )。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of demographic data between the 2 groups (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of demographic data between the 2 groups (±s)

項(xiàng)目 外側(cè)鋼板組( n=24 )后外側(cè)鋼板組( n=20 ) t' / χ2 值 P 值年齡 ( 歲 ) 69.6±15.8 67.9±13.2 1.61 0.13性別 ( 男 / 女 ) 13 / 11 12 / 8 0.15 0.69腰椎骨密度 g / cm2 0.889±0.104 0.925±0.093 1.03 0.35股骨頸骨密度 g / cm2 0.675±0.092 0.568±0.062 0.90 0.42合并癥 ( 例 )高血壓 13 10動(dòng)脈支架術(shù)后 2 2糖尿病 11 8冠心病 15 13腦血管疾病 1 2慢性阻塞性肺疾病 2 1慢性腎功能衰竭 2 0腫瘤病史 1 1旋后外旋型骨折分度 ( 例 )II 度 4 3 0.86 0.65 III 度 3 1 IV 度 17 16術(shù)前住院時(shí)間 ( 天 ) 4.8±2.2 4.5±2.4 0.71 0.54 1.27 0.26

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)果的比較Tab.2 Comparison of clinical results between the 2 groups

討 論

隨著人口老齡化及老年患者活動(dòng)需求的增多，骨質(zhì)疏松性的踝關(guān)節(jié)骨折也逐年增加。由于骨質(zhì)疏松增加了復(fù)位的難度、內(nèi)固定把持的難度和愈合時(shí)間的延長(zhǎng)等困難。骨骼組織的退化，骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，使骨的物理強(qiáng)度顯著降低，骨折固定的可靠性降低，增加了鋼板植入的松動(dòng)率。外踝骨折經(jīng)典的治療方法仍是解剖復(fù)位，拉力螺釘加壓防止骨折端滑移，中和鋼板保護(hù)骨折端的彎曲、旋轉(zhuǎn)、剪切力產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力和剪切應(yīng)力[2-4]。由于老年骨質(zhì)疏松性骨折，目前常用鎖定鋼板增加把持力。由于高齡、糖尿病和下肢血管疾患等，踝關(guān)節(jié)周圍皮膚萎縮，循環(huán)減弱，增加了軟組織的覆蓋困難。本研究合并糖尿病患者 19 例，占 43.2%，增加了切口并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道與本研究均采用外側(cè)解剖鎖定鋼板，獲得骨性愈合[5-6]。

Brunner 和 Weber 等[7]最早采用后外側(cè)抗滑鋼板治療旋后外旋型外踝骨折，認(rèn)為后外側(cè)抗滑鋼板可以有效預(yù)防遠(yuǎn)端斜形骨折向近端滑動(dòng)，更符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)抗滑鋼板技術(shù)治療外踝骨折是一種簡(jiǎn)單有效的固定方法[8-9]，具有內(nèi)固定物不突出于皮下，鎖定螺釘更長(zhǎng)，適用于骨質(zhì)疏松性外踝骨折[10-11]。尤其對(duì)于旋后外旋型外踝骨折，腓骨遠(yuǎn)端骨折塊向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)、短縮和側(cè)方移位，后外側(cè)防滑鋼板放置外踝的后外側(cè)，阻擋骨折遠(yuǎn)端的移位[12]。本研究中，由于老年骨質(zhì)疏松性，沒(méi)有采用經(jīng)典的抗滑鋼板技術(shù)，而是將骨折復(fù)位，采用后外側(cè)鎖定鋼板固定，間接起到防止骨折遠(yuǎn)端向后外方移位的作用，也是一種防滑的作用。本研究的 20 例后外側(cè)防滑鋼板組病例，全部采用后外側(cè)解剖鎖定鋼板，獲得了骨性愈合，AOFAS 評(píng)分( 94.5±6.0 ) 分。

后外側(cè)抗滑鋼板固定能有效滿足踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性的要求，又克服了外側(cè)固定抗外旋應(yīng)力差等弊端，允許患者早期功能鍛煉，達(dá)到快速有效恢復(fù)患肢功能的目的，是一種符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)的理想的內(nèi)固定術(shù)式[13-14]。由于后外側(cè)解剖鋼板的特殊設(shè)計(jì)，鋼板的遠(yuǎn)端 6 cm 置于外踝的后側(cè)，而近端位于腓骨的外側(cè)，因此并不影響下脛腓螺釘?shù)闹萌搿１狙芯亢笸鈧?cè)鋼板組中 9 例采用螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，術(shù)后 12 周取出螺釘，因此后外側(cè)解剖鋼板也適用于 B 型踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的患者。

老年患者由于皮下組織內(nèi)的膠原蛋白和彈性纖維的退化，使皮膚的彈性大大地減少，皮膚變薄，彈性減退，尤其對(duì)于糖尿病、下肢血管閉塞癥的患者，由于動(dòng)脈硬化引起周圍小動(dòng)脈閉塞或皮膚微血管病變以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口區(qū)域張力較大，軟組織愈合困難。后外側(cè)切口位于外踝與跟腱的中線，腓骨下端后側(cè)軟組織覆蓋良好，覆蓋張力小，血供豐富，傷口容易愈合，后外側(cè)解剖鋼板放置于腓骨后面和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，軟組織覆蓋好，減少了軟組織張力大、切口愈合不良以及切口感染等切口相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。本研究?jī)山M并發(fā)癥比較也證明了，外側(cè)中和鋼板組 9 例出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥 ( 29.3% )，而后外側(cè)抗滑鋼板組 2 例( 10% )，兩組并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (χ2＝4.400，P＝0.04 )。但后外側(cè)放置解剖鋼板也有導(dǎo)致腓骨肌腱炎的發(fā)生，在本次隨訪中有 1 例發(fā)生，這說(shuō)明腓骨后方入路確實(shí)可能誘發(fā)腓骨肌腱炎。

本研究存在的局限性：本研究為臨床回顧性研究，不可避免地存在病例選擇的偏差，雖然已經(jīng)通過(guò)多選擇病例來(lái)均衡，但因老年骨質(zhì)疏松性踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大宗病例平行對(duì)照研究，故可能存在病例數(shù)有限的缺點(diǎn)，影響治療效果評(píng)估的可靠性；臨床療效評(píng)價(jià)沒(méi)有包括患者的滿意度和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；研究也沒(méi)有分析患者全身情況、傷前踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與并發(fā)癥的關(guān)系等。再次，本研究是基于臨床病例的回顧性研究，后外側(cè)防滑鋼板的力學(xué)效果是否適合于老年骨折疏松患者，尚需生物力學(xué)和標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，后外側(cè)解剖鋼板治療骨質(zhì)疏松性旋后外旋型外踝骨折，療效與外側(cè)中和鋼板類似，可以滿足老年旋后外旋型骨折的力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)由于放置于外踝的后外側(cè)，減少軟組織覆蓋張力，適用于糖尿病、血管硬化閉塞等高齡踝關(guān)節(jié)骨折患者。