黃河清教授過敏溫膽湯的臨床運用

吳錦濤

黃河清教授是2019年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，其行醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗豐富，辨證細膩，擬方精致，自擬過敏溫膽湯用于治療各種過敏性相關(guān)疾患，屢屢藥到病除。筆者有幸跟隨黃河清教授門診，學(xué)習(xí)了2年余，在此僅將臨床運用過敏溫膽湯的經(jīng)驗整理如下。

1 過敏溫膽湯組成

過敏溫膽湯由過敏煎合溫膽湯加減組成，具體藥物：銀柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng)、半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、甘草。其中過敏煎摘自《祝諶予經(jīng)驗集》，過敏煎由銀柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng)和甘草組成，其中銀柴胡味甘，微苦，性寒，清熱育陰，涼血，兼理雙熱；烏梅味酸澀而溫，化陰生津；五味子味酸甘而溫，酸甘育陰，溫通陽氣，陰陽互補；防風(fēng)味辛、甘，性微溫，祛風(fēng)勝濕，善治風(fēng)邪；甘草性平，味甘，補脾益氣，調(diào)和諸藥。方中辛散酸收，甘補苦泄，陰陽并調(diào)。藥性有散有收，寒熱并濟，共奏祛風(fēng)解表，扶正祛邪之功，使邪去而病愈，適用于各種過敏性疾患[1]。

溫膽湯最初載自于《外臺秘要》引《集驗方》。目前沿用《三因極一病證方論》之溫膽湯，以半夏為君，燥濕化痰降逆; 臣藥乃甘淡微寒之竹茹以清膽和胃，清熱化痰; 陳皮理氣化痰; 黃師以枳殼代替枳實清上焦之氣，理氣寬中，乃治痰需治氣，氣順則痰消之理; 茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源;甘草益氣補脾調(diào)和諸藥?？v觀全方，半夏、陳皮偏溫，竹茹、枳殼偏涼，溫涼并進，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾，復(fù)其寧謐，諸癥自愈。諸藥合用，共奏宣肺化痰、降氣平喘之功效。溫膽湯乃治療膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證的臨床常用方劑，以虛煩不眠，驚悸嘔惡，苔白膩或微黃，脈弦滑為其臨床辨證要點。

過敏煎的功效為祛風(fēng)解表，扶正祛邪，通過抗組胺、降低血清中的免疫球蛋白E(IgE)、抑制肥大細胞脫顆粒及改變CD4+T細胞亞群的分化等機理，發(fā)揮出止癢、降低毛細血管的通透性及抗炎等作用，并從多靶點、多路徑、多層次體現(xiàn)其抗過敏的功效[2]。

董鳳龍等[3]通過觀察過敏煎對SD大鼠被動皮膚過敏反應(yīng)(PCA)的影響，證明了高劑量組過敏煎能夠明顯降低籃斑直徑和光密度值，而藍斑直徑和積分吸光度值反映了過敏反應(yīng)強弱及血管通透性高低。滕源[4]通過觀察過敏煎對過敏性哮喘模型小鼠(由卵清蛋白(OVA)建造)血中免疫球蛋白E(IgE)的影響，發(fā)現(xiàn)過敏煎可有效降低模型小鼠血清中免疫球蛋白E(IgE)的水平，其中過敏煎中劑量和高劑量組對模型小鼠血清中的免疫球蛋白E(IgE)的抑制作用最為明顯。其機制不排除與改變CD4+T細胞亞群的分化并改善其功能相關(guān)。防風(fēng)因其能疏散客于肌膚、皮毛、腠理間的風(fēng)邪被稱為“祛風(fēng)圣藥”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明防風(fēng)其主要化學(xué)成分為色原酮及香豆素類化合物[5]，其中升麻苷是防風(fēng)色原酮主要成分，闕昌田等[6]通過篩選荊芥-防風(fēng)藥的不同萃取物的藥理實驗，發(fā)現(xiàn)正丁醇萃取物和乙酸乙酯萃取物均具有抗炎、抗過敏的作用，并對2種萃取物進行化學(xué)成分對比分析，發(fā)現(xiàn)兩種萃取物中的主要成分均為升麻苷。朱海燕等[7]通過體外研究試驗觀察烏梅提取液對胰蛋白酶所致的肥大細胞脫顆粒模型的影響，證明了烏梅提取液能夠有效降低組胺的水平、抑制IL-4和IL-13的分泌以及Akt、細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)蛋白的表達。而IL-4/IL-13與免疫球蛋白E(IgE)的產(chǎn)生、促進Th2型細胞因子的分泌及嗜酸性粒細胞的募集等存在密切的相關(guān)性。細胞內(nèi)的磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)/Akt和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路被阻斷后可明顯緩解炎癥癥狀，可能以此發(fā)揮出抗過敏的作用。KANG[8]在篩選五味子成分中發(fā)現(xiàn)了α-Cubebenoate，并通過觀察發(fā)現(xiàn)其能夠有效抑制巨噬細胞中的促炎癥基因，抑制了誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達，此后Lee等[9]進行了大量體內(nèi)外試驗顯示α-Cubebenoate能有效抑制抗原所誘導(dǎo)的肥大細胞脫顆粒和胞內(nèi)Ca2+濃度的增加，總之α-Cubebenoate不僅能有效抑制免疫球蛋白E(IgE)的產(chǎn)生及肥大細胞脫顆粒的反應(yīng)，還可以減輕過敏性炎癥的反應(yīng)，符合中醫(yī)學(xué)標本兼治的治療原則。

2 咽(喉)源性過敏性鼻炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，過敏性鼻炎常因鼻源性、咽(喉)源性等多種疾病引起，而咽(喉)源性過敏性鼻炎作為其中一個重要分類，臨床上常以咳嗽、咳痰、鼻塞、咽癢、鼻后滴流感、咽后異物感等癥狀為其特征。過敏性鼻炎發(fā)病特點截然不同傳統(tǒng)的外感咳嗽，它具有明確的病位層次特征，初始于鼻竅，漫延遷延至咽喉-氣道(鼻腔的分泌物沿鼻后滴流所致)。黃師認為本病常因初感于風(fēng)(寒)，繼而影響肺氣的宣發(fā)布津之司，病久出現(xiàn)痰濕，風(fēng)邪與痰濕相搏結(jié)，郁于鼻竅、咽喉、肺。乃外感風(fēng)(寒)之邪襲于鼻，鼻竅不通，肺失宣發(fā)，津液輸布失司，鼻涕內(nèi)流，下侵咽喉，病程日久，反復(fù)刺激，咽喉不利，痰濕阻滯所致。咽喉乃少陰脈絡(luò)循行之處，少陰門戶之所在，風(fēng)痰蘊郁，留著浸漬,久結(jié)不解，呈病久反復(fù)難愈之勢。“宿痰伏肺”理論可以追溯到東漢時期《金匱要略》曰：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤，必有伏飲?！敝嗅t(yī)學(xué)的痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，也有廣義和狹義之分，含義共4種：痰指排出體外之黏液；痰指積聚體內(nèi)之涎液；痰指痰邪所致的病證；痰是對復(fù)雜病證的思維方式。據(jù)文獻記載，宿痰停留的部位，包括但不僅僅有喉間、肺竅、肺系、肺膜、膈、胸膈、胃等部位。周兆山[10]認為，宿痰結(jié)于喉間，為有形之痰，此為病之標。宿痰留于肺竅、肺系、肺絡(luò)等，則多屬無形之痰，作為一種潛在的致病因素蓄于體內(nèi)，成為致病之本。黃師臨床應(yīng)用過敏溫膽湯治療以咽(喉)源性為特征的過敏性鼻炎，方中法半夏、竹茹祛痰化濁，枳殼、陳皮增法半夏祛痰之功。痰之成，本在脾，茯苓健脾滲濕，以治生痰之源，常加辛夷、蒼耳子、白芷、石菖蒲通利鼻竅，銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子等具有調(diào)整免疫功能及脫敏之功，藥證相符，故常藥到病除。

3 慢性濕性咳嗽

慢性濕性咳嗽屬于內(nèi)傷咳嗽中的慢性咳嗽的一類。歷代醫(yī)家對本病的表述雖有不同，但究其病因，均認為“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪是其重要致病因素，肺為五臟之華蓋，易受外感、內(nèi)傷之邪，受邪失司，肺氣上逆而作咳，但痰飲與咳嗽亦有緊密聯(lián)系?！夺t(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》一書中就云：“咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底?！秉S師認為咳嗽病程日久，遷延失治，反復(fù)感邪，咳嗽頻發(fā)，損及肺臟，子病及母，且隨著物質(zhì)生活的提高，嗜食肥甘厚膩之品，損傷脾胃之氣，而脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濁滋生，外邪入侵，又常依附有形質(zhì)者，兩者相合，上干于肺，風(fēng)痰膠阻，久咳難愈。更甚者隨著空氣污染日趨嚴重，長期呼吸污染空氣更易損傷肺臟。究其痰液為臟腑功能失調(diào)、津液輸布失司或邪熱灼津所致。除肺臟失司致宣發(fā)肅降失常，津液輸布障礙致水液停聚成痰，脾臟運化功能失司，水濕上乘肺臟，凝聚成痰外，還可與腎臟相關(guān)。腎主水，久病損及腎臟，陽氣漸虛，無法溫化水濕，聚集成痰飲。故無論是咳出或黃或白或稠或稀痰液的“有形之痰”，亦或是表現(xiàn)為干咳但伴有喉中異物感或胸悶阻塞感等“無形之痰”，均是痰液作怪[11]。正如《活幼心書·咳嗽》一書所載:“有熱生風(fēng)，有風(fēng)生痰，痰實不化，因循日久，結(jié)為頑塊，圓如豆粒，遂成痰母……故痰母發(fā)動，而風(fēng)隨之，風(fēng)痰漸緊，氣促而喘，乃成痼疾?！秉S師臨床運用過敏溫膽湯加蟬蛻、桔梗、苦杏仁、浙貝母治療外感久咳，咽干加蘆根、北沙參，偏熱加黃芩、梔子，偏寒加細辛、干姜，乏力加黃芪、白術(shù)，痰熱壅盛加瓜蔞、膽南星，異物感甚者亦可酌合小柴胡加半夏厚樸湯。治療咳嗽，除直接治療肺臟外，還應(yīng)兼顧脾臟、肝臟、腎臟等的整體治療。

4 過敏性哮喘

過敏性哮喘一病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無該類病癥，但大多數(shù)學(xué)者將其歸于“哮病”范疇，中醫(yī)學(xué)認為該病的主要病因在于患者的宿痰長期潛伏于其肺部，遇感誘發(fā)，黃師認為哮病作為發(fā)作性疾病，其應(yīng)屬痰飲病之“伏飲”，正如漢·張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤，必有伏飲。”該病臨床上以呼吸急促、哮鳴有聲以及咳喘劇烈等不良癥狀為其特征，黃師認為在其主要病因類型中“風(fēng)痰”是導(dǎo)致患者出現(xiàn)哮病的常見原因之一，當(dāng)治以祛風(fēng)滌痰，《丹溪心法》有云：“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。黃師自擬過敏溫膽湯對于喉中痰鳴音盛的哮病患者具有良好的治療效果，其可顯著縮短患者各項臨床癥狀的消失時間，且具有較高的安全性，患者不易產(chǎn)生不良反應(yīng)。黃師運用過敏煎加上溫膽湯之意，能理氣化痰、抗過敏作用。以過敏煎替代臨床治哮常用的蟲類祛風(fēng)藥，不僅無蟲類藥的毒性，也減少昂貴藥費。痰盛者亦常加厚樸、杏子?，F(xiàn)代藥理研究證明過敏煎具有拮抗右旋糖酐引起的瘙癢、降低血管通透性、拮抗免疫球蛋白E、抑制肥大細胞脫顆粒等功效。臨床研究中，過敏煎加上理氣祛痰之品，可以有效的治療過敏性哮喘，值得推廣。

過敏煎方是一個臨床驗方，是以西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證相結(jié)合的現(xiàn)代中醫(yī)方劑。其用于治療過敏性疾患，藥味雖簡，立方巧思嚴謹，療效顯著。其中防風(fēng)味辛甘性溫，發(fā)表祛風(fēng)勝濕?！端庮惙ㄏ蟆吩唬骸爸物L(fēng)通用。瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風(fēng)邪。”銀柴胡味甘苦性涼，清熱涼血?！侗静萸笤吩唬骸扒宸巍⑽?、脾、腎熱，兼能涼血?！睘趺肺端嵝詼?，斂肺生津。《本草拾遺》曰：“去痰，止渴調(diào)中”。五味子味酸性溫，收斂固澀、益氣生津?！队盟幮姆ā吩唬骸笆辗螝?，補氣不足，升也?！?味合用，開合共濟，散收并舉，有收有散，有補有泄，有升有降，陰陽并調(diào)，相須相佐，共奏散邪、斂肺之功。在臨床治療過敏性哮喘療效顯著，可有效改善機體自身的免疫力及對外界環(huán)境的適應(yīng)能力，以減少發(fā)作的次數(shù)。

綜上所述，黃河清教授自擬的過敏溫膽湯用于治療與過敏性相關(guān)，且中醫(yī)符合“風(fēng)痰”證型的肺系疾患均可使用，中西并重，中西互補，藥理+辨證，不拘泥于病種，恰符中醫(yī)學(xué)“異病同治”的理論，并且多能取得顯著的臨床療效。黃師認為臨床用藥選方，應(yīng)不囿于按病索方，而應(yīng)靈活發(fā)散思維，以證為據(jù)。黃師臨床經(jīng)驗豐富，用藥配伍嚴謹精妙，療效卓著，筆者跟診時長尚短，未能完全歸納總結(jié)黃河清教授臨床運用該方的全部經(jīng)驗，僅舉隅個病，冀望對臨床工作者們有所啟示。