顧錫鎮(zhèn)教授臨床辨治特色淺析

周乃忠 顧錫鎮(zhèn)

顧錫鎮(zhèn)教授，江蘇省名中醫(yī)，中醫(yī)腦病專家、醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師。從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤擅用中藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及內(nèi)科雜病。筆者曾在江蘇省中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，師從于顧錫鎮(zhèn)教授，跟師期間，侍診其旁，常受點(diǎn)撥，學(xué)業(yè)漸進(jìn)?，F(xiàn)將顧錫鎮(zhèn)教授在相關(guān)疾病方面的辨治特色，總結(jié)整理并分析如下：

1 異病同治縮泉丸

此方劑出自于《彭憲彰方》，由益智仁、烏藥、山藥組成，具有補(bǔ)腎縮尿之功效。主治腎虛所致的小便頻數(shù)，夜間遺尿等。臨床常用于慢性尿路感染、膀胱調(diào)節(jié)失常、真性及應(yīng)力性尿失禁、神經(jīng)性尿頻、尿崩癥等證屬腎氣不足，下元虛冷者。顧師臨床上遵循常法求變的診治思路，縮泉丸本是主治遺尿，被顧師用來治療中風(fēng)面癱而導(dǎo)致的口角流涎以及鼻科多涕癥等相關(guān)疾病，始覺不可思議，深入分析，其實(shí)兩者的本質(zhì)均是腎陽不足[1]，腎氣攝納失職，病機(jī)相同，屬異病同治，選同樣的方法治療就不足為奇了。顧師臨床常用此方治療上述病癥，療效頗佳。

驗(yàn)案1 患者：龐某某，女，68歲，肌肉萎縮，行動(dòng)遲緩，流涎，口水多，舌淡暗苔薄白。中醫(yī)診斷：痿癥(脾腎虧虛型)；西醫(yī)診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。處方：九節(jié)菖蒲10 g，郁金10 g，制遠(yuǎn)志10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，生白術(shù)30 g，茯神30 g，姜半夏10 g，炙雞內(nèi)金10 g，黃芪60 g，炒稻芽15 g，炒麥芽15 g，醋柴胡6 g，山藥30 g，炒薏苡仁30 g，全蝎3 g，甘草3 g，肉蓯蓉10 g，焦六神曲15 g，烏藥10 g，炒山藥30 g，鹽益智仁10 g。首診14劑，水煎服；2周后復(fù)診，口角流涎大為好轉(zhuǎn)，藥癥相合，又開14劑，三診口角流涎癥狀消失。

該病例系西醫(yī)診斷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，屬疑難病；屬中醫(yī)痿證范疇，一般呈現(xiàn)慢性發(fā)展病程，有時(shí)也有快速發(fā)展趨勢。該患者堅(jiān)持服用中藥1年余，病情得到有效控制，目前已停西藥。綜合此類疾病的診治過程，可以深刻領(lǐng)悟到顧師在祛邪的同時(shí)，更重視脾胃功能的保護(hù)，方中除用黃芪、山藥、炒薏苡仁、茯神、白術(shù)等益氣健脾藥且用量較大外，還加用消食助運(yùn)之品，一則防止食滯礙胃，二則加強(qiáng)藥物的有效吸收，增強(qiáng)療效[4]，該方中如炒二芽、炙雞內(nèi)金、焦六曲等，體現(xiàn)了顧師輕藥重投，健運(yùn)中焦，保護(hù)胃氣的診治特色，也為中醫(yī)中藥治療此類疑難病提供了很好的借鑒。

2 顧錫鎮(zhèn)對(duì)黃芪與黃柏的善用善治

2.1 黃芪的運(yùn)用技巧由于炮制手段的不同有生黃芪、炙黃芪之分，總體有補(bǔ)氣固表、健脾利水、托毒生肌的基本功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應(yīng)激、降壓和較廣泛的抗菌作用。但在臨床實(shí)踐中，表實(shí)邪盛，氣滯濕阻，食積停滯，癰疽初起或潰后熱毒尚盛等實(shí)證，以及陰虛陽亢者，均須禁服。如何取其長，補(bǔ)其短？顧師在多年臨床實(shí)踐中，形成了自己對(duì)黃芪的運(yùn)用特色及體會(huì)。其一，運(yùn)用黃芪皆從小劑量開始，根據(jù)病情需要和病情變化，逐漸增量，以期患者有逐步適應(yīng)的過程；其二，用黃芪，一般常佐少量柴胡，黃芪配柴胡，既可加強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣之力，又不至于使黃芪有壅滯之弊，趨利避害，相得益彰，臨床效果顯著。

驗(yàn)案2 患者姜某某，女，62歲。右手臂疼痛半月余，晨起明顯，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證(氣血失和型)；西醫(yī)診斷：腕管綜合征。處方：炙黃芪20 g，醋柴胡6 g，麩炒白術(shù)30 g，清炒白芍g，雞血藤30 g，桂枝3 g，川芎10 g，全當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g，制川烏3 g，制草烏3 g。此方為“黃芪桂枝五物湯”的加減方，除了加祛風(fēng)除濕止痛的制川烏、制草烏外。更為重要的是該患者體質(zhì)偏瘦弱，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)，氣血不榮，不榮則痛。前醫(yī)診治過程已用炙黃芪，患者服藥后，自覺痞滿不舒。故轉(zhuǎn)診于顧師，顧師在前方基礎(chǔ)上，加柴胡6 g后，患者痞滿不舒消失，前述癥狀都有緩解，服藥14劑后，諸癥皆除。

2.2 黃柏的運(yùn)用技巧黃柏屬清熱燥濕藥，以清下焦之濕熱為主，顧師常用黃柏清相火，用其釜底抽薪之意。對(duì)于婦女更年期綜合征、多汗癥、偏頭痛、眩暈、失眠等疾病有相火妄動(dòng)或水不制火表現(xiàn)者，在組方辨證的基礎(chǔ)上，常佐黃柏。

驗(yàn)案3 患者，張某某，女，59歲。2009年出現(xiàn)更年期癥狀，當(dāng)時(shí)汗出異常，查甲狀腺功能大致正常，于當(dāng)?shù)啬X科醫(yī)院就診，予“米氮平”治療，有高血壓病、Ⅱ型糖尿病病史，夜寐差，黑眼圈，汗出時(shí)上半身烘熱明顯，目前血壓血糖正常，舌淡暗苔薄白，脈微弦。中醫(yī)診斷：汗證；西醫(yī)診斷：多汗癥、高血壓病、Ⅱ型糖尿病。處方：水牛角15 g，赤芍30 g，清炒白芍30 g，牡丹皮10 g，丹參30 g，焦梔子6 g，懷牛膝10 g，川牛膝10 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g，生石膏30 g，黃柏6 g，浮小麥30 g，煅青礞石30 g，炙山萸肉10 g，五味子6 g，鱉甲膠5 g，蓮子心2 g。此方為顧師“瘀熱”理論指導(dǎo)下的驗(yàn)方，除了選用水牛角、川牛膝、牡丹皮、赤芍等活血涼血之品外，更為值得關(guān)注的是，患者為中老年婦女，腎陰腎精虧虛，癥狀表現(xiàn)以多汗為主，水不制火，虛火上浮，也是逼汗外出的重要病理因素，在清熱涼血的基礎(chǔ)上加黃柏能祛相火，除虛熱，對(duì)于腎陰不足，有水不制火表現(xiàn)者，壯水之主，以制陽光，即陽病治陰之法，顧師喜用黃柏，此種用法在顧師驗(yàn)方中比比皆是。該患者已輾轉(zhuǎn)求醫(yī)2年余，服用顧師方僅14劑即有效，之后，在此方基礎(chǔ)上，又加減服藥30余劑痊愈。

3 顧錫鎮(zhèn)“瘀熱”理論在內(nèi)科雜癥方面的運(yùn)用

顧錫鎮(zhèn)師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，得其學(xué)術(shù)精髓，在內(nèi)科雜病的診治過程中擅用周老“瘀熱”理論指導(dǎo)實(shí)踐，并有所發(fā)揮。在中醫(yī)急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的階段中，常常會(huì)出現(xiàn)火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀2種病理因素互為結(jié)合，形成“瘀熱”證候[2]。在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，顧師善于“瘀熱”理論治療相關(guān)疾病。諸如：失眠、汗證、更年期綜合征、抽動(dòng)癥、帶狀皰疹后遺痛、頭痛、三叉神經(jīng)痛等疾病，取得了良好效果。常用代表性藥物有水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、梔子、制大黃、川牛膝等。

驗(yàn)案4 患者陳某某，女，57歲。上肢右側(cè)帶狀皰疹45 d，留后遺神經(jīng)痛，在服甲鈷胺、加巴噴丁及止痛貼膜，效不顯，求治于顧師，舌暗苔薄，脈微弦。中醫(yī)診斷為：蛇串瘡；西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺痛。處方：水牛角15 g，赤芍30 g，生石膏30 g，金銀花10 g，徐長卿30 g，生地黃10 g，焦梔子6 g，川牛膝10 g，甘草3 g，麩炒白術(shù)30 g，生薏苡仁30 g。首診14劑；二診后，疼痛大為緩解，效顯。顧師認(rèn)為：帶狀皰疹初期多為肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故選用方多為龍膽瀉肝湯加減方；而有的帶狀皰疹后遺痛纏綿難愈，療效不佳，給病人帶來很大痛苦。顧師認(rèn)為，帶狀皰疹后遺痛多以實(shí)證且瘀熱致邪表現(xiàn)者居多。因?yàn)?，在疾病發(fā)生以后，在眾多的證候群中，往往已找不到“第一病因”的依據(jù)，疾病的病機(jī)實(shí)質(zhì)由病理因素來決定。帶狀皰疹后遺痛的病理因素大致包括：火、毒、瘀，而三者的病理因素很少單獨(dú)存在，而多混雜為病，又以“瘀熱”之邪多見，所以以“瘀熱”理論指導(dǎo)帶狀皰疹后遺痛的治療是針對(duì)其病理因素和病機(jī)特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用效果顯著。

4 顧錫鎮(zhèn)常以輕藥重投，注重扶正保胃氣

扶正保胃氣在治療慢性疑難病中可為常法。顧師擅長中醫(yī)中藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜病。很多神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜病病情呈慢性漸進(jìn)狀態(tài)，需要長期治療以穩(wěn)定療效，延緩疾病的發(fā)展。顧師在治療過程中既重視祛邪，更重視扶正，保護(hù)胃氣。遵循“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”的用方思路，不妄投攻伐之品，在治療中處處保護(hù)脾胃功能，重視升陽益氣，甘溫除熱，生化無源，脾胃不榮則病程遷延，久治不愈。所以，所用方劑中常常補(bǔ)氣健脾藥同用，消食行氣藥并舉，而且一般用量較常法為大。同時(shí)，也鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槠⒅骷∪?、四肢，而適當(dāng)?shù)乃闹∪膺\(yùn)動(dòng)，健運(yùn)四肢，通暢經(jīng)絡(luò)，益氣活血，也有助于健運(yùn)脾胃功能[3]。如驗(yàn)案1。

5 顧錫鎮(zhèn)對(duì)失眠及郁證的用方特點(diǎn)

5.1 失眠、郁證的主要病因病機(jī)失眠、郁證以及很多精神情志類疾病在中醫(yī)認(rèn)為皆有痰火、肝郁、心神失養(yǎng)等病理因素導(dǎo)致，也是導(dǎo)致此類疾病的最基本因素。

5.2 顧師常選用菖蒲郁金湯與柴胡龍骨牡蠣湯方配合加減治療此證柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”其功效為和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)實(shí)神。菖蒲郁金湯出自《溫病全書》，具有清營透熱之功效。主治伏邪風(fēng)溫，辛涼發(fā)汗后，表邪雖解，暫時(shí)熱退身涼，而胸腹之熱不除，繼則灼熱自汗，煩躁不寐，神識(shí)時(shí)昏時(shí)清，夜多譫語，脈數(shù)舌絳，四肢厥而脈陷，癥情較輕者。2方配合體現(xiàn)了豁痰鎮(zhèn)驚、疏肝解郁、寧心安神的治法宗旨，臨床用于此類疾病的治療屢用屢驗(yàn)。

驗(yàn)案5 患者桑某某，女，47歲，小學(xué)教師。少寐，身體狀況下降，視力模糊，4年前行子宮切除術(shù)，大便不成形，日1次，常常無法控制自己的情緒，曾割腕自殘，外院診斷為“中度抑郁”，現(xiàn)癥情緒低落、自卑，面色差，脈細(xì)數(shù)，舌紅苔薄黃膩。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分26，漢密爾頓焦慮量表(HAMD)評(píng)分20。處方：醋柴胡6 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，茯神30 g，炒酸棗仁10 g，枸杞子10 g，九節(jié)菖蒲10 g，郁金6 g，天竺黃10 g，煅青礞石30 g，丹參30 g，鱉甲膠15 g，清炒白芍30 g，炙甘草3 g。該患者女性，從年齡分析，已處于絕經(jīng)前期，腎中真陰真陽失調(diào)，水不涵木，肝氣偏旺；又加之該患者工作生活壓力大，不良情緒常常侵?jǐn)_人體，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，停聚為痰，此外，五志易化火，痰火搏結(jié)，上擾心神，臨床皆可表現(xiàn)為情緒抑郁，失眠、悲觀厭世、自卑等抑郁狀態(tài)[5]。該患者在2方加減化裁基礎(chǔ)上，治療2個(gè)月余，情緒好轉(zhuǎn)、精神狀況大為改觀，已能正常工作，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分12，漢密爾頓焦慮量表(HAMD)評(píng)分8，隨訪半年情況穩(wěn)定。

6 討論

本文總結(jié)了顧錫鎮(zhèn)教授在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，采用中醫(yī)中藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜病方面的臨床辨治特色。其中既有對(duì)經(jīng)典方不拘常規(guī)的靈活運(yùn)用；又有對(duì)黃芪、黃柏等中藥不囿于常法的運(yùn)用技巧；還有在“瘀熱”理論指導(dǎo)下對(duì)內(nèi)科雜病方面治療的深刻感悟；更有輕藥重投，扶正保胃氣在慢性疑難病中運(yùn)用及重要地位的認(rèn)識(shí)；以及對(duì)失眠郁證病因病機(jī)的準(zhǔn)確把握及相應(yīng)方劑的運(yùn)用體會(huì)等。這些寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得我們繼續(xù)實(shí)踐總結(jié)，加以提高。