服務(wù)創(chuàng)新對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易四種提供方式的影響

林惠玲　黃茂興

摘 要：對(duì)服務(wù)貿(mào)易國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力狀況的實(shí)證分析，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)不少，但是將服務(wù)創(chuàng)新與服務(wù)貿(mào)易結(jié)合起來研究的文獻(xiàn)尚屬鮮見。服務(wù)貿(mào)易發(fā)展的實(shí)踐，特別是由于新興服務(wù)業(yè)態(tài)不斷涌現(xiàn)，服務(wù)創(chuàng)新的技術(shù)手段不斷產(chǎn)生，服務(wù)業(yè)與制造業(yè)之間區(qū)分的界限越來越模糊，服務(wù)類別的不斷分化和交融，迫切需要我國(guó)剛剛起步的服務(wù)創(chuàng)新研究領(lǐng)域能夠盡快擴(kuò)展研究服務(wù)貿(mào)易，以提供理論支撐。由于服務(wù)業(yè)的不斷分化演進(jìn)及其不同領(lǐng)域、類別、業(yè)態(tài)的服務(wù)創(chuàng)新具有顯著差異，為了以一種相對(duì)一致的方式詳細(xì)討論服務(wù)創(chuàng)新對(duì)服務(wù)貿(mào)易四種提供方式的影響，本文以醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易為例進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：服務(wù)創(chuàng)新；醫(yī)療健康；服務(wù)貿(mào)易；影響

生產(chǎn)一項(xiàng)服務(wù)意味著什么？蓋雷等人認(rèn)為，生產(chǎn)一項(xiàng)服務(wù)就是組織一個(gè)問題（一項(xiàng)處置、一種操作）的解決方案，它主要不涉及提供實(shí)物產(chǎn)品，而是基于客戶需求把很多（組織的、人力的、技術(shù)的）能力集中起來，組織一個(gè)解決方案，這一方案的精確度可能會(huì)在很大的范圍內(nèi)變化。服務(wù)創(chuàng)新很少被局限在服務(wù)產(chǎn)品本身特征的變化上。創(chuàng)新通常還伴隨著產(chǎn)品銷售、客戶界面、質(zhì)量控制與質(zhì)量保證等方面的新模式，所以這里所涉及的各種具體模式可能存在相當(dāng)大的差異。為了以一種相對(duì)一致的方式詳細(xì)討論服務(wù)創(chuàng)新對(duì)服務(wù)貿(mào)易四種提供方式的影響，我們以醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易為例進(jìn)行探討。

一、服務(wù)創(chuàng)新對(duì)跨境交付的影響

醫(yī)療健康服務(wù)的跨境交付是指醫(yī)療服務(wù)的提供者自一成員國(guó)（或地區(qū)）境內(nèi)向其他成員國(guó)（或地區(qū)）境內(nèi)的自然人或法人提供醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)創(chuàng)新的快速發(fā)展，尤其是信息通訊技術(shù)的進(jìn)步的和發(fā)展，有效縮短了服務(wù)供應(yīng)方和服務(wù)需求方的距離，拓展了服務(wù)貿(mào)易的范圍和醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易跨境可交易性，具體交易類型主要包括：1、CRO醫(yī)藥研發(fā)外包（Contract Research Organization）。CRO是一種代表客戶進(jìn)行全部或部分醫(yī)藥研發(fā)或醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)以獲取報(bào)酬的商業(yè)化組織，全球性CRO以服務(wù)國(guó)際大藥廠為主。2、醫(yī)療轉(zhuǎn)錄（Medical Transcription）。醫(yī)療轉(zhuǎn)錄業(yè)務(wù)主要包括病理報(bào)告、歷史和物理報(bào)告、咨詢報(bào)告、手術(shù)記錄或報(bào)告等，印度和菲律賓是當(dāng)前全球醫(yī)療轉(zhuǎn)錄服務(wù)的主要出口國(guó)。3、放射影像跨境傳輸（Radiographic transboundary transmission）。隨著放射信息系統(tǒng)（RIS）和影像歸檔與影像系統(tǒng)（PACS）的技術(shù)升級(jí)和發(fā)展，傳統(tǒng)的放射膠片變成了可以隨時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)傳送的數(shù)字影像，其他國(guó)家（或地區(qū)）的具有專業(yè)資格的放射醫(yī)生就可以遠(yuǎn)程提供影像解讀與分析服務(wù)。此外，還有遠(yuǎn)程診斷（Telediagnostics）、醫(yī)療賬單與保險(xiǎn)理賠（Medical Billing/Insurance Claim）、遠(yuǎn)程病理（Telepathlogy）、遠(yuǎn)程咨詢（Teleconsultation）等。

服務(wù)創(chuàng)新發(fā)揮了不同國(guó)家資本、技術(shù)、勞動(dòng)力等資源稟賦的優(yōu)勢(shì)，促使發(fā)達(dá)國(guó)家把相關(guān)的醫(yī)療健康服務(wù)外包給發(fā)展中國(guó)家成為可能，擴(kuò)大了醫(yī)療健康服務(wù)跨境交付的市場(chǎng)。例如，同樣學(xué)識(shí)水平和技術(shù)能力的放射醫(yī)生，在美國(guó)工作可以獲得30萬元的年薪，在印度工作則只能獲得約2萬美元的年薪。巨大的人力成本差別，較強(qiáng)的英語背景和可以每天24小時(shí)不間斷的提供影像解讀和分析服務(wù)的時(shí)差優(yōu)勢(shì)，使得印度成為美國(guó)最大的放射影像外包地。不僅是遠(yuǎn)程放射影像跨境傳輸，菲律賓、卡塔爾、古巴、馬來西亞、印度等發(fā)展中國(guó)家，擁有相當(dāng)數(shù)量受過良好專業(yè)教育、工資相對(duì)低廉卻又掌握相關(guān)醫(yī)療健康技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，能很好地承接醫(yī)療抄寫、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程咨詢等醫(yī)療健康外包服務(wù)，使得這些國(guó)家逐漸成為醫(yī)療健康服務(wù)的出口國(guó)，有效抑制了國(guó)際醫(yī)療健康服務(wù)在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家間兩極分化的趨勢(shì)。

二、服務(wù)創(chuàng)新對(duì)境外消費(fèi)的影響

醫(yī)療健康服務(wù)的境外消費(fèi)是指醫(yī)療健康服務(wù)提供者在一成員國(guó)（或地區(qū)）境內(nèi)向來自于其他國(guó)家（或地區(qū)）的消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)。全球每年約有600萬人次的消費(fèi)者到境外尋求醫(yī)療健康服務(wù)，國(guó)際醫(yī)療健康旅游市場(chǎng)整體規(guī)模超過1000億美元，已經(jīng)成為國(guó)際旅游產(chǎn)業(yè)的中堅(jiān)力量。從客流方面看，由早期的發(fā)展中國(guó)家患者流向發(fā)達(dá)國(guó)家尋求更好的醫(yī)療診治，發(fā)展為目前的發(fā)達(dá)國(guó)家的消費(fèi)者也前往發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療健康旅游的雙向流動(dòng)。發(fā)展中國(guó)家低廉的醫(yī)療健康費(fèi)用對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家那些無健康保險(xiǎn)或收入水平較低的患者，是非常具有吸引力的。比如，患者在美國(guó)做心血管成形手術(shù)的費(fèi)用需要5萬7千美元，同樣的手術(shù)在泰國(guó)和新加坡只需要1.4萬美元。醫(yī)療健康服務(wù)模式的發(fā)展，不僅能增加出口國(guó)的收益，而且能極大降低進(jìn)口國(guó)維護(hù)公民健康的成本。馬圖等（A.Mattoo and R.Rathindran）通過研究發(fā)現(xiàn)，只要有10%的美國(guó)患者愿意到國(guó)外接受那些低風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療健康服務(wù)，每年就能節(jié)省約14億美元。

在全球醫(yī)療健康旅游市場(chǎng)上，消費(fèi)者主要根據(jù)不同國(guó)家的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)和特色選擇目的地，例如，約旦的心血管疾病與癌癥治療、整容手術(shù)等具有很好的優(yōu)勢(shì)和口碑；德國(guó)對(duì)肝臟移植、皮膚癌治療、肺病診治等方面需求的患者具有很大的吸引力；新加坡是有矯形外科、神經(jīng)外科、心臟手術(shù)等需求患者的理想去處；泰國(guó)的按摩與SPA水療、美容整形、變性手術(shù)等獨(dú)具特色。醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易出口能帶來相當(dāng)可觀的收益，因此，醫(yī)療旅游目的國(guó)（或地區(qū)）政府通過各種服務(wù)創(chuàng)新，積極推動(dòng)本國(guó)醫(yī)療健康旅游服務(wù)項(xiàng)目的發(fā)展，包括鼓勵(lì)興建國(guó)際一流的綜合性醫(yī)院，發(fā)放專門的醫(yī)療健康旅游護(hù)照，資助本國(guó)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行海外研習(xí)等。例如，泰國(guó)領(lǐng)事館主動(dòng)提供泰國(guó)醫(yī)院主要醫(yī)療項(xiàng)目及價(jià)格指南，新加坡政府積極推動(dòng)和宣傳“新加坡國(guó)際醫(yī)療項(xiàng)目”，印度政府給予醫(yī)療旅游項(xiàng)目以稅收優(yōu)惠、降低土地租金等政策支持。

三、服務(wù)創(chuàng)新對(duì)商業(yè)存在的影響

醫(yī)療健康服務(wù)的商業(yè)存在是指一國(guó)（或地區(qū)）的服務(wù)提供者到另一個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）的境內(nèi)設(shè)立商業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，跨境為后者領(lǐng)土內(nèi)的消費(fèi)者提供服務(wù)，這種模式通常包括在海外建立醫(yī)院、診所、醫(yī)療健康中心及護(hù)理中心等機(jī)構(gòu)。相對(duì)于其他部門，WT0成員國(guó)對(duì)個(gè)人醫(yī)療健康服務(wù)所做出的承諾是較少的，大部分國(guó)家對(duì)外資醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的股權(quán)份額和人員資質(zhì)都有諸多限制。比如有些國(guó)家不允許外資占比超過合資醫(yī)院總股本的50%，有些國(guó)家則要求外資控股的醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員必須以本地員工為主。這是因?yàn)?，醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目在傳統(tǒng)意義上屬于政府所主管的福利性社會(huì)服務(wù)化部門，這與國(guó)家對(duì)社會(huì)公共目標(biāo)的設(shè)置有密不可分的關(guān)系。一國(guó)政府在該領(lǐng)域所做出的開放性承諾不能超過本國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，即要考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)部門實(shí)際水平，保障本國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)能夠正常且良性的運(yùn)作，不能過度增加其負(fù)擔(dān)影響本國(guó)公民的權(quán)益。總體來說，就醫(yī)療健康模式三方面，越發(fā)達(dá)的國(guó)家限制越多，越貧窮的國(guó)家越開放。發(fā)達(dá)國(guó)家為了能夠確保本身的社會(huì)公共性目的可以實(shí)現(xiàn)，維護(hù)本國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平，在這個(gè)領(lǐng)域的開放問題上顯得比較保守，對(duì)打算入境提供醫(yī)療服務(wù)的外國(guó)醫(yī)生或醫(yī)療人員的資質(zhì)審核非常嚴(yán)格。發(fā)展中國(guó)家相比之下則顯得比較主動(dòng)，這是因?yàn)檫@些國(guó)家自身的醫(yī)療資源較為缺乏，政府意圖通過“引進(jìn)來”來改變現(xiàn)有的服務(wù)水平、改善現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，所以會(huì)更加樂意外來醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)入。

近年來，隨著服務(wù)創(chuàng)新的發(fā)展，醫(yī)療健康服務(wù)通過商業(yè)存在模式的發(fā)展趨勢(shì)越來越明顯。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易公司通過合資、聯(lián)盟等方式加強(qiáng)與發(fā)展中國(guó)家間的相互合作，構(gòu)建全球經(jīng)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)。比如發(fā)達(dá)國(guó)家的大型醫(yī)藥公司為降低成本，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，通過跨國(guó)并購(gòu)、投資或?qū)⒎呛诵臉I(yè)務(wù)發(fā)包給發(fā)中國(guó)家的醫(yī)藥研發(fā)公司、仿制藥生產(chǎn)企業(yè)或初創(chuàng)公司等，尋求新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。發(fā)展中國(guó)家為了吸引醫(yī)療健康服務(wù)外商直接投資，從而提升本國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)設(shè)施和培訓(xùn)設(shè)備，不斷優(yōu)化本國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)市場(chǎng)的市場(chǎng)化程度。為了推廣和發(fā)展本國(guó)（或地區(qū)）特色醫(yī)療項(xiàng)目，不斷嘗試“走出去”，以提高醫(yī)療健康設(shè)備、管理技能。比如上海中醫(yī)藥國(guó)際服務(wù)貿(mào)易促進(jìn)中心在德國(guó)、韓國(guó)、日本、臺(tái)灣等國(guó)家（或地區(qū)）設(shè)立了上海市研發(fā)的集中醫(yī)藥診斷、體質(zhì)辨識(shí)、人體基本生理機(jī)能評(píng)估等為一體的服務(wù)平臺(tái)，并通過電子商務(wù)形式，實(shí)現(xiàn)藥物、食療和非藥物療法干預(yù)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)服務(wù)。

四、服務(wù)創(chuàng)新對(duì)自然人流動(dòng)的影響

醫(yī)療健康服務(wù)的自然人流動(dòng)是指醫(yī)療健康服務(wù)的提供者跨境到另一個(gè)國(guó)家（或地區(qū)），向東道國(guó)的消費(fèi)者提供醫(yī)療健康服務(wù)，主要包括醫(yī)生、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)士、培訓(xùn)師、與醫(yī)療相關(guān)的管理人員等人才的跨境流動(dòng)。目前，醫(yī)療健康服務(wù)模式四的流動(dòng)方向主要有兩種，一種是發(fā)展中國(guó)家流向發(fā)達(dá)國(guó)家，另外一種是發(fā)達(dá)國(guó)家之間的雙向流動(dòng)。發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療健康服務(wù)人員流向發(fā)達(dá)國(guó)家的情況又可以分為兩類，一類是以菲律賓、古巴為代表的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)過剩的國(guó)家，一類是以非洲、加勒比海為代表的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)短缺的國(guó)家。從流動(dòng)的人員結(jié)構(gòu)來看，從發(fā)展中國(guó)家流向發(fā)達(dá)國(guó)家的主要是護(hù)士，而發(fā)達(dá)國(guó)家之間主要是醫(yī)生移民。隨著西方發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化加劇引發(fā)對(duì)護(hù)理人員需求的不斷增長(zhǎng)，發(fā)展中國(guó)家向發(fā)達(dá)國(guó)家輸出醫(yī)護(hù)人員將不斷增加，成為醫(yī)療健康服務(wù)自然人流動(dòng)的主要方向。比如，美國(guó)在“嬰兒潮”期間出生的人口到2025年將接近75歲，據(jù)測(cè)算，到時(shí)至少需要從其他國(guó)家引進(jìn)120萬的醫(yī)療護(hù)理人員才能基本滿足需求。

就醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易而言，四種提供模式中各國(guó)對(duì)模式四的限制最為嚴(yán)厲。這主要是因?yàn)槟壳霸S多國(guó)家（或地區(qū)）醫(yī)療健康系統(tǒng)普遍存在諸如成本上升、員工短缺、服務(wù)質(zhì)量沒保障、衛(wèi)生資源分布不均等問題，政府官員擔(dān)心一旦作出開放承諾會(huì)綁住自己的手腳，因而失去運(yùn)用管制措施的公共政策選擇。WTO各成員國(guó)中，對(duì)自然人流動(dòng)沒有限制的只有2%，干脆不做承諾的6%，高達(dá)92%的國(guó)家只做部分承諾。即便是做出部分承諾的成員國(guó)，也采取了種種限制措施，主要有：1、大部分國(guó)家都要求外國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)提供人員必須取得本國(guó)的執(zhí)業(yè)資格才能在本國(guó)執(zhí)業(yè)，尤其是外國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但許多國(guó)家對(duì)取得執(zhí)業(yè)資格證的國(guó)籍要求、居住地要求、學(xué)歷要求等設(shè)置了重重門檻，成為外國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)人員進(jìn)入該國(guó)提供服務(wù)的巨大障礙。2、對(duì)來自于沒有與政府簽訂相關(guān)條約國(guó)家的外國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)提供者，制定了歧視性的法律條款，比如美國(guó)的醫(yī)療和聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)捐款法。3、有些國(guó)家根據(jù)本國(guó)的實(shí)際需要，對(duì)外籍健康醫(yī)護(hù)人員實(shí)施簽證配額，只允許某些特定專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入。得到批準(zhǔn)進(jìn)入的外籍醫(yī)療健康服務(wù)提供者，也有諸如提供健康服務(wù)期限的種種限制。

撇開醫(yī)療健康服務(wù)貿(mào)易這個(gè)部門，自然人流動(dòng)，無論是在GATS下，還是當(dāng)前TTP、TTIP、TISA等服務(wù)規(guī)則制定中都是難題，然而服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展帶來了破冰的可能。簽證申請(qǐng)具有復(fù)雜性，特別是公認(rèn)的申請(qǐng)難度最高簽證之一的申根簽證，龐雜的材料準(zhǔn)備之后面對(duì)的是高達(dá)85%的拒簽率。但是2015年6月起螞蟻金服所推出的芝麻信用服務(wù)，為此打開了另外“一扇門”。這是一種由第三方機(jī)構(gòu)通過對(duì)用戶的網(wǎng)絡(luò)交易和行為數(shù)據(jù)進(jìn)行大量分析后，就其信用情況做出數(shù)據(jù)評(píng)估劃分，然后通過所判斷出的信用分值來給予用戶一定的便利活動(dòng)。例如芝麻信用得分在750分以上的用戶，就可以利用阿里旅游進(jìn)行盧森堡“信用簽證”；700分以上的用戶無需在職證明、身份證復(fù)印件、個(gè)人信息和戶口本復(fù)印件等資料就可以申請(qǐng)新加坡簽證；600分以上的用戶可以享受零押金住酒店或是在租房平臺(tái)上的相關(guān)便利方案。這些都是信用生活所帶來的服務(wù)創(chuàng)新和便利，特別是簽證方面的突破。在阿里公司不斷地拓展出境游工作的未來，信用簽證將會(huì)被越來越多的國(guó)家所接受，從而促進(jìn)自然人流動(dòng)的發(fā)展。

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