標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為的影響

楊夢(mèng)嬌 陳蓉 王亞莉

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為的影響。 方法 根據(jù)手術(shù)先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將2016年1～12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的123例患者分為觀察組61例和對(duì)照組62例。因部分病例死亡及失訪，最終完成例數(shù)觀察組58例，對(duì)照組53例。對(duì)照組接受常規(guī)隨訪指導(dǎo)，觀察組接受標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程指導(dǎo)。分別于出院后6個(gè)月、1年對(duì)兩組患者進(jìn)行自我管理行為評(píng)分，比較兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理及與醫(yī)生溝通三個(gè)維度的評(píng)分。 結(jié)果 觀察組在出院后6個(gè)月與出院后1年的醫(yī)生溝通和自我管理行為總分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而運(yùn)動(dòng)鍛煉和認(rèn)知癥狀管理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;對(duì)照組在出院后6個(gè)月與出院后1年的各項(xiàng)自我管理行為評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組患者在出院后6個(gè)月、出院后1年的各項(xiàng)自我管理行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程可顯著改善心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的自我管理行為。

[關(guān)鍵詞] 心臟機(jī)械瓣膜置換;自我管理;抗凝治療;隨訪

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of standardized follow-up procedures on self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement. Methods A total of 123 cases that underwent mechanical valve replacement in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January to December 2016 were collected and according to the random number table method， they were divided into experimental group （61 cases） and control group （62 cases）， respectively. Considering some cases fatal or lost to fouow-up， finally 58 cases in the experimetal group and 53 cases in the control group had finished. The control group was given conventional guidance， and the experimental group was given standardized follow-up procedures. The scores of self-management behavior between the two groups after discharge for 6 months and 1 year were compared. The scores between the two groups were compared in three dimensions—exercise， cognitive symptoms management， the communication with doctors. Results Scores of the communication with doctors and self management behavior after discharge for 6 months and 1 year in the experimental group had differences， and the differences were remarkably statistically significant （P < 0.01）， while there was no significant difference in exercise or cognitive symptoms management （P > 0.05）; scores in all the dimensions of the control group after discharge for 6 months and 1 year had remarkably significant differences （P < 0.01）. The scores of all dimensions of self-management behavior in experimental group after discharge for 6 months and 1 year were both higher than the control group， and the differences were remarkably significant （P < 0.01）. Conclusion The standardized follow-up procedures can significantly improve the self-management behavior of post-operative patients with mechanical heart valve replacement.

[Key words] Mechanical heart valve replacement; Self-management behavior; Anticoagulation therapy; Follow-up

心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病最根本的方法[1]，我國(guó)心臟瓣膜病變患者多選用機(jī)械瓣膜，比例高達(dá)98.48%[2]。術(shù)后患者需要終身進(jìn)行抗凝治療監(jiān)測(cè)以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而抗凝不當(dāng)所致的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者的生理、心理及生活均構(gòu)成不同程度的威脅。有研究報(bào)道，術(shù)后6個(gè)月為術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)期[3]，其中與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥約占75%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。術(shù)后并發(fā)癥的防治有賴于患者的自我管理及有效的隨訪指導(dǎo)?；颊咦晕夜芾硇袨榈梅衷礁?，其自我管理水平越好，術(shù)后康復(fù)期的生活質(zhì)量相對(duì)越高[5]。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者自我管理的研究起步較晚，患者的自我管理總體水平不高[6]，且各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自身情況對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，多以門診、電話隨訪為主，缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的隨訪模式。本研究通過(guò)建設(shè)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，并觀察其對(duì)患者自我管理行為的影響，以期改善術(shù)后患者自我管理行為，為心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的隨訪模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的123例患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組61例和對(duì)照組62例。觀察組中單純風(fēng)濕性瓣膜病49例，先天性心臟病合并瓣膜病4例，瓣膜退行性變5例，感染性心內(nèi)膜炎2例，缺血性瓣膜病1例。對(duì)照組中單純風(fēng)濕性瓣膜病43例，先天性心臟病合并瓣膜病6例，瓣膜退行性變8例，感染性心內(nèi)膜炎4例，缺血性瓣膜病1例。研究過(guò)程中，觀察組有1例患者死亡，2例患者失訪;對(duì)照組有1例患者死亡，8例患者失訪。最終完成研究例數(shù)：觀察組58例，對(duì)照組53例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次手術(shù)在我院行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者;②患者年齡≥18歲;③患者神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)正常;④患者知情并自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者;②精神疾病者;③合并血液疾病患者;④嚴(yán)重聽(tīng)力、語(yǔ)言表達(dá)障礙者;⑤不愿配合完成本研究者。本研究涉及的患者疾病信息、居住地、教育程度等隱私，嚴(yán)格遵循知情同意、自愿參與和保密原則。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：2016ER021。

1.2 方法

在患者術(shù)后第2天發(fā)放由我院心臟外科專家編制的《心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療監(jiān)測(cè)手冊(cè)》[7]，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、抗凝治療監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)、服用華法林的注意事項(xiàng)、健康宣教口訣及復(fù)查時(shí)間等。手冊(cè)附隨訪監(jiān)測(cè)表，需記錄患者隨訪的時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、服用華法林劑量及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的抗凝隨訪模式對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行抗凝指導(dǎo)，包括門診、電話隨訪。于患者出院后第2周，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行電話隨訪，了解患者服藥、運(yùn)動(dòng)、情緒等情況，對(duì)患者提出的疑問(wèn)予以解答，出院后第1個(gè)月每周1次，1～3個(gè)月2周1次，3～6個(gè)月3周1次，6～12個(gè)月4周1次，每次隨訪15～20 min。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行抗凝指導(dǎo)。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程具體內(nèi)容

術(shù)后第2天發(fā)放《心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療監(jiān)測(cè)手冊(cè)》[7]，并將患者信息錄入川東北地區(qū)心臟瓣膜病抗凝治療監(jiān)測(cè)社區(qū)數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//xzknsq.nsmc.edu.cn），在患者出院前完成病例錄入，內(nèi)容包括基本信息、聯(lián)系方式及臨床資料。

患者出院后每次隨訪需記錄隨訪表，內(nèi)容包括患者隨訪的一般信息、抗凝監(jiān)測(cè)、抗凝治療并發(fā)癥，女性患者術(shù)后妊娠及分娩，男性患者術(shù)后配偶妊娠及分娩，圍生期抗凝治療，死亡報(bào)告。

在建立數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上成立了抗凝延續(xù)護(hù)理小組，由心臟外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，2名心臟外科主治醫(yī)師及4名N2級(jí)以上護(hù)士組成。①數(shù)據(jù)庫(kù)為出院患者推送出院宣教，包括抗凝治療監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)及復(fù)查時(shí)間提醒，如患者連續(xù)3個(gè)月無(wú)隨訪數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)給患者推送復(fù)查提醒，同時(shí)將患者信息傳給管理員，管理員安排抗凝延續(xù)小組成員對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪;②利用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行持續(xù)的自我監(jiān)測(cè)，通過(guò)登錄數(shù)據(jù)庫(kù)填寫(xiě)患者自我報(bào)告醫(yī)療結(jié)局表（自我健康狀況評(píng)估，自我觀察癥狀，心功能自評(píng)，飲食、情緒狀況等），心臟外科專家對(duì)當(dāng)日上傳自我報(bào)告醫(yī)療結(jié)局表的患者給予抗凝指導(dǎo);③護(hù)士長(zhǎng)建立微信群以及時(shí)應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥等突發(fā)情況，群信息由小組成員輪流解答，每周日由小組的護(hù)士將本周患者提出的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并反饋到微信群中。

1.4 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)斯坦福大學(xué)《慢性病自我管理研究測(cè)量表》中的“自我管理行為量表”中文版[8]，該量表應(yīng)用于多種慢性病患者自我管理的研究中，已被證實(shí)適用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者，具有較好的效度和信度[6，8]。量表包括3個(gè)維度，分別為運(yùn)動(dòng)鍛煉（6個(gè)條目）、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐（6個(gè)條目）、與醫(yī)生溝通（3個(gè)條目）。得分越高，表明自我管理行為越好。

1.5 數(shù)據(jù)收集

患者于出院后6個(gè)月、1年門診復(fù)查時(shí)填寫(xiě)自我管理行為量表，在患者排隊(duì)候診時(shí)對(duì)門診復(fù)診的患者采用面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查在就診室旁的值班室進(jìn)行，由小組成員發(fā)放給患者量表，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)方法，15 min內(nèi)完成，當(dāng)場(chǎng)回收，接診醫(yī)生對(duì)患者是否接受調(diào)查及調(diào)查結(jié)果不知情。對(duì)未能門診復(fù)診的患者采用電話隨訪的方式填寫(xiě)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、文化程度、居住地、心功能分級(jí)[美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)[9]]、手術(shù)類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組出院后6個(gè)月、1年自我管理行為評(píng)分比較

對(duì)照組在出院后6個(gè)月、1年的各項(xiàng)自我管理行為評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），觀察組在出院后6個(gè)月、1年的與醫(yī)生溝通和自我管理行為總分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而運(yùn)動(dòng)鍛煉和認(rèn)知癥狀管理比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者在出院后6個(gè)月、1年的自我管理行為評(píng)分比較，觀察組均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

自我管理的基礎(chǔ)是自我管理理論[10]，它既是一個(gè)過(guò)程，也是一種結(jié)局[11]。自我管理在疾病防控中的作用已得到國(guó)內(nèi)外專家的驗(yàn)證和應(yīng)用[8，12-14]，患者通過(guò)建立正確的自我管理方式，有助于增強(qiáng)疾病的管理能力，建立良好的生活習(xí)慣，使健康狀況和功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)[15-17]。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需終身進(jìn)行抗凝治療監(jiān)測(cè)，術(shù)后并發(fā)癥的防治有賴于患者的自我管理能力及正確、連續(xù)的隨訪指導(dǎo)。在自我管理行為影響因素的研究中顯示門診隨訪距離遠(yuǎn)、花費(fèi)多、成本高是其中一個(gè)重要因素[10]。許多患者由于復(fù)查的繁瑣和條件限制不能長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療監(jiān)測(cè)，從而使抗凝風(fēng)險(xiǎn)增加。這也是患者隨訪過(guò)程中病例脫落的原因之一，患者失訪還與患者及家屬電話號(hào)碼變更、居住地變更有關(guān)。

我國(guó)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝治療監(jiān)測(cè)仍以傳統(tǒng)隨訪方式為主，如門診隨訪、電話隨訪或家庭訪視。電話隨訪和家庭訪視在一定程度上改善了患者的自我管理水平，電話隨訪靈活性大、自由度高，患者容易接受，但存在耗時(shí)多、內(nèi)容調(diào)查不全面的現(xiàn)象[18];家庭訪視中醫(yī)護(hù)人員可以客觀地評(píng)估患者的身體狀況，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員時(shí)間、空間局限性強(qiáng)，存在成本高、消耗大等問(wèn)題。各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自身情況對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的隨訪模式。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，患者出院后通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行跟蹤隨訪并得到持續(xù)的自我監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月、1年的自我管理行為較好，因此標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能改善患者的自我管理行為。

但總體來(lái)看，患者的自我管理水平整體偏低，這與呂姍姍[6]的研究結(jié)果相似。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者病情趨于穩(wěn)定，除了運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者在認(rèn)知癥狀管理和與醫(yī)生溝通方面呈下降趨勢(shì)，原因有：①老年患者病情趨于穩(wěn)定，多有子女外出務(wù)工后獨(dú)居，缺乏照顧與提醒?；颊叩男墓δ芎妥岳砟芰Σ?，缺乏自主性，導(dǎo)致其自我管理能力降低[19-21];②患者及家屬對(duì)疾病重視度不夠。雖然醫(yī)護(hù)人員在住院期間為患者進(jìn)行健康宣教，出院后進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，但據(jù)報(bào)道，仍有35.71%的患者不能定期復(fù)查，不了解抗凝藥物治療的必要性[22];③本研究納入的患者文化程度偏低，小學(xué)及以下占38.7%，導(dǎo)致患者自我管理意識(shí)不強(qiáng)及疾病知識(shí)匱乏，研究顯示自我護(hù)理知識(shí)缺乏是限制術(shù)后患者自我管理行為的主要因素[23-25];④家住偏遠(yuǎn)、就醫(yī)不便地區(qū)，復(fù)查路途遙遠(yuǎn)，排隊(duì)候診時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大。針對(duì)以上原因提出干預(yù)方法：注意宣教方式，加強(qiáng)側(cè)重宣教，采用多種形式進(jìn)行個(gè)性化宣教。對(duì)文化程度較低、年齡較大、學(xué)習(xí)能力較低的患者，在向患者宣教的同時(shí)，重點(diǎn)引起家屬重視，讓其在患者隨訪期間發(fā)揮監(jiān)督作用;對(duì)復(fù)查不便、路途遙遠(yuǎn)的患者，教會(huì)其使用數(shù)據(jù)庫(kù)，并邀請(qǐng)加入微信群;采用?？漆t(yī)聯(lián)體帶動(dòng)基層人才培養(yǎng)的有效模式[26-27]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗凝管理水平，以盡量減少患者復(fù)查往返上級(jí)醫(yī)院的不便，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程的發(fā)展。

本研究的不足之處：樣本量較小;調(diào)查內(nèi)容為患者出院后1年的自我管理行為，隨訪時(shí)間較短。在下一步的研究中，延續(xù)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程對(duì)術(shù)后患者中、遠(yuǎn)期的自我管理行為的影響，同時(shí)增加樣本量，制訂專業(yè)的適合心臟瓣膜置換術(shù)后患者自我管理行為評(píng)價(jià)工具，以精確評(píng)價(jià)患者術(shù)后的自我管理水平。

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（收稿日期：2018-03-25? 本文編輯：金? ?虹）