射頻消融與手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效的Meta分析

劉向東 蘇松 羅德 陳鑫培 周鵬程 李波

[摘要] 目的 比較射頻消融（RFA）與肝臟切除術(shù)（HR）在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者治療中的作用。 方法 系統(tǒng)檢索Cochrane library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMbase）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫從建庫至2018年5月關(guān)于比較RFA和HR治療CRLM患者的臨床對照研究，并對所有的納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用Cochrane library提供的軟件RevMan 5.3進(jìn)行分析。 結(jié)果 最后納入文獻(xiàn)26篇，共包括3738例患者，其中RFA組1447例，HR組2291例。Meta分析結(jié)果顯示：RFA組5年總生存率、5年無病生存率明顯低于HR組（OR = 2.42，95%CI：1.64～3.57，P < 0.000 01;OR = 2.33，95%CI：1.37～3.98，P = 0.002）;RFA組局部復(fù)發(fā)率、肝內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于HR組（OR = 9.29，95%CI：6.88～12.54，P < 0.000 01;OR = 2.03，95%CI：1.45～2.83，P < 0.0001）;RFA組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于HR組（OR = 0.47，95%CI：0.29～0.76，P = 0.002）。 結(jié)論 RFA并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于HR，但生存率較低，復(fù)發(fā)率較高。HR仍是CRLM首選的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移;射頻消融;肝臟切除術(shù);Meta分析

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0089-06

[Abstract] Objective To compare the therapeutic efficacy between radiofrequency ablation （RFA） and hepatic resection（HR） for colorectal liver metastases （CRLM）. Methods Systematic literature search of clinical trials was carried out to compare RFA and HR for colorectal liver metastasis in Cochrane library， PubMed， Embase， CNKI， Wanfang and VIP from database inception to May 2018. The quality of the included studies was assessed and the data analysis was performed by software RevMan 5.3 from Cochrane library. Results Finally 26 trials including 3738 cases were included， with 1447 cases in RFA group and 2291 cases in HR group. The results of Meta-analysis showed： 5-year overall survival and 5-year disease-free survival were significantly lower in RFA group than HR group （OR = 2.42， 95%CI： 1.64-3.57， P < 0.000 01; OR = 2.33， 95%CI： 1.37-3.98， P = 0.002）. Local recurrence and intrahepatic recurrence rates were significantly higher in RFA group than HR group （OR = 9.29， 95%CI： 6.88-12.54， P < 0.000 01; OR = 2.03， 95%CI： 1.45-2.83， P < 0.0001）. RFA had significantly lower postoperative complication rate than HR group （OR = 0.47， 95%CI： 0.29-0.76， P = 0.002）. Conclusion The complication rate in patients treated by RFA is significantly lower than HR， but survival rate is lower and recurrence rate is higher by RFA than HR. HR is still the preferred treatment for CRLM.

[Key words] Colorectal liver metastasis; Radiofrequency ablation; Hepatic resection; Meta-analysis

結(jié)腸直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，目前，其發(fā)病率和死亡率居于惡性腫瘤的第3位和第4位[1]。15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，另有15%～25%的患者在行結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[2]。肝臟切除術(shù)（HR）是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）的主要方法，接受根治性手術(shù)切除的患者，5年生存率約為50%[3]。然而，絕大多數(shù)患者由于轉(zhuǎn)移灶數(shù)量過多、殘余肝臟體積不足、病灶臨近重要結(jié)構(gòu)等不能接受根治性手術(shù)切除治療[4]。隨著微創(chuàng)消融技術(shù)的逐步發(fā)展，射頻消融（RFA）越來越多地被應(yīng)用于CRLM患者的治療。已有研究報(bào)道RFA相對于HR治療肝臟腫瘤可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[5]。但RFA存在缺乏治療后的組織病理學(xué)評估和精準(zhǔn)度較低、復(fù)發(fā)率較高等問題。目前，國內(nèi)外對于CRLM患者治療方式的選擇尚存在爭議，本研究旨在對已發(fā)表的關(guān)于RFA和HR治療CRLM患者的文章進(jìn)行薈萃分析，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMbase）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫從建庫至2018年5月關(guān)于比較RFA和HR治療CRLM患者的臨床對照研究。英文檢索詞包括：“colorectal liver metastases”“radiofrequency ablation”“hepatic resection”“comparative study”;中文檢索詞包括：“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”“射頻消融”“肝切除”“對比研究”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者;②治療采取RFA和HR，并進(jìn)行比較，且數(shù)據(jù)完整;③至少有1項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并可能影響研究結(jié)果的其他疾病;②CRLM患者行RFA+HR治療;③單獨(dú)評估RFA或HR的結(jié)果，無對照;④無完整的比較數(shù)據(jù)。

1.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2位評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、資料提取并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，如遇到不一致的情況，則通過雙方討論或征求第3位評價(jià)者的意見。采用文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)量表（Newcastle-Ottowa Scale，NOS）對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用相對危險(xiǎn)度（odds risk，OR）及95%CI進(jìn)行描述，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，I2 ≤ 50%選用固定效應(yīng)模型，I2 > 50%選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索得到的文件根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選，最后納入文獻(xiàn)26篇[6-31]。共包括3738例患者，其中RFA組1447例，HR組2291例。見表1。

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 生存率比較? 15篇[7-10，12-14，16-18，21，24-25，30-31]報(bào)道了生存率資料。①5年總生存率：I2結(jié)果提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.0001，I2 = 68%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HR組患者的5年總生存率明顯高于RFA組患者（OR = 2.42， 95%CI：1.64～3.57，P < 0.000 01）;②5年無病生存率：I2結(jié)果提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.007，I2 = 60%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HR組患者的5年無病生存率明顯高于RFA組患者（OR = 2.33，95%CI：1.37～3.98，P = 0.002）。

2.2.2 復(fù)發(fā)率比較? 17篇[6-10，14-15，18-21，23-26，29-31]報(bào)道了復(fù)發(fā)率資料。①局部復(fù)發(fā)率：I2結(jié)果提示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.24，I2 = 18%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示RFA組患者的局部復(fù)發(fā)率明顯高于HR組患者（OR = 9.29， 95%CI：6.88～12.54，P < 0.000 01）;②肝內(nèi)復(fù)發(fā)率：I2結(jié)果提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.01，I2 = 52%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示RFA組患者的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于HR組患者（OR = 2.03， 95%CI：1.45～2.83，P < 0.0001）;③肝外復(fù)發(fā)率：I2結(jié)果提示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.009，I2 = 55%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 1.04，95%CI：0.73～1.49，P = 0.83）。

2.2.3 并發(fā)癥比較? 18篇[7-8，10-11，14-16，19-21，23，25-31]報(bào)道了并發(fā)癥資料，RFA組與HR組相比，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（OR = 0.47，95%CI：0.29～0.76，P = 0.002）。其中肺部、切口、心血管、腸道、膽道并發(fā)癥發(fā)生率，RFA組均低于HR組（P < 0.05）。見表2。

2.2.4 發(fā)表偏倚? 運(yùn)用RevMan 5.3軟件對主要指標(biāo)5年總生存率和5年無病生存率繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)對稱，表明不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一直是結(jié)直腸癌患者治療的難點(diǎn)問題，也是其主要的死亡原因[32]。HR是治療CRLM患者的主要治療方式，但大部分患者都不能接受根治性手術(shù)治療。RFA作為一種新型微創(chuàng)治療手段，擁有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐步應(yīng)用于臨床作為CRLM患者的非手術(shù)治療措施[18]。然而，目前對于兩種治療方式的選擇和療效評價(jià)，國內(nèi)外指南尚無明確推薦。

本次Meta分析結(jié)果顯示，HR治療的CRLM患者5年總生存率和5年無病生存率明顯高于RFA治療的患者，其主要原因可能與HR能達(dá)到更合理、安全的治療邊界有關(guān)。手術(shù)治療時，切緣距腫瘤邊界一般在1 cm以上，可有效地切除腫瘤組織，提高療效。而對于RFA治療的患者，要達(dá)到1 cm以上的安全治療邊界相對來說比較困難。因此，RFA相比HR更容易發(fā)生腫瘤組織的殘留，從而降低患者的生存率。對于復(fù)發(fā)率的研究，HR較RFA復(fù)發(fā)率低。RFA腫瘤復(fù)發(fā)的主要影響因素是熱沉和病灶大小，病灶位于直徑3～4 cm的血管附近會增加熱沉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血流會很快散熱，導(dǎo)致不能實(shí)現(xiàn)完全消融，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，目前的RFA技術(shù)最大消融區(qū)域?yàn)? cm，對于直徑超過3 cm的腫瘤可能會存在部分腫瘤細(xì)胞殘留，這是復(fù)發(fā)率增加的另一個可能因素[33]。然而，在并發(fā)癥發(fā)生率上，RFA相對于HR并發(fā)癥發(fā)生率更低，這可能與RFA治療對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后所需要住院時間短等原因有關(guān)。

本研究局限性在于，所有的納入文獻(xiàn)都是回顧性分析，總體質(zhì)量不高，不可避免地會出現(xiàn)選擇偏倚。比如在患者選擇上，大多數(shù)醫(yī)院把RFA作為一種腫瘤的替代治療方案，這種選擇標(biāo)準(zhǔn)可能會影響RFA治療后復(fù)發(fā)率和生存率的真實(shí)性。這也是納入文獻(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因之一。

綜上所述，與HR相比，RFA并發(fā)癥發(fā)生率更低，但具有復(fù)發(fā)率更高、生存率更低的缺點(diǎn)。因此，就生存率來講，HR仍是CRLM患者首選治療方式，由于選擇偏倚的存在，此結(jié)論需要更多的大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-05-18? 本文編輯：金? ?虹）