經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石有效性和安全性的Meta分析

倪大偉 席俊華 吳畏 楊振興 張艷斌

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療孤立腎結(jié)石的安全性及有效性。方法 利用計算機及手工檢索萬方、維普、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以獲取相關(guān)中文文獻;檢索PubMed，Web of Knowledge數(shù)據(jù)庫獲以取相關(guān)英文文獻。檢索日期為2010年6月～2017年6月，中文檢索詞包括“輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、孤立腎”等。其后，進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價等，并將所獲文獻中的數(shù)據(jù)按手術(shù)方法分為PCNL組和RIRS組。結(jié)果 PCNL組結(jié)石清除率高于RIRS組（P < 0.000 01，OR = 2.54，95%CI：1.80～3.58），手術(shù)時間短于RIRS組（P < 0.0001，MD = -21.69，95%CI：-31.85～-11.53）;RIRS組手術(shù)出血量少于PCNL組（P = 0.03，MD = 76.28，95%CI：5.99～146.56），住院時間少于PCNL組（P = 0.0003，MD = 2.41， 95%CI：1.09～3.74），發(fā)生輸血風(fēng)險也低于PCNL組（P = 0.02，OR = 6.37，95%CI：1.42～28.52）;兩組在總體并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 孤立腎結(jié)石治療方法的選擇可以通過平衡手術(shù)的優(yōu)缺點并結(jié)合患者的實際情況來綜合評判。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù);孤立腎結(jié)石;Meta分析

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0057-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy surgery （PCNL） and retrograde intrarenal surgery （RIRS） in the patients with solitary kidney calculi. Methods Wanfang， VIP and CNKI databases were retrieved by computer and hand to obtain relevant Chinese documents， and PubMed and Web of Knowledge databases were retrieved to obtain relevant English documents. The search date is June 2010 to June 2017. The Chinese search terms include "flexible ureteroscope， percutaneous nephroscopy， isolated kidney" and so on. Subsequently， literature screening， data extraction and quality evaluation were carried out， the data in the relevant document obtained were divided into PCNL group and RIRS group. Results The stone clearance rate in PCNL group was higher than that in RIRS group （P < 0.00001， OR = 2.54， 95%CI： 1.80-3.58）， the operation time was shorter than that in RIRS group （P < 0.0001， MD = -21.69， 95%CI： -31.85--11.53）， the bleeding volume in RIRS group was less than that in PCNL group （P = 0.03， MD = 76.28， 95%CI： 5.99-146.56）， the hospitalization time was shorter than that in PCNL group （P = 0.0003， MD = 2.41， 95%CI： 1.09-3.74）， and the risk of transfusion was also lower than that of the PCNL group （P = 0.02，OR = 6.37， 95%CI： 1.42-28.52）; there was no significant difference in the overall complications between the two groups. Conclusion The choice of treatment method for solitary kidney calculi can be judged by balancing the advantages and disadvantages of surgery and combining the actual situation of patients.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy surgery; Retrograde intrarenal surgery; Solitary kidney calculi; Meta-analysis

孤立腎結(jié)石是一種較為常見的復(fù)雜性上尿路結(jié)石，易導(dǎo)致急性腎衰竭，是長期以來困擾泌尿外科醫(yī)師的棘手問題。孤立腎結(jié)石的治療方式多種多樣，如體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）等，但其臨床治療方式選擇仍然存在爭議。孤立腎結(jié)石的治療目標(biāo)是去除結(jié)石，保護腎功能，而安全的外科治療則顯得尤為重要[1]。本研究通過Meta分析客觀比較PCNL和RIRS兩種方法治療孤立腎結(jié)石的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

檢索2010年6月～2017年6月國內(nèi)外有關(guān)輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡兩種方法治療孤立腎結(jié)石的臨床對照研究，將語言限定為中英文。中文數(shù)據(jù)庫有萬方、維普、中國知網(wǎng)，檢索詞有“輸尿管軟鏡”“經(jīng)皮腎鏡”“孤立腎”;英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Knowledge，英文檢索詞有“percutaneous nephrolithotomy”“pcnl”“mpcnl”“solitary kidney”“ureteroscopy”“ureterorenoscopy”“flexible ureteroscope”“retrograde intrarenal surgery” “RIRS”“FURL”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①2010年6月～2017年6月的國內(nèi)外有關(guān)RIRS和PCNL治療孤立腎結(jié)石的臨床對照研究（包括隨機或非隨機研究、回顧性研究、前瞻性研究、配對研究）;②研究中報告了手術(shù)結(jié)局相關(guān)指標(biāo);③所有患者均被臨床醫(yī)生診斷為解剖或功能性孤立腎。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①明顯腎功能受損及合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;②會議文獻;③文獻記錄各組患者少于10例。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻的篩選與資料提取? 2名工作人員嚴(yán)格按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，對于不符合的文獻給予排除;對于有爭議的文獻，由第3名工作人員判斷決定是否納入或排除。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價? 文獻質(zhì)量評價嚴(yán)格按照臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)進行評價。文獻類型為隨機對照研究（RCT）3篇，非隨機對照研究（NRCT）10篇。隨機研究采用Jadad量表[2]，評分為2～3分;非隨機研究采用文獻質(zhì)量評價量表（NOS量表）[3]評價，3篇評分為4～6分，6篇評分7～9分。所有納入文獻均具有研究所需的相關(guān)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)，且組間具有可比性。

1.3.3 Meta分析方法? 采用Revman 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。先采用卡方檢驗對各項結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性進行檢驗，并按照異質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)a=0.1。若I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計;若I2≥50%，采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計。同時，盡可能找出異質(zhì)性來源。本研究的二分類變量以優(yōu)勢比（OR）為效應(yīng)量，連續(xù)性變量以均數(shù)差（MD）為效應(yīng)量，二者檢驗水平為a=0.5，均以95%可信區(qū)間（CI）表示。潛在的發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)過國內(nèi)外多種數(shù)據(jù)庫的多重檢索，獲得初選文獻65篇，閱讀標(biāo)題、摘要，排除重復(fù)文獻后得到文獻18篇，閱讀文獻并對其中1篇文獻進行討論，最終共計納入12篇;其中，中文文獻10篇，英文文獻2篇，共951例患者。其中隨機對照研究3篇，非隨機對照研究9篇。將所獲資料按照手術(shù)方法分為PCNL組和RIRS組，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行分類[4]。所有納入文獻[5-16]的特征見表1。

2.2 結(jié)石清除率

該研究中共納入12篇文獻[1，5-11，13-16]，另有1篇文獻[10]因其記載結(jié)石清除率人數(shù)時出現(xiàn)小數(shù)點，予以排除。異質(zhì)性檢驗（I2 = 0，P = 0.60）提示無異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型，兩組的結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.000 01，OR = 2.54，95%CI：1.80～3.58），PCNL組的結(jié)石清除率高于RIRS組。兩種方法結(jié)石清除率對比的漏斗圖檢測無發(fā)表偏倚。

2.3 術(shù)中出血量

該研究共納入6篇文獻[8，10，12，14-16]。異質(zhì)性檢驗（I2 = 100%，P < 0.000 01）提示其存在明顯異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型。PCNL組發(fā)生術(shù)中出血量高于SIRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.03，MD = 76.28，95%CI：5.99～146.56）。

2.4 手術(shù)時間

該研究共納入11篇文獻[1，5-8，10-12，13-16]。異質(zhì)性檢驗（I2 = 97%，P < 0.000 01）提示其存在異質(zhì)性，選取隨機效應(yīng)模型。PCNL組患者手術(shù)時間明顯低于SIRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.0001，MD = -21.69，95%CI：-31.85～ -11.53）。

2.5 住院時間

該研究共納入9篇文獻[6-13，15]。異質(zhì)性檢驗（I2 = 97%，P < 0.000 01）提示該研究存在異質(zhì)性，選取隨機效應(yīng)模型。SIRS組患者手術(shù)時間明顯低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.0003，MD = 2.41，95%CI：1.09～3.74）。

2.6 輸血

該研究共納入有3篇文獻[1，6，7]。異質(zhì)性檢驗（I2 = 0%，P = 0.54）提示其無明顯異質(zhì)性，選取固定效應(yīng)模型。PCNL組的患者輸血率要顯著高于RIRS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.02，OR = 6.37，95%CI：1.42～28.52）。

2.8 總體并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、感染、漏尿、輸血等。詳細閱讀所納入文獻發(fā)現(xiàn)，記錄了總并發(fā)癥的文獻共有4篇[1，5-6，12]。異質(zhì)性檢驗（I2 = 23%，P = 0.27）提示其無明顯異質(zhì)性，選取固定效應(yīng)模型。兩組的總術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P = 0.43，OR = 0.81，95%CI：0.48～1.37）。

3 討論

孤立腎是指患者先天性一側(cè)腎缺如或后天性因素導(dǎo)致的一側(cè)腎功能異?；騿适?。孤立腎因缺乏健側(cè)腎臟的代償導(dǎo)致流經(jīng)腎臟的局部結(jié)石成分濃度過高等因素，故易發(fā)生結(jié)石及梗阻[17]。其中，PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選，具有清石率高、手術(shù)時間短的優(yōu)點，可作為孤立腎結(jié)石的首選治療方式[18-19]，但由于孤立腎腎皮質(zhì)代償性增厚，且孤立腎血流豐富，行PCNL治療時，術(shù)中穿刺、擴張時容易出血。此外，孤立腎結(jié)石常復(fù)雜多變，臨床上結(jié)石殘留率、感染和出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[20]。輸尿管軟鏡取石術(shù)（RIRS）長期被認(rèn)為較適宜處理<2 cm腎結(jié)石[21-24]，但隨著軟鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為RIRS并不局限于較小的腎結(jié)石，而是嘗試一期或分期處理>2 cm的腎結(jié)石，并且取得了一定的效果 。PCNL和RIRS都是治療孤立腎結(jié)石的有效方式，究竟哪一種方式更優(yōu)，目前仍存在爭議。本研究共納入12篇文獻，951例患者，其中PCNL組503例，RIRS組448例，中文文獻10篇，英文文獻2篇。PCNL和RIRS兩組患者的結(jié)局指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)PCNL在處理孤立腎結(jié)石中有清石率高、手術(shù)時間低的優(yōu)勢，RIRS在處理孤立腎結(jié)石中有手術(shù)出血量少、住院時間短的優(yōu)勢。輸血率方面，PCNL組發(fā)生率要高于RIRS組;兩組手術(shù)總并發(fā)癥（包括各亞組）、輸尿管穿孔或尿瘺等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，孤立腎結(jié)石的治療應(yīng)在保證緩解梗阻的情況下，以安全性為主，療效性為輔。雖然PCNL的清石率較高，但RIRS具有損傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點，故認(rèn)為RIRS可作為手術(shù)治療孤立腎結(jié)石的優(yōu)先選擇。但RIRS對于較大結(jié)石，具有一定的結(jié)石殘留率。RIRS分期或多鏡聯(lián)合（經(jīng)皮腎鏡-輸尿管軟鏡）治療孤立腎結(jié)石有望成為更優(yōu)的方法，但要根據(jù)結(jié)石負荷、位置、結(jié)石引起梗阻積水程度及經(jīng)濟承受能力等多種因素綜合評判選擇。本研究納入的隨機對照試驗文獻較少，造成偏倚的形成。更多的高質(zhì)量研究有望進一步精確評估兩種手術(shù)方法治療孤立腎結(jié)石的有效性和安全性。

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（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：王? ?蕾）