臨床路徑管理在傷口治療師規(guī)范化中的效果

符小玉 陳小芬 林白浪

[摘要] 目的 探討創(chuàng)面治療師臨床常規(guī)及其路徑規(guī)范化探索及治療。 方法 選取2015年11月～2017年10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院傷口造口中心接收診治的壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創(chuàng)面的患者260例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各130例;其中對(duì)照組患者采取常規(guī)治療方法，研究組患者應(yīng)用臨床路徑管理進(jìn)行治療，比較兩組患者的臨床治療效果、患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況、患者滿意率和患者投訴率等情況以及皮膚生活質(zhì)量的變化。 結(jié)果 研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組患者治療后不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療后研究組患者滿意率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），投訴率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）;治療前研究組和對(duì)照組患者的皮膚生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后兩組患者皮膚生活質(zhì)量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會(huì)活動(dòng)以及家庭等評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創(chuàng)面的患者應(yīng)用臨床常規(guī)及其路徑的治療方案，有效率較高，能夠有效降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少患者的投訴，緩和醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)提高患者的皮膚生活質(zhì)量，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)面治療;臨床路徑;規(guī)范化;治療

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the clinical routine of wound therapists and the standardization of their paths and treatment. Methods From November 2015 to October 2017， 260 patients with pressure ulcers， acute contusion and abrasion， and chronic wound admitted to the wound stomatology center of Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical College of Central South University were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and research group， with 130 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional treatment methods， and the patients in the study group were treated with clinical pathway management. The clinical treatment effect， the occurrence of adverse reactions after treatment， the satisfaction rate of the patients and the complaint rate of the patients， as well as the changes of the skin quality of life of the two groups were compared. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the satisfaction rate of patients in the study group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， and the complaint rate was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in skin quality of life between the pre-treatment study group and the control group （P > 0.05）. After treatment， the skin quality of life was improved in both groups， the study group was significantly superior to the control group in scores of psychology， physiology， interpersonal communication， social activities and family， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of clinical routine and its pathological treatment for patients with pressure ulcers， acute contusions and chronic wounds has a high efficiency， which can effectively reduce the incidence of adverse reaction symptoms， reduce the patient′s complaint， alleviate doctor-patient relationships，and improve the quality of life of the patient's skin， it is worth promoting.

[Key words] Wound healing; Clinical pathway; Standardization; Treatment

臨床路徑是一種全新的、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，具有質(zhì)量好、效益高的優(yōu)勢(shì)，其目標(biāo)是改進(jìn)現(xiàn)代管理的質(zhì)量，讓患者減少支付無效的醫(yī)療費(fèi)用，讓患者對(duì)醫(yī)療的效果更加滿意。臨床路徑會(huì)根據(jù)一種特定的疾病制訂一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方法和流程[1]，其中考慮醫(yī)療質(zhì)量和成本，包括所有的治療以及康復(fù)的過程。常備應(yīng)用于治療壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創(chuàng)面。應(yīng)用不同的治療方案，最后留下的瘢痕是不同的，且選擇手術(shù)進(jìn)行的時(shí)機(jī)十分重要。實(shí)施臨床路徑的目的是降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及將醫(yī)療行為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。與指南比較，臨床路徑的內(nèi)容更具操作性和實(shí)用性[2]。本研究主要通過研究臨床常規(guī)及其路徑規(guī)范化在治療壓瘡、急性挫擦傷和慢性傷口創(chuàng)面患者中的具體應(yīng)用情況，探討臨床路徑的應(yīng)用前景，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）傷口造口中心接收診治的壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創(chuàng)面的患者260例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合皮膚創(chuàng)傷面積<5%;②均在我院接受治療;③患者及家屬知情且同意本研究[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者;②合并精神疾病患者;③治療期間生活、居住不在本地區(qū)的患者;④意識(shí)不清晰無法積極配合患者;⑤合并其他器官，例如心、腎、肝嚴(yán)重疾病患者[4];⑥出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;⑦正在使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組均有壓瘡患者45例、急性挫擦傷患者33例、慢性傷口創(chuàng)面患者52例。對(duì)照組130例，其中男87例，女43例;年齡22～59歲，平均（63.5±2.9）歲;平均體重（54.9±3.1）kg。研究組130例，其中男81例，女49例;年齡21～60歲，平均（62.4±3.2）歲;平均體重（53.4±3.4）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的治療方案，研究組應(yīng)用臨床路徑的治療方案，具體方法如下：第一，制訂合理的臨床路徑。將我院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)術(shù)高深的醫(yī)護(hù)人員組織成質(zhì)量管理委員會(huì)，依據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部皮膚發(fā)布的相關(guān)條例制訂科學(xué)的臨床路徑，制訂時(shí)還要考慮到院內(nèi)自身的實(shí)際情況，并且針對(duì)不同情況的患者實(shí)施不同的臨床路徑，并根據(jù)臨床路徑進(jìn)行填表記錄[5]。表格內(nèi)容包含整個(gè)治療中涉及的全部?jī)?nèi)容，例如住院及出院指導(dǎo)、診斷治療、健康宣教、心理護(hù)理等。第二，定期進(jìn)行臨床路徑的培訓(xùn)。對(duì)已建立的臨床路徑管理委員會(huì)的成員進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)，并規(guī)定時(shí)間對(duì)其進(jìn)行基本知識(shí)和技能的考試。全部醫(yī)護(hù)人員只有考試合格才能夠參加到治療壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創(chuàng)面患者的臨床路徑試驗(yàn)中[6]。第三，臨床路徑的正式實(shí)施。壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創(chuàng)面患者住院后，立刻安排相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情基本情況進(jìn)行全面了解，依照臨床路徑的應(yīng)用范圍與標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否符合實(shí)施臨床路徑的條件。確定患者符合適用人群條件后，即可安排合適的醫(yī)護(hù)小組，根據(jù)臨床路徑進(jìn)行合理的治療[7]。每完成一個(gè)治療步驟后，及時(shí)在相應(yīng)的記錄表格相關(guān)內(nèi)容后打上對(duì)勾，并由負(fù)責(zé)人簽名，同時(shí)還需要另一負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核與簽字，并要求患者也進(jìn)行簽名。臨床路徑管理小組組長(zhǎng)要全面掌握整個(gè)管理模式的情況，另外，起到對(duì)臨床路徑內(nèi)容與人員監(jiān)督、核查以及指導(dǎo)的作用;臨床路徑管理委員會(huì)還需要對(duì)每位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期的考評(píng)，對(duì)期間出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，歸納出相應(yīng)的解決方案，方便后續(xù)工作的進(jìn)行[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部皮膚發(fā)布的相關(guān)條例[10]，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：經(jīng)治療后臨床癥狀完全消失，皮膚創(chuàng)傷面積愈合程度達(dá)到80%～100%;有效：經(jīng)治療后臨床癥狀得到了改善，皮膚創(chuàng)傷面積愈合程度達(dá)到<50%～80%;無效：患者的各種臨床癥狀與治療前相比無明顯的改善且有加重的趨勢(shì)，皮膚創(chuàng)傷面積愈合程度<50%;總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。采取問卷調(diào)查[8]的形式調(diào)查患者滿意度的情況，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等，滿意度評(píng)分滿分為100分，評(píng)分在80～100分為滿意，評(píng)分在60～ <80分為基本滿意，評(píng)分<60分則為不滿意（此處為滿意度的計(jì)算方法）。應(yīng)用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）檢測(cè)患者皮膚生活質(zhì)量，心理、生理、人際交往、社會(huì)活動(dòng)以及家庭等幾個(gè)方面，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表明皮膚病對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越為嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)并詳細(xì)記錄治療過程中兩組患者腹脹、消化不良、全身浮腫及感染等不良反應(yīng)的變化情況[11]。另外，患者是否對(duì)醫(yī)生滿意可進(jìn)行不記名投訴，定期統(tǒng)計(jì)患者的投訴情況，計(jì)算出投訴人占所有患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者治療后不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意率與投訴率比較

治療后研究組患者滿意率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），投訴率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比價(jià)

治療前兩組的生活質(zhì)量比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05））;治療后兩組皮膚生活質(zhì)量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會(huì)活動(dòng)以及家庭等各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

目前，創(chuàng)面治療無論是方法還是技術(shù)都得到了很大程度的改進(jìn)，但仍有人使用基本的治療原則。藥物和治療創(chuàng)面更好的處理可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但只是影響創(chuàng)面愈合的幾個(gè)因素[12]。創(chuàng)面愈合非常重要的步驟是治愈患者的病癥和分析創(chuàng)面致病的因素，無論治療技術(shù)發(fā)展到何種水平，治療創(chuàng)面首先需要考慮的是改善血管、減壓治療、改善血運(yùn)、控制感染和解決生物力學(xué)問題。只有皮膚和組織有豐富的血運(yùn)，創(chuàng)面才可能愈合，所以需要增加創(chuàng)面血流灌注，甚至可以利用顯微血管吻合技術(shù)，解決這個(gè)問題，同時(shí)要注意消滅致病菌落數(shù)目，防止感染加重，否則嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患處難以愈合[13]。定期完全的創(chuàng)面清創(chuàng)有很大的好處，可以減少細(xì)菌數(shù)目，減緩皮膚過度角化以及促進(jìn)相關(guān)生長(zhǎng)因子的釋放，可以防止細(xì)菌的感染，使病情更快的恢復(fù)。在接受先進(jìn)的治療方法之前，一些基礎(chǔ)的創(chuàng)面處理是必須的，例如感染過于嚴(yán)重，可以先口服抗生素來控制感染[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示應(yīng)用臨床常規(guī)及其路徑對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療的效果極為理想。

臨床路徑可以約束人們?yōu)E用抗生素，對(duì)沒有愈合的創(chuàng)面很有效，人們敏感率比較高的藥物是頭孢。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)要牢記整形理念，創(chuàng)面處理干凈，為了保證患者的安全和減少醫(yī)療費(fèi)用，可以采用Ⅱ類切口手術(shù)用藥。臨床路徑這種新的管理模式需要注意規(guī)范治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，將醫(yī)療質(zhì)量的管理程序化，這種管理模式使治療行為更嚴(yán)謹(jǐn)，也節(jié)約了衛(wèi)生資源，還提高了醫(yī)療所帶來的效果利益，更加注重患者的感受，也需要多個(gè)專業(yè)一起工作的模式，現(xiàn)在社會(huì)提倡優(yōu)質(zhì)高效低耗，我們就更需要研究臨床路徑的應(yīng)用[16-17]。治療疾病是很復(fù)雜的過程，并且每個(gè)患者的病情不一樣，導(dǎo)致在納入路徑后隨時(shí)有可能會(huì)終止。本研究患者的主要變異原因有以下幾點(diǎn)：手術(shù)前身體檢查有異常，需要更深入的治療;皮下有積血導(dǎo)致縫合區(qū)的張力變大，不能及時(shí)的愈合;對(duì)患者所患疾病預(yù)測(cè)的結(jié)局較差[18]。臨床路徑并不是死規(guī)定，只是讓醫(yī)療行為更嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)生不能隨意的進(jìn)行處理。隨著臨床技術(shù)的不斷更新，路徑實(shí)施的細(xì)則也在不斷改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由此可見，應(yīng)用臨床常規(guī)及其路徑治療燒傷患者，既可提高有效率，又可以明顯降低不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生，屬于安全性較高的治療方案，值得推廣。

臨床路徑管理模式可以減少患者的住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用、減少病發(fā)率，讓患者更加滿意。影響以上幾點(diǎn)的主要因素有以下幾方面：手術(shù)前等待時(shí)間過長(zhǎng)，每個(gè)醫(yī)生的治病習(xí)慣不同，掛號(hào)化驗(yàn)檢查花費(fèi)的時(shí)間比較多，患者的化驗(yàn)報(bào)告不能及時(shí)給出，或者是因?yàn)槭中g(shù)臺(tái)數(shù)量不足、醫(yī)生休假、手術(shù)室不是全天開放等因素才導(dǎo)致術(shù)前等待時(shí)間過長(zhǎng)[19]。我院采用了較為高效的流程，手術(shù)室、麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科等眾多部門配合臨床科室在一定的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，提前預(yù)約，在患者入院當(dāng)天就進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，隨即進(jìn)行高效的手術(shù)，讓時(shí)間完美的銜接，在一定程度上避免了浪費(fèi)，這樣不僅減少了患者住院的時(shí)間，也減少了患者住院的費(fèi)用，同時(shí)也解決了床位緊張等問題，減少了院內(nèi)感染發(fā)生率[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療前研究組和對(duì)照組的皮膚生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后兩組皮膚生活質(zhì)量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會(huì)活動(dòng)以及家庭等明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，對(duì)于大壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創(chuàng)面患者來說應(yīng)用臨床常規(guī)及其路徑的治療方案，有效率較高，能夠有效的降低患者不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生率，降低患者的投訴率，緩和醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)提高患者的皮膚生活質(zhì)量，值得推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張華，焦耿軍，楊峰，等.路徑化健康教育在VSD治療顯微外科感染創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，8（1）：35-37.

[2]? 張華，焦耿軍，杏玲芝，等.臨床護(hù)理路徑在負(fù)壓封閉引流治療顯微外科感染創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（7）：45-47.

[3]? 焦耿軍，程剛，杏玲芝，等.健康教育路徑化護(hù)理在VSD治療顯微外科感染創(chuàng)面的效果[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（11）：110-112.

[4]? 方朕.臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（10）：166-169.

[5]? Yang SX，Polley E，Lipkowitz S. New insights on PI3K/AKT pathway alterations and clinical outcomes in breast cancer [J]. Cancer Treat Rev，2016，45（11）：87-96.

[6]? 余龍威，柯昌能.臨床創(chuàng)面治療新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（3）：462-466.

[7]? 趙月強(qiáng)，朱占永，李愛林，等.富血小板血漿治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床研究[J].臨床外科雜志，2016，24（3）：175-178.

[8]? 楊紅明.難愈性創(chuàng)面治療進(jìn)展與面臨的挑戰(zhàn)[J].中華燒傷雜志，2016，32（4）：193-195.

[9]? 張亞軍，裴益明，王引俠，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨科感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用及護(hù)理研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（6）：80-82.

[10]? Chang，Huang，Wang，et al. Improvements in the efficiency of care after implementing a clinical-care pathway for transurethral prostatectomy [J]. Bju International，2015，81（3）：394-397.

[11]? 王明祥，劉麗霞，孫軼飛，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肛周難愈性感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，17（22）：2409-2411.

[12]? 張海生，項(xiàng)煒，陳彥，等.負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜傷口創(chuàng)面23例回顧分析[J].臨床急診雜志，2015，21（4）：314-316.

[13]? 李莎莎，楊利，陳志堅(jiān)，等.全程化管理臨床路徑在非晚期結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017（17）：2732-2735.

[14]? 何芳，朱慧娟，董穎越，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療對(duì)糖尿病足潰瘍的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（32）：113-115.

[15]? 余炯杰，王明達(dá).《2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實(shí)踐指南（V2版）》更新要點(diǎn)及臨床路徑[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（11）：2072-2082.

[16]? 馬戰(zhàn)軍，喻愛喜.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在感染性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2017，14（5）：77-82.

[17]? 王剛，劉毅，張鮮英.痛風(fēng)創(chuàng)面的綜合治療[J].中華燒傷雜志，2016，32（6）：336-337.

[18]? Alqahtani AR，Elahmedi MO. Pediatric bariatric surgery：the clinical pathway [J]. Obes Surg，2015，25（5）：910-921.

[19]? 阮濤，薛曉東.物理療法在創(chuàng)面治療領(lǐng)域研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2015，21（3）：186-187.

[20]? 趙朋.負(fù)壓創(chuàng)面治療分子機(jī)制的系統(tǒng)綜述[J].中華燒傷雜志，2015，31（2）：97-97.

[21]? 薛軍，黃先濤，靖超，等.以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（5）：153-155.

（收稿日期：2018-03-05? 本文編輯：封? ?華）