經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)中疝囊壁的臨床應(yīng)用研究*

周 玲，郭震宇，鐘 翔，林 云，賴清源

(大余縣人民醫(yī)院，江西 大余 341500)

腹股溝疝為臨床較為常見的一種普外科疾病[1]，包括斜疝、直疝、股疝、馬鞍疝等，手術(shù)是目前治療本病的主要方法。據(jù)保守的估算，在我國每年可能有超過300萬～500萬例患者需要進(jìn)行此類手術(shù)。自無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于臨床以來，已逐漸取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，成為主要的治療手段。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因具有療效確切、創(chuàng)傷小、可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝、住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，更是被廣大外科醫(yī)師和患者所青睞[2-3]。經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)是利用腹腔鏡技術(shù)在腹膜前行無張力疝修補(bǔ)的術(shù)式。此術(shù)式需在腹腔內(nèi)將腹膜切開，將補(bǔ)片放置后再關(guān)閉腹膜切口。在臨床手術(shù)過程中經(jīng)常會遇見腹膜張力大，在縫合過程中會出現(xiàn)腹膜撕裂、閉合不全、無法關(guān)閉腹膜、腹膜無法平貼補(bǔ)片等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)片外露、補(bǔ)片移位、腸梗阻形成等并發(fā)癥的發(fā)生。我們在手術(shù)過程中將分離出來的疝囊沿其縱軸切開，充分利用囊壁來拓展腹膜，使腹膜在無張力的條件下進(jìn)行縫合，從而避免了腹膜撕裂、閉合不全、無法關(guān)閉腹膜、腹膜無法平貼補(bǔ)片等現(xiàn)象，進(jìn)而避免了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2018年7月至2019年7月收治成人腹股溝疝15例，均為男性；年齡50～70歲，平均61.5歲；其中單側(cè)13例，雙側(cè)2例；斜疝14例，直疝1例；均為初發(fā)疝。

治療方法：按照文獻(xiàn)[4]腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南(2013)的操作步驟完成：患者先行氣管插管及全身麻醉，取平臥位，腹部手術(shù)區(qū)域常規(guī)碘伏消毒鋪巾，在臍部上方作1 cm切口，使用氣腹針建立CO2氣腹，氣體壓力保持8～12 mmHg，將10 mm Trocar置入腹內(nèi)，利用30°觀察鏡對腹腔進(jìn)行全面探查，觀察臍內(nèi)、外側(cè)襞、疝環(huán)等解剖標(biāo)志及有無副損傷。完成腹腔探查后，再在臍旁兩側(cè)偏下腹直肌外側(cè)緣作5 mm切口，插入5 mm Trocar，置入操作鉗，開始進(jìn)行手術(shù)。術(shù)者站于對側(cè)，取頭低腳高位健側(cè)傾斜，在疝環(huán)缺損上方2 cm處打開腹膜，然后由內(nèi)側(cè)向外側(cè)呈眉狀進(jìn)一步切開腹膜，外至髂前上棘，內(nèi)達(dá)臍內(nèi)側(cè)韌帶，先后充分游離Retzius間隙和Bogros間隙，再將疝囊完整分離出來，然后將腹膜行精索腹壁化(6～8 cm)，將強(qiáng)生UMM3大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片裁剪成10 cm×15 cm規(guī)格，卷成柱狀自觀察孔置入，覆蓋整個肌恥骨孔，補(bǔ)片放置穩(wěn)妥并平整后用康派特腔鏡型醫(yī)用膠固定，注意采用點(diǎn)狀固定，并避免在疼痛三角區(qū)使用。最后將分離出來的疝囊沿其縱軸完整切開，充分利用囊壁拓展腹膜面積，然后用3-0可吸收縫線將腹膜在無張力的條件下進(jìn)行連續(xù)縫合。

2 結(jié) 果

術(shù)中腹膜縫合平均時間5～10 min，無1例出現(xiàn)腹膜撕裂、閉合不全、無法關(guān)閉腹膜、腹膜無法平貼補(bǔ)片、補(bǔ)片外露等現(xiàn)象。手術(shù)平均時間60～90 min，住院平均時間5 d。術(shù)后無1例發(fā)生腸梗阻并發(fā)癥。

3 討 論

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，臨床上幾乎所有的腹股溝疝多需要通過手術(shù)治療而獲得痊愈[5]。經(jīng)腹腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、安全有效、操作相對容易等應(yīng)用優(yōu)勢，已成為治療成人腹股溝疝疾病的主要手術(shù)方式，并在縣級以上的基層醫(yī)院廣泛開展。因該術(shù)式需在腹腔內(nèi)將腹膜切開，將補(bǔ)片放置后再關(guān)閉腹膜切口，而在臨床手術(shù)過程中就會經(jīng)常遇到關(guān)閉腹膜時張力大，又因各級醫(yī)院的醫(yī)師其腹腔鏡縫合技術(shù)水平參差不齊，在縫合過程中就容易出現(xiàn)諸如腹膜撕裂、關(guān)閉不全、無法關(guān)閉腹膜、腹膜無法平貼補(bǔ)片等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)片外露、移位，進(jìn)而造成腸梗阻形成、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而造成患者心身極大的創(chuàng)傷和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上疝囊壁常為腹膜組織，由腹膜延伸而形成。我們在手術(shù)過程中將分離出來的疝囊沿其縱軸切開，充分利用自身囊壁組織來拓展腹膜面積，隨著腹膜面積的增加，其張力就相應(yīng)的降低，從而使腹膜切口在無張力的條件下進(jìn)行縫合，避免了諸如腹膜撕裂、閉合不全、無法關(guān)閉腹膜、腹膜無法平貼補(bǔ)片等現(xiàn)象，進(jìn)而避免了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，利用自身疝囊壁來拓展腹膜，使腹膜在無張力的條件下進(jìn)行縫合，即彌補(bǔ)了腹膜因炎癥等因素造成自身伸展性不足，又彌補(bǔ)了術(shù)者縫合技術(shù)不足，且操作簡單，降低了腹膜縫合難度，縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣，特別適于在基層醫(yī)院開展。