子癇前期早期血清學(xué)預(yù)測標(biāo)記物研究進(jìn)展

王瓊，王永紅

子癇前期（pre-eclampsia，PE）是在妊娠20周后發(fā)生的以高血壓和蛋白尿為主要表現(xiàn)的病情呈持續(xù)性進(jìn)展的妊娠期特發(fā)性疾病[1]。其基本病理生理改變是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的多臟器和系統(tǒng)損害，嚴(yán)重威脅母嬰安全[2]。PE的早期預(yù)測對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療有重要意義，可明顯改善母嬰結(jié)局[3]。其中血清學(xué)標(biāo)記物具有易獲取、便測量的特點，有較好的臨床應(yīng)用價值[4]。這些標(biāo)記物包括可溶性酪氨酸激酶1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1）、胎盤生長因子（placental growth factor，PlGF）和胎盤蛋白 13（placental protein 13，PP13）等?，F(xiàn)對近年來PE的血清學(xué)早期預(yù)測標(biāo)記物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 單因素預(yù)測指標(biāo)

1.1 sFlt-1 sFlt-1是血管內(nèi)皮生長因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）、VEGF-B 及PlGF的膜受體，主要作用是與促血管生成因子結(jié)合并發(fā)揮拮抗作用，引起廣泛的母體血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致多系統(tǒng)、器官損傷[2]。在疾病臨床發(fā)作前PE患者血清中sFlt-1水平升高，且表達(dá)水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。Khalil等[6]研究表明，與正常孕婦相比，PE患者的sFlt-1水平從妊娠15周開始顯著升高，且差異隨孕齡增加而增大，認(rèn)為其可能是PE的有效預(yù)測指標(biāo)。Palmer等[7]研究表明sFlt-1 e15a是人類和高階靈長目特有的sFlt-1剪接變體，在PE患者血漿中顯著增加，認(rèn)為其有助于PE的預(yù)測。

1.2 PlGF PlGF是VEGF家族中的一種[8]。PlGF的主要作用是促進(jìn)胎盤血管系統(tǒng)及絨毛的發(fā)育和成熟[9]。Ukah等[10]研究顯示與正常孕婦相比，PE患者血漿中PlGF呈低表達(dá)。PE患者外周血中PlGF水平低于正常孕婦，且疾病越嚴(yán)重PlGF的水平越低，同時在妊娠13～16周后出現(xiàn)PE臨床癥狀的前5周，母體血清中可檢測到低水平的PlGF，認(rèn)為其可用于預(yù)測PE的發(fā)展[11]。Ormesher等[12]研究表明，胎盤缺氧時PlGF的表達(dá)下調(diào)，PE患者的PlGF水平較正常孕婦明顯降低，認(rèn)為PlGF低表達(dá)可能與胎盤細(xì)胞凋亡有關(guān)。PlGF的低表達(dá)對預(yù)測2周內(nèi)分娩的PE具有較高敏感度（0.96，95%CI：0.89～0.99）和陰性預(yù)測值（0.98，95%CI：0.93～0.995）[13]。Tsiakkas 等[14]研究表明，用PlGF預(yù)測PE時，對發(fā)生于妊娠＜32周的PE，在妊娠12周和22周時的檢出率分別為79%和97%，對發(fā)生于妊娠32～36+6周的PE，在妊娠12周、22周、32周時的檢出率分別為57%、65%和90%，認(rèn)為PlGF可用于PE的篩查，且對早發(fā)型PE的預(yù)測效果更好。

1.3 PP13 PP13屬于β-半乳糖苷特異性家族，主要由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成，胎盤釋放，參與妊娠早期子宮動脈重鑄過程，認(rèn)為其與胎盤形成、發(fā)育和植入有關(guān)[15]。在妊娠第5周時母體血液中可以檢測到循環(huán)中的PP13，其水平在妊娠期緩慢增加，分娩后2～5周從母體循環(huán)中逐漸消失[16]。Meiri等[17]研究表明，PP13作為一個單一的生物學(xué)標(biāo)記物，對早發(fā)型PE進(jìn)行預(yù)測的假陽性率為10%，認(rèn)為PP13是一種早期預(yù)測標(biāo)記物，可用來預(yù)測PE的發(fā)生風(fēng)險，且PP13的表達(dá)水平越低患PE的風(fēng)險越高。有研究提示，妊娠早期血清PP13水平降低會增加隨后發(fā)生PE的風(fēng)險[18]。De Muro等[19]研究表明在妊娠11～13周時PE患者血漿PP13水平降低，可能是妊娠早期預(yù)測PE的有效指標(biāo)。Gadde等[20]認(rèn)為測定PP13水平可以作為妊娠早期預(yù)測PE的標(biāo)記物，為及時確定早發(fā)型PE并及時干預(yù)提供機(jī)會，但敏感度和特異度均需要進(jìn)一步提高。

1.4 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs） MMPs是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶，是調(diào)控血管形成和子宮重塑的重要因子，普遍認(rèn)為正常妊娠過程中血管擴(kuò)張、胎盤形成和子宮擴(kuò)張會導(dǎo)致其表達(dá)增加。多種MMPs在PE的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，在PE患者妊娠早期MMP-2和MMP-9的低表達(dá)影響螺旋動脈的正常重鑄；妊娠晚期MMP-2和MMP-9的高表達(dá)導(dǎo)致調(diào)節(jié)血壓的血管活性因子異常釋放，認(rèn)為MMPs可以作為PE的有效預(yù)測標(biāo)記物[21]。Sakowicz等[22]通過檢測正常孕婦和PE孕婦的外周血發(fā)現(xiàn)，MMP-1和MMP-3的基因多態(tài)性可有效預(yù)測PE的發(fā)生。Chen等[23]整理與分析相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，了解MMPs在子宮胎盤和血管重鑄中的作用和功能，尤其是MMP-2和MMP-9，有助于預(yù)測PE的發(fā)生。

1.5 RNA

1.5.1 長鏈非編碼RNA（long non-coding RNAs，lncRNAs） lncRNAs是廣泛分布在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)中的長度大于200個核苷酸的非編碼RNA，廣泛參與DNA甲基化、調(diào)控、轉(zhuǎn)錄、激活等重要生理過程[24]。Wang 等[25]研究提示，NONHSAT116812 對晚發(fā)型PE預(yù)測的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為 0.828（95%CI：0.750～0.907），敏感度為86.5%，特異度為63.5%；NONHSAT145880的AUC為 0.815（95%CI：0.734～0.896），敏感度為 82.7%，特異度為67.3%。NONHSAT116812對早發(fā)型PE預(yù)測的 AUC 為 0.864（95%CI：0.797～0.930），敏感度為72.4%，特異度為91.4%；NONHSAT145880的AUC為0.859（95%CI：0.792～0.925），敏感度為 79.3%，特異度為75.9%。認(rèn)為NONHSAT116812、NONHSAT145880均可以作為PE的預(yù)測指標(biāo)。Long等[26]研究提示正常孕婦和PE孕婦lncRNAs表達(dá)存在差異，其中靶基因為MMP-9的lncRNA RP11-465L10.10顯著下調(diào)，認(rèn)為其可用來預(yù)測PE的發(fā)生。Luo等[27]研究表明lncRNANR-027457、AF085938、G36948 和 AK002210預(yù)測PE時AUC分別為0.563 3、0.767 3、0.795 6和0.757 5，認(rèn)為其均可能成為PE的有效預(yù)測指標(biāo)。

1.5.2 環(huán)狀RNA（circular RNAs，circRNAs） circRNAs是內(nèi)源性非編碼RNA中的一種，呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)，廣泛參與調(diào)控、轉(zhuǎn)錄等重要生理過程。Zhang等[28]研究發(fā)現(xiàn)PE患者的8個circRNA顯著上調(diào)，4個circRNA顯著下調(diào)，其中circRNA-101222顯著升高，與內(nèi)皮糖蛋白（endoglin，ENG）聯(lián)合預(yù)測 PE時AUC為0.876（95%CI：0.816～0.922），敏感度為 0.707，特異度為0.805，認(rèn)為其有助于預(yù)測PE的發(fā)生。Hu等[29]研究提示與正常孕婦相比，PE患者外周血中hsa_circ_0036877的表達(dá)明顯升高，對PE進(jìn)行預(yù)測時hsa_circ_0036877 的 AUC 為 0.846（95%CI：0.754～0.938），截斷值為5.13時敏感度和特異度分別為0.853和0.727，認(rèn)為hsa_circ_0036877對早期PE具有一定的預(yù)測價值。

1.5.3 微小RNA（microRNAs，miRNAs） miRNAs是非編碼小RNA中的一種，廣泛參與基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞增殖、侵襲和血管生成[30]。Laganà等[31]通過 Meta分析發(fā)現(xiàn)，PE患者與正常孕婦的胎盤和血清中均存在多種miRNAs的差異性表達(dá)，且有研究發(fā)現(xiàn)這些存在差異性表達(dá)的miRNAs大多位于19號染色體上[32]。一些胎盤miRNAs（如c19MC miRNA）可以在孕婦外周血中檢測到，且在正常孕婦和PE患者中呈差異性表達(dá)，認(rèn)為可能是PE早期預(yù)測的潛在標(biāo)記[33]。Koushki等[34]認(rèn)為miR-210可以作為PE的有效預(yù)測指標(biāo)（95%CI：-0.90～2.29）。Devor等[35]研究提示與正常孕婦相比，PE患者妊娠早期的血漿中miRNAs（miR-134、miR-376c、miR-486-3p 和 miR-590-5p）呈明顯的差異性表達(dá)，認(rèn)為這些miRNAs是PE的早期預(yù)測標(biāo)記物。Wang等[36]研究提示8個表達(dá)有顯著差異的miRNAs，選擇其中4個miRNAs（miRNA-122-5p、miRNA-451a、miRNA-31-3p、miRNA-15a-3p）建立PE的預(yù)測模型，AUC為0.99，同時進(jìn)行交叉驗證估計準(zhǔn)確度為94%，認(rèn)為其可以用來預(yù)測PE。

1.6 外泌體（exosome） 外泌體是一種直徑40～100 nm，內(nèi)包含蛋白、脂質(zhì)和RNA的磷脂雙分子層膜性囊泡，可由紅細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，也存在于血液、乳汁、羊水及胎盤中，廣泛參與血管生成、炎癥反應(yīng)等過程[37]。胎盤能夠合成和釋放外泌體，外泌體及其攜帶的生物分子參與孕期的生理過程，同時外泌體的研究可以為PE的預(yù)測、診斷及治療提供新的思路[38]。Pillay等[39]研究表明胎盤源性外泌體的相對濃度在早發(fā)型PE患者的血漿中顯著升高，在晚發(fā)型PE中則顯著降低，但胎盤源性外泌體與外泌體總數(shù)的比值均顯著降低，認(rèn)為血漿中胎盤源性外泌體在母體循環(huán)中的數(shù)量與總外泌體數(shù)量的比值差異可能用于預(yù)測PE的發(fā)生。Salomon等[40]研究表明PE患者血漿中總外泌體和胎盤源性外泌體的濃度明顯高于正常孕婦，且總外泌體與胎盤源性外泌體預(yù)測PE時的AUC分別為（0.745±0.094）和（0.829±0.077），認(rèn)為外泌體的濃度和含量可能對PE有預(yù)測價值。

2 多種生化指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測

2.1 炎癥標(biāo)記物聯(lián)合預(yù)測 Uckan等[41]研究提示在PE孕婦血清中降鈣素原（PCT）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子較正常孕婦表達(dá)上升，認(rèn)為其有助于預(yù)測PE的發(fā)生。Kong 等[42]研究表明 TNF-α、白細(xì)胞介素 6（IL-6）和hs-CRP等炎癥因子和血壓與妊娠期高血壓疾病患者不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，且表達(dá)水平越高疾病越嚴(yán)重。近期文獻(xiàn)提示，CRP和細(xì)胞因子，特別是IL-6、IL-8和TNF-α聯(lián)合預(yù)測PE，可有效預(yù)測妊娠早期和妊娠中期PE的發(fā)生[43]。Jannesari等[44]研究提示使用hs-CRP和PCT預(yù)測PE時AUC分別為0.611和0.646；hs-CRP的最佳截斷值為5.24，敏感度為0.627，特異度為0.560，PCT的最佳截斷值為0.042，敏感度為0.710，特異度為0.540，認(rèn)為它們可能是PE的有效預(yù)測指標(biāo)。

2.2 sFLT-1/PlGF Perales等[45]研究表明，sFLT-1/PlGF聯(lián)合平均動脈壓在妊娠20周、24周和28周時AUC 分別為 0.86（95%CI：0.77～0.95）、0.91（95%CI：0.85～0.97）和 0.93（95%CI：0.86～0.99），認(rèn)為其是一種對PE進(jìn)行預(yù)測的有效模型。Zeisler等[46]研究提示sFLT-1/PlGF最佳截斷值為38，≤38時對PE有較高的陰性預(yù)測值（0.993，95%CI：0.979～0.999），敏感度為 0.800（95%CI：0.519～0.957），特異度為 0.783（95%CI：0.746～0.817），而＞38 時對 4 周內(nèi)診斷 PE的陽性預(yù)測值為 0.367（95%CI：0.284～0.457），敏感度為 0.662（95%CI：0.540～0.770），特異度為 0.831（95%CI：0.794～0.863），認(rèn)為對于 PE 高危孕婦若sFLT-1/PlGF比值≤38可用于排除PE短期內(nèi)發(fā)展的可能。Herraiz等[47]研究提示使用sFLT-1/PlGF預(yù)測PE時錯誤率降低為4.0%（95%CI：0.85%～7.15%），正確率為 61.7%（95%CI：53.9%～69.5%），認(rèn)為其是PE的有效預(yù)測和診斷指標(biāo)。

2.3 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）聯(lián)合預(yù)測 NLR和PLR是一種新型的反映全身炎癥的指標(biāo)[48]。Gogoi等[49]研究認(rèn)為，NLR和PLR可能是PE的有效預(yù)測指標(biāo)。Serin等[50]研究提示與正常孕婦相比，PE患者的NLR表現(xiàn)為高水平，且疾病越嚴(yán)重NLR越高。Cakmak等[51]研究表明與健康孕婦相比，PE患者NLR顯著增加，且隨著病情的嚴(yán)重程度而顯著增加，認(rèn)為NLR是PE重要的獨立預(yù)測因子。Kim等[52]研究表明與正常孕婦相比，PE患者PLR的水平明顯降低，且疾病越嚴(yán)重降低越明顯，對PE進(jìn)行預(yù)測時AUC為0.759，認(rèn)為PLR是PE的有效預(yù)測指標(biāo)。Gezer等[53]研究表明，當(dāng)PLR≥126.8時，預(yù)測PE的敏感度為0.718，特異度為0.724，認(rèn)為其是PE的有效預(yù)測指標(biāo)。

3 結(jié)語

綜上所述，目前發(fā)現(xiàn)較多的指標(biāo)可以用來預(yù)測PE，其中sFLT-1、PlGF和PP13已寫入教科書用于臨床檢測，其他如MMPs、多種RNA和外泌體以及多種生物學(xué)指標(biāo)也有一定的預(yù)測價值。但目前總體而言，各種指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)的敏感度和特異度不夠理想，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。