視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的中西醫(yī)治療進(jìn)展

高荔姍，鐘舒陽，郝小波，林柳燕，盛雪霏，周智媛，吳慧玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指多因素致視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈發(fā)生阻塞瘀滯，血液循環(huán)障礙，引起視網(wǎng)膜出血、水腫的眼底血管疾病［1］。本病主要表現(xiàn)為無痛性的視力下降、視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、網(wǎng)膜出血、黃斑水腫（macular edema，ME）、誘發(fā)眼底新生血管的形成，甚至引起玻璃體積血、增殖、機(jī)化膜形成并牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中黃斑水腫的發(fā)生最為常見，是引起RVO患者視力下降的主要原因［1］。RVO的發(fā)病機(jī)制目前仍未能完全明確，但糖尿病、高血壓、血脂異常、血管粥樣硬化改變等慢性基礎(chǔ)病是誘發(fā)本病的高危因素。RVO并發(fā)黃斑水腫，主要考慮與血-視網(wǎng)膜屏障障礙、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生、血液循環(huán)改變有關(guān)。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞在中醫(yī)學(xué)中屬于“絡(luò)瘀暴盲”范疇，《審視瑤函》云“病于陽傷者，緣憤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚”。七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感熱病以及勞瞻竭視等各種致病因素造成視衣脈道瘀阻、血溢脈外，繼而視衣被蒙，神光無法發(fā)越。近年來隨著該病患病率的增加及發(fā)病年輕化的趨勢(shì)，如何選擇突出最佳療效的個(gè)性化治療方案成為廣大學(xué)者的研究目標(biāo)，本文將近年來視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證論治 彭清華［2］在《中醫(yī)眼科學(xué)》中將視網(wǎng)膜靜脈阻塞辨證分為氣滯血瘀型、陰虛陽亢型以及痰瘀互結(jié)型，分別予血府逐瘀湯以理氣解郁、化瘀止血，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以滋陰潛陽，桃紅四物湯合溫膽湯以化痰除濕、活血通絡(luò)治療。趙佳威等［3］將68例視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者分為兩組，對(duì)照組34例予血栓通注射液靜滴、維腦路通片以及路丁片口服，治療組34例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予口服中藥治療。將治療組患者分為3型:氣虛血瘀證采用歸脾湯加減治療，陰虛火旺證予知柏地黃湯加減治療，肝經(jīng)郁熱、肝陽上亢證予天麻鉤藤飲加減治療。經(jīng)過12周的觀察后發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為94.12%，顯著高于對(duì)照組（70.59%）（P＜0.05）。王泉忠［4］辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫，觀察組（40例）在對(duì)照組（40例）口服阿司匹林腸溶片和復(fù)方丹參滴丸基礎(chǔ)上加予口服中藥治療，辨證分為氣虛血瘀型、肝陽上亢型以及氣滯血瘀型，分別予補(bǔ)陽還五湯、天麻鉤藤飲和血府逐瘀湯加減口服。結(jié)果顯示，觀察組除了治療總有效率（87.5%）顯著高于對(duì)照組（65%）外，并發(fā)癥（7.5%）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（20%）。

1.2 分期治療 唐由之等［5］根據(jù)視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫發(fā)病后不同時(shí)期的眼底表現(xiàn)，予以不同的分期治療:發(fā)病初期眼底新鮮出血者，宜治以清熱涼血為主，予生蒲黃湯化裁；發(fā)病2周后宜活血止血，予補(bǔ)陽還五湯加減；4周后改為血府逐瘀湯治以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。巨磊［6］根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀及眼底表現(xiàn)將視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫分為前期、中期、后期及末期，前期重在清熱涼血、止血散瘀，方用生蒲黃湯加減；中期以活血化瘀為法，予補(bǔ)陽還五湯化裁；后期以除痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，予二海丸合消癥湯加減；末期治以補(bǔ)益肝腎，基礎(chǔ)方為五子衍宗丸。對(duì)照組37例予口服阿司匹林腸溶片、維生素復(fù)方蘆丁片，治療組32例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加予上述中藥分期治療。結(jié)果顯示治療組、對(duì)照組總有效率分別為97.3%、75%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。趙素琴等［7］將RVO-ME分為初期、中期、晚期，初期治療以涼血止血、利水滲濕為主，方用生蒲黃湯與五苓散加減；中期治以活血化瘀，予血府逐瘀湯加減；晚期久病正氣多虛，治宜益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散瘀，方用補(bǔ)陽還五湯加減。對(duì)照組予抗凝及激光治療，試驗(yàn)組同時(shí)聯(lián)合中藥分期治療，結(jié)果試驗(yàn)組視力改善、不變和惡化率分別為40%、54.29%、5.71%，對(duì)照組為14.29%、77.14%、8.57%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 中成藥治療 楊瑛［8］隨訪觀察31例本病患者共31只眼，治療組在對(duì)照組激光光凝治療的基礎(chǔ)上加予口服復(fù)方血栓通膠囊（主要成分為三七、黃芪、丹參、玄參），結(jié)果表明治療組在促進(jìn)黃斑水腫吸收消退、提高視力方面療效更佳。羅萍等［9］將58例本病患者隨機(jī)分為兩組各29例，治療組采用散血明目片（包括三七、酒大黃、蒲黃、防己、豬苓等中藥制成片劑）聯(lián)合激光治療，對(duì)照組予單純激光治療。結(jié)果治療組總有效率為93.1%、對(duì)照組總有效率為75.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.4 中醫(yī)外治 目前臨床上針對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的中醫(yī)外治主要有針灸、離子電流導(dǎo)入、穴位注射等療法。王文義［10］收集88例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫患者，隨機(jī)分為兩組各44例，觀察組予針灸治療，選光明、瞳子髎、睛明、內(nèi)關(guān)、太沖、命門等為主穴，再聯(lián)合辨證配穴。對(duì)照組給予口服復(fù)方丹參滴丸。經(jīng)過3個(gè)月治療后，觀察組、對(duì)照組總有效率分別為95.45%、81.82%，觀察組視網(wǎng)膜水腫的消退及出血灶的吸收均較對(duì)照組有明顯的改善。王淑娟［11］研究血府逐瘀湯聯(lián)合電離子導(dǎo)入治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫瘀血期的療效，96例患者均予口服血府逐瘀湯，同時(shí)聯(lián)合丹參注射液離子導(dǎo)入治療，結(jié)果顯示治愈11例、顯效29例、有效50例、無效6例，總有效率為93.75%。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療

2.1.1 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，視網(wǎng)膜靜脈阻塞血液循環(huán)受阻，組織缺血灶、無灌注區(qū)進(jìn)一步形成，誘發(fā)產(chǎn)生VEGF，增加血管通透性并破壞血-視網(wǎng)膜屏障功能，使得大分子物質(zhì)滲漏至組織間隙，黃斑水腫形成，故抗VEGF藥物已逐漸成為治療RVO-ME的一線用藥。李瑾等［12］將44例RVO-ME患者隨機(jī)分為兩組，治療組23例單純采用玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF治療，對(duì)照組21例不予干預(yù)。通過1個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，治療組單次注藥術(shù)后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（cube maximum thickness，CMT）均較治療組有明顯的改善。趙潔文等［13］回顧性分析了33例RVO黃斑水腫患者抗VEGF治療后1周、2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA和CMT的改變，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)部分患者視力及CMT會(huì)出現(xiàn)反彈，證明需經(jīng)過多次抗VEGF注藥術(shù)治療后患者視力及黃斑厚度才可以達(dá)到穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

2.1.2 激素治療 激素類藥物可以減少炎癥因子釋放，增加血管緊張性，降低毛細(xì)血管通透性，減輕滲出和水腫［14］，臨床上被廣泛運(yùn)用于眼底病黃斑水腫的治療。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是目前長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素中治療RVO-ME的一線藥物，以玻璃體腔內(nèi)注射給藥的方式可以有效降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。陳智敏等［14］采用玻璃體腔內(nèi)注射TA 0.1 ml治療RVO-ME患者50例60只眼，對(duì)比治療前及治療后1天、3天、1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的BCVA和CMT的改變，結(jié)果顯示，所有患者治療后的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度均較治療前有所改善，其中BCVA于治療后1個(gè)月達(dá)到最佳，CMT為治療后2個(gè)月達(dá)到最低值，術(shù)后復(fù)發(fā)率為22%（11/50），此外，術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高的并發(fā)率為6.0%（3/50）。蘇晶等［15］將62例RVO-ME患者隨機(jī)分為3組，每組分別予玻璃體腔注射0.1 ml/4 mg、0.05 ml/2 mg以及0.025 ml/1 mg 3種不同劑量的TA注射劑，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，根據(jù)BCVA、CMT、眼壓等指標(biāo)分析認(rèn)為，從安全性及有效性著手評(píng)估，認(rèn)為2 mg TA為治療RVO-ME患者的一個(gè)合適的劑量。

地塞米松玻璃體腔植入劑是一種含有地塞米松抗炎皮質(zhì)類固醇藥物并且以NOVADUR?固體聚合物作為藥物緩釋傳遞體的植入物，在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、假注射對(duì)照、多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，單次行地塞米松玻璃體腔植入劑術(shù)可顯著提高RVO-ME患者視力并改善黃斑厚度及解剖結(jié)構(gòu)，效果持續(xù)3～4個(gè)月［16］。

2.1.3 溶栓治療 臨床上常用的溶栓藥物主要包括纖維蛋白溶解劑、抗血小板聚集以及新型溶栓劑等，早期應(yīng)用溶栓治療可以溶解視網(wǎng)膜靜脈的栓塊，恢復(fù)視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，促進(jìn)水腫的消退吸收。劉玲轉(zhuǎn)等［17］采用尿激酶5萬～10萬U球后注射治療186例視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者193眼，同時(shí)配合尿激酶10萬U、能量合劑及七葉皂苷靜脈滴注，經(jīng)過1周的觀察后發(fā)現(xiàn)尿激酶球后注射6次，網(wǎng)膜靜脈流通189眼，占97.9%；視網(wǎng)膜水腫消退178眼，占92.2%；視力提高顯效率為70.5%。

2.1.4 卵磷脂絡(luò)合碘 卵磷脂絡(luò)合碘經(jīng)過消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)后可以促進(jìn)機(jī)體甲狀腺素的合成，對(duì)視網(wǎng)膜炎性物質(zhì)、病理產(chǎn)物以及血腫有一定的吸收作用，并有利于恢復(fù)視網(wǎng)膜色素上皮層的功能。臨床上有學(xué)者報(bào)道運(yùn)用卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合中成藥或抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫均取得不錯(cuò)的療效［18-19］。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 放射狀視神經(jīng)切開術(shù) 2001年Opremcak等［20］首次提出采用放射狀視神經(jīng)切開術(shù)治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，其以視神經(jīng)與篩板、鞏膜環(huán)之間“瓶頸樣狹窄”的特殊解剖結(jié)構(gòu)為理論依據(jù)，經(jīng)睫狀體平坦部在視盤鼻側(cè)邊緣行放射狀切口，切開篩板，降低視神經(jīng)對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈的壓力，達(dá)到減輕黃斑水腫、提高視力的目的。但目前此術(shù)式仍存在較多爭(zhēng)議，安全性有待商榷，還需較大規(guī)模樣本量的臨床研究進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

2.2.2 動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù) 動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù)是通過切透動(dòng)靜脈交叉處的共同鞘膜，分離動(dòng)靜脈，目的是消除下方靜脈的壓力，恢復(fù)大血管的回流，改善視網(wǎng)膜血液循壞及小血管的灌注，減輕黃斑水腫。但是視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈之間的貼合極其緊密，在分離過程中容易破裂，導(dǎo)致血管撕裂出血、玻璃體積血甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，該術(shù)式仍然需要進(jìn)一步完善，因而未在臨床上得到廣泛運(yùn)用［21］。

2.3 激光治療 激光光凝主要利用光能轉(zhuǎn)化為熱能，將靶細(xì)胞凝固、破壞，能有效預(yù)防新生血管生長(zhǎng)，破壞高耗氧量細(xì)胞，改善視網(wǎng)膜缺氧癥狀，改善血管通透性，減少滲出，促進(jìn)水腫、出血的吸收。有研究證明［22］，RVO早期實(shí)施光凝干預(yù)可以預(yù)防并抑制黃斑水腫的形成，有效保護(hù)、恢復(fù)患者的視力。宋志剛等［23］采用577nm激光治療74例缺血RVO-ME患者，對(duì)照組單純予口服藥物（復(fù)方血栓通膠囊、羥苯磺酸鈣膠囊）治療，治療3個(gè)月后觀察組的總有效率和視力改善率分別為97.56%、82.93%，對(duì)照組分別為69.7%、54.55%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。楊惟惠等［22］選取53例本病患者，實(shí)驗(yàn)組（29例）予早期行532 nm激光黃斑改良格柵光凝治療，對(duì)照組（24例）晚期予改良532 nm激光格柵樣光凝治療，分別于治療后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的視力穩(wěn)定提升率為93.10%，對(duì)照組為79.17%，就并發(fā)癥發(fā)生率而言，實(shí)驗(yàn)組（3.45%）明顯低于對(duì)照組（16.67%）。

3 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療是近期研究的熱點(diǎn)，眾多學(xué)者認(rèn)為，多靶點(diǎn)聯(lián)合治療RVO可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰，起到更好的療效，臨床上主要為抗VEGF治療、激光光凝、激素治療之間的聯(lián)合運(yùn)用。段淯平等［24］回顧性分析300例RVO-ME患者300眼，對(duì)照組（150眼）予0.05 ml曲安奈德玻璃體腔注射，觀察組（150眼）采用0.05 ml康柏西普注射液聯(lián)合0.05 ml曲安奈德玻璃體腔注射治療。結(jié)果顯示2組治療前及治療后的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度、眼壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的BCVA提高率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，在CMT消退程度方面，觀察組在治療后3個(gè)月達(dá)到最低厚度，觀察組總有效率為98%，高于對(duì)照組的87.33%，療效顯著。歐玉侖等［25］治療62例RVO-ME患者，按照隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為3組，A組單純予激光治療，B組行康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療，C組行雷珠單抗玻璃體腔注射液聯(lián)合視網(wǎng)膜激光治療。結(jié)果B組和C組患者在治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的總有效率均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明抗VEGF聯(lián)合激光治療的效果更佳。

4 結(jié) 語

國(guó)內(nèi)針對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的治療方法有很多，如中藥、針灸、抗VEGF、激光、激素以及手術(shù)治療等，其中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療是目前的熱點(diǎn)，短期內(nèi)療效顯著，但其需要反復(fù)多次注射才能有效阻止黃斑水腫的反復(fù)再發(fā)，這成為了臨床醫(yī)生相當(dāng)棘手的問題，也無疑給廣大患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)逐漸突出，中西醫(yī)結(jié)合、多手段、多靶點(diǎn)治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰，已成為廣大眼底病醫(yī)生治療本病的主流方向。但是如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色的同時(shí)，再根據(jù)個(gè)體差異選擇最適合患者的個(gè)性化治療方案，仍需進(jìn)一步深入探索。